Exérèse endoscopique de la cavité olfactive

INTRODUCTION
La paroi turbinale de l’ethmoïde [1] limite avec la partie
adjacente de la cloison nasale une cavité aérienne
é t roite et ve rticale appelée fente olfa c t ive [2]. Cette
cavité communique avec les fosses nasales par sa base,
mais elle est fe rmée en haut par la lame cri blée de l’ethmoïde,
en arrière par la face antérieure du sphénoïde et
en avant par l’auvent des os propres du nez. Elle forme
un réservoir aérien olfactif situé au-dessus de la fosse
nasale par où s’écoulent les courants respiratoires.
La chirurgie endoscopique de la fente olfactive a peu
re t e nu l’attention jusqu’à présent, en dehors des controverses
à propos de la résection du cornet moyen [3], ou
de polypes infl a m m at o i res [4]. La fente olfa c t ive est
e n c o re actuellement une zone interdite en ch i ru rgi e
endoscopique endonasale, en particulier sa partie supéri
e u re au contact de la lame cri bl é e. Le but de cet art i cl e
est de décri re une exérèse ch i ru rgicale réglée de la cav i t é
olfactive lorsqu’une tumeur s’y est développée ou l’a
envahie. Le décollement de la muqueuse olfactive de
la lame cri blée après section des filets olfactifs re n d
cette intervention possible.
L’exérèse endoscopique de la cavité olfactive apparaît
comme une technique innovante qui vient s’ajouter à
la liste actuelle des interventions endonasales. Notre
ex p é rience avec cette technique concerne actuellement
trois esthésioneuromes olfactifs, et vingt six adénocarcinomes.
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE
Nous limiterons la description au cas des tumeurs unil
at é rales et sans extension intracrânienne sur le bilan
d ’ i m age rie pré opérat o i re. L’ i n t e rvention se déro u l e
dans les conditions classiques de ch i ru rgie endoscopique
endonasale. Une réduction du volume tumoral,
enlevant la portion libre non invasive de la tumeur dans
la fosse nasale, est le plus souvent nécessaire pour identifier
les limites d’exérèse en tissu sain.
Dissection de la paroi septale
La muqueuse septale est incisée en zone saine, au moins
à 5 mm de distance des limites tumorales, jusqu’au plan
osseux ou cart i l agineux, à l’aide d’un bistouri Beave r ® .
Une première incision parallèle au plancher de la fosse
nasale est menée d’arri è re en avant ; une deuxième incision
frontale menée de haut en bas rejoint perpendicu-
Exérèse de la cavité olfactive
lairement la première. La muqueuse inscrite entre ces
deux incisions est élevée dans le plan sous-périchondral-sous-périosté
jusqu’au bord postérieur du vomer
et la face antérieure du sphénoïde en arrière, jusqu’à la
lame criblée en haut. Les filets olfactifs sont contenus
dans l’épaisseur de la muqueuse et n’entravent pas ce
temps de dissection ; par contre la progression peut être
gênée par un envahissement tumoral de ce plan de dissection,
découve rt à ce stade. Si la muqueuse de la cav i t é
olfactive controlatérale est macroscopiquement saine,
on peut élargir la dissection septale à une résection septale,
mais la poursuite de l’intervention mérite d’être
reconsidérée dans le cadre d’une ch i ru rgie pour tumeur
bilatérale des cavités olfactives.
Dissection de la paroi orbitaire interne [5]
L’ethmoïde est une zone tampon interposée entre la
c avité olfa c t ive et la paroi orbitaire intern e, qui off re
une marge de dissection carcinologique quand les cellules
ethmoïdales ex t e rnes ou orbitaires ap p a ra i s s e n t
non envahies sur l’imagerie préopératoire.
L’unciformectomie permet d’exposer l’ostium maxill
a i re, à partir duquel une large méatotomie moye n n e
est réalisée d’avant en arrière jusqu’à l’os palatin, et de
bas en haut entre le bord supérieur du cornet inférieur
et le toit du sinus maxillaire (qui est aussi le plancher
de l’orbite). La dissection sous-périostée de la paro i
interne de l’orbite peut alors être menée de bas en haut
à partir du toit du sinus maxillaire. En avant, la dissection
du compartiment des cellules uncifo rm i e n n e s
situées dans l’angle antéro - s u p é rieur du boîtier ethmoïdal
est facilitée par la recherche du plan sous-périosté
en avant du boîtier ethmoïdal, sur l’ap o p hyse montante
de l’os maxillaire. La sphénoïdotomie est
systématique car elle offre un double intérêt : elle permet
de confirmer si besoin la situation du toit de l’ethmoïde
et de la paroi interne de l’orbite à leurs parties
p o s t é ri e u res ; elle permet de ce fait de compléter en
toute sécurité l’exérèse des cellules de l’angle postérosupérieur
du boîtier ethmoïdal et de bien identifier en
particuliers la cellule d’Onodi et le relief fréquent du
canal optique. L’ i n f ra s t ru c t u re osseuse de la paro i
i n t e rne de l’orbite peut ainsi être disséquée en souspériosté
sur toute sa surface en toute sécurité.
Dissection du toit de l’ethmoïde
Elle débute en zone saine au contact de la paroi interne
de l’orbite, est mené en sous-périosté depuis l’ostium
Fr ORL - 2007 ; 93 : 342