Guide du bon usage examens d'imagerie médicale - IRSN

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Problème clinique Examen Recommandation [grade] Cancer thyroïdien différencié médullaire • Bilan pré‐ thérapeutique 11 L Surveillance des cancers thyroïdiens différenciés opérés de souche vésiculaire • Phase précoce (< 1 an) 12 L Surveillance des cancers thyroïdiens différenciés opérés de souche vésiculaire • Surveillance au long cours (> 1 an) 13 L TDM IRM Echographie Echo‐doppler Scintigraphie Indiqué seulement dans des cas particuliers [A] TEP TDM IRM COMMENTAIRES Dose Spécialisé [B] Un avis spécialisé à la recherche dʹune néoplasie endocrinienne multiple est indiqué. Le bilan dʹextension des cancers médullaires repose sur lʹéchographie cervicale et lʹIRM (extension locale) dʹune part, la TDM et lʹéchographie hépatique (extension à distance) dʹautre part. Indiqué [A] La surveillance après la phase dʹablation et en dehors dʹune maladie évolutive dʹemblée (métastases à distance dʹemblée, thyroglobulinémie > 1 μg/ L en frénation par la thyroxine), repose sur le dosage de la thyroglobuline en stimulation par la TSH (défrénation ou stimulation par la TSH recombinante), lʹéchographie‐doppler cervicale (à réaliser de préférence 4 à 6 mois après la chirurgie) et la scintigraphie du corps entier à lʹiode 131. La présence dʹanticorps anti‐thyroglobuline peut interférer avec le dosage de la thyroglobuline et modifie la stratégie de surveillance. Indiqué [A] Indiqué [C] Indiqué [C] Chez les patients à faible risque, une valeur mesurée de thyroglobulinémie inférieure à 1 μg/L lors dʹune épreuve de stimulation par la TSH est en faveur dʹune rémission complète. Lʹindication de la scintigraphie diagnostique à lʹiode131 est controversée dans ce cas. Lorsque la thyroglobuline est supérieure à 2 μg/L, une lésion évolutive est à rechercher (discuter une dose thérapeutique dʹiode 131, dans ce cas). Dans les cas intermédiaires, on pourra répéter le dosage de la thyroglobuline en stimulation par la TSH et/ ou faire une scintigraphie à lʹiode 131. Chez les patients à haut risque, la scintigraphie à lʹiode 131 couplée au dosage de la thyroglobuline est indiquée. Les métastases et/ou la maladie résiduelle ne fixant pas lʹiode 131 doivent être identifiées par la TEP au 18FDG, la TDM ou lʹIRM. Echographie Indiqué [A] Les patients à faible risque et ayant un bilan de rémission complète au terme de la première année sont surveillés par le dosage de la thyroglobuline en frénation par la thyroxine et lʹéchographie‐doppler cervicale réalisée de façon espacée. Scintigraphie Indiqué [A] Dans le cas contraire on pourra recourir au dosage de la thyroglobuline lors dʹune épreuve de stimulation et / ou à une scintigraphie diagnostique corps entier (iode 131). II 0 0 0 IV III / IV III 0 0 IV 67
Problème clinique Examen Recommandation [grade] Surveillance des cancers thyroïdiens médullaires opérés 14 L Toutes les modalités sont possibles : Echographie TDM ou IRM Scintigraphie osseuse TEP Cathétérisme COMMENTAIRES Dose Spécialisé [C] On réalise le dosage de la thyrocalcitonine de base et lors dʹune épreuve à la pentagastrine. Si la concentration sérique de thyrocalcitonine est > 100 pg/mL, on peut réaliser pour localiser les métastases : une échographie cervicale, un examen TDM ou une IRM cervico‐thoracique, une échographie hépatique, une scintigraphie osseuse , une TEP au 18FDG, un cathétérisme veineux étagé. Cancer broncho‐pulmonaire Les bilans dʹextension ou de suivi des cancers impliquent la prise en charge par des équipes multidisciplinaires spécialisées. Diagnostic RT Indiqué [A] Une radiographie normale n’élimine pas le diagnostic. I TDM Indiqué [B] Le scanner a une meilleure sensibilité que la radiographie thoracique. III TEP Examen spécialisé [B] TEP au FDG Diagnostic d’un nodule pulmonaire >10mm et de nature indéterminée. Alternative à une ponction‐biopsie ou à une vidéothoracoscopie de première intention. Un examen positif impose la détermination de la nature histologique de la lésion. III / IV 15 L Un examen négatif autorise une surveillance TDM.. Bilan dʹextension TDM thoraco‐ abdominale Indiqué [B] Elle permet l’étude de l’extension locorégionale. III TEP Indiqué [B] TEP au FDG. Elle est utile pour le bilan d’extension ganglionnaire et métastatique en dehors des métastases cérébrales. Elle a une forte valeur prédictive négative pour l’atteinte ganglionnaire. III ou IV IRM tête Indiqué [C] Si non disponible, TDM. 0 TDM tête Indiqué [C] IRM pré‐opératoire si scanner normal. II Echographie foie Indiqué [C] 0 16 L IRM thorax Non indiqué initialement [C] Elle peut être utile chez les malades ayant une tumeur de l’apex (Pancoast‐Tobias) et chez les malades intolérants aux produits de contraste ou insuffisants rénaux pour l’étude de rapports vasculaires médiastinaux. Cancer de lʹoesophage Les bilans dʹextension ou de suivi des cancers impliquent la prise en charge par des équipes multidisciplinaires spécialisées. Diagnostic 17 L TO Indiqué seulement dans des cas particuliers [Β] Le transit oesophagien baryté est le premier examen. Voir 01G et 02G. 0 II ou 0 II / III III / IV II / III 0 II 68
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