Exérèse endoscopique de la cavité olfactive

341 - Fr ORL - 2007 ; 93
COMMUNICATION SCIENTIFIQUE COURTE
Exérèse endoscopique de la cavité olfactive
Roger Jankowski
Service O.R.L. et Chirurgie Cervico-Faciale, C.H.U. - Hôpital Central - Nancy
RÉSUMÉ ABSTRACT
Le développement ou l’extension d’une tumeur maligne
dans la cavité olfa c t ive de la fosse nasale peut être
ab o rdé par une technique de ch i ru rgie endoscopique
endonasale codifiée que nous décrivons dans cet art i cl e.
L’exérèse complète de la cavité olfactive nous a paru
carcinologiquement valide sur le plan technique dans
trois esthésioneuromes et vingt six adénocarcinomes.
L’ablation de la muqueuse qui tapisse la lame criblée,
après section des filets olfactifs, s’est accompag n é e
inconstamment d’un écoulement de liquide céphalora
chidien qui le plus souvent se tarit avant la fin de l’intervention.
Un seul patient a nécessité une reprise opératoire pour
c o l m ater avec succès une fuite pers i s t a n t e. Au c u n
p atient n’a présenté de méningite après un recul va ri a n t
entre six mois et six ans.
L’ exérèse endoscopique de la cavité olfa c t ive rep r ésente
une innovation technique dans le domaine de la
ch i ru rgie endoscopique endonasale. Elle peut être complétée
si nécessaire par une résection endoscopique de
la base du crâne antérieure.
(Fr ORL - 2007 ; 93 : 341-346)
(Présenté en Sep t e m b re 2005 au Congrès NOSE, Po rto
et en Mai 2006 au Congrès de la Société Mexicaine
d’ORL, Accapulco)
Mots clés : Fente olfa c t ive, Chiru rgie endoscopique
e n d o n a s a l e, Tu m e u rs malignes du nez et des sinu s ,
Lame criblée, Ethmoïde.
The development or extension of malignant neoplasms
into the olfactory cavity of the nasal fossa can
be approached by a technique of endoscopic endonasal
surgery that we describe in the present article. A
complete and carcinologic resection of the olfactory
cavity appeared possible in three esthesioneuromas
and twenty six adenocarcinomas. The dissection of
the mucosa covering the cribriform plate, after section
of the olfactory fibers, lead inconstantly to minor CSF
leaks that fade most of the times before the end of the
procedure. Only one patient needed revision surgery
to close a persisting CSF leak. No one developed
meningitis after a follow-up of six months to six
years. Endoscopic resection of the olfactory cavity
represents an innovative technique in the field of
endonasal endoscopic surgery. It can be transformed
in endoscopic endonasal craniofacial resection, if
necessary.
Key words: Olfactory cleft, Endonasal endoscopic
s u rge ry, Malignant neoplasms of the nose and
sinuses, Cribriform plate, Ethmoïdal.
Date de soumission : Mai 2006
Date d’acceptation : Novembre 2007
Auteur correspondant : Roger Jankowski
S e rvice O.R.L. et Chiru rgie Cerv i c o - Fa c i a l e, C.H.U. – Hôpital Centra l
29 ave nue du Mal de Lat t re de Ta s s i g ny - 54035 Nancy Cedex - e-mail : r.jankowski@chu-nancy.fr

INTRODUCTION
La paroi turbinale de l’ethmoïde [1] limite avec la partie
adjacente de la cloison nasale une cavité aérienne
é t roite et ve rticale appelée fente olfa c t ive [2]. Cette
cavité communique avec les fosses nasales par sa base,
mais elle est fe rmée en haut par la lame cri blée de l’ethmoïde,
en arrière par la face antérieure du sphénoïde et
en avant par l’auvent des os propres du nez. Elle forme
un réservoir aérien olfactif situé au-dessus de la fosse
nasale par où s’écoulent les courants respiratoires.
La chirurgie endoscopique de la fente olfactive a peu
re t e nu l’attention jusqu’à présent, en dehors des controverses
à propos de la résection du cornet moyen [3], ou
de polypes infl a m m at o i res [4]. La fente olfa c t ive est
e n c o re actuellement une zone interdite en ch i ru rgi e
endoscopique endonasale, en particulier sa partie supéri
e u re au contact de la lame cri bl é e. Le but de cet art i cl e
est de décri re une exérèse ch i ru rgicale réglée de la cav i t é
olfactive lorsqu’une tumeur s’y est développée ou l’a
envahie. Le décollement de la muqueuse olfactive de
la lame cri blée après section des filets olfactifs re n d
cette intervention possible.
L’exérèse endoscopique de la cavité olfactive apparaît
comme une technique innovante qui vient s’ajouter à
la liste actuelle des interventions endonasales. Notre
ex p é rience avec cette technique concerne actuellement
trois esthésioneuromes olfactifs, et vingt six adénocarcinomes.
DESCRIPTION DE LA TECHNIQUE
Nous limiterons la description au cas des tumeurs unil
at é rales et sans extension intracrânienne sur le bilan
d ’ i m age rie pré opérat o i re. L’ i n t e rvention se déro u l e
dans les conditions classiques de ch i ru rgie endoscopique
endonasale. Une réduction du volume tumoral,
enlevant la portion libre non invasive de la tumeur dans
la fosse nasale, est le plus souvent nécessaire pour identifier
les limites d’exérèse en tissu sain.
Dissection de la paroi septale
La muqueuse septale est incisée en zone saine, au moins
à 5 mm de distance des limites tumorales, jusqu’au plan
osseux ou cart i l agineux, à l’aide d’un bistouri Beave r ® .
Une première incision parallèle au plancher de la fosse
nasale est menée d’arri è re en avant ; une deuxième incision
frontale menée de haut en bas rejoint perpendicu-
Exérèse de la cavité olfactive
lairement la première. La muqueuse inscrite entre ces
deux incisions est élevée dans le plan sous-périchondral-sous-périosté
jusqu’au bord postérieur du vomer
et la face antérieure du sphénoïde en arrière, jusqu’à la
lame criblée en haut. Les filets olfactifs sont contenus
dans l’épaisseur de la muqueuse et n’entravent pas ce
temps de dissection ; par contre la progression peut être
gênée par un envahissement tumoral de ce plan de dissection,
découve rt à ce stade. Si la muqueuse de la cav i t é
olfactive controlatérale est macroscopiquement saine,
on peut élargir la dissection septale à une résection septale,
mais la poursuite de l’intervention mérite d’être
reconsidérée dans le cadre d’une ch i ru rgie pour tumeur
bilatérale des cavités olfactives.
Dissection de la paroi orbitaire interne [5]
L’ethmoïde est une zone tampon interposée entre la
c avité olfa c t ive et la paroi orbitaire intern e, qui off re
une marge de dissection carcinologique quand les cellules
ethmoïdales ex t e rnes ou orbitaires ap p a ra i s s e n t
non envahies sur l’imagerie préopératoire.
L’unciformectomie permet d’exposer l’ostium maxill
a i re, à partir duquel une large méatotomie moye n n e
est réalisée d’avant en arrière jusqu’à l’os palatin, et de
bas en haut entre le bord supérieur du cornet inférieur
et le toit du sinus maxillaire (qui est aussi le plancher
de l’orbite). La dissection sous-périostée de la paro i
interne de l’orbite peut alors être menée de bas en haut
à partir du toit du sinus maxillaire. En avant, la dissection
du compartiment des cellules uncifo rm i e n n e s
situées dans l’angle antéro - s u p é rieur du boîtier ethmoïdal
est facilitée par la recherche du plan sous-périosté
en avant du boîtier ethmoïdal, sur l’ap o p hyse montante
de l’os maxillaire. La sphénoïdotomie est
systématique car elle offre un double intérêt : elle permet
de confirmer si besoin la situation du toit de l’ethmoïde
et de la paroi interne de l’orbite à leurs parties
p o s t é ri e u res ; elle permet de ce fait de compléter en
toute sécurité l’exérèse des cellules de l’angle postérosupérieur
du boîtier ethmoïdal et de bien identifier en
particuliers la cellule d’Onodi et le relief fréquent du
canal optique. L’ i n f ra s t ru c t u re osseuse de la paro i
i n t e rne de l’orbite peut ainsi être disséquée en souspériosté
sur toute sa surface en toute sécurité.
Dissection du toit de l’ethmoïde
Elle débute en zone saine au contact de la paroi interne
de l’orbite, est mené en sous-périosté depuis l’ostium
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Figure 1 : Anatomie du plafond de la fente
olfactive en coupe sagittale [10]
Le plafond de la fente olfactive présente trois
s egments distincts par leur ori e n t ation : un seg -
ment antérieur oblique ve rs le haut et l’arri è re,
formé par la face inférieure des os propres du
nez et du frontal ; un segment médian horizon -
tal, formé par la lame criblée de l’ethmoïde et
le processus ethmoïdal du sphénoïde ; un seg -
ment postérieur d’abord vertical puis oblique
en bas et en arri è re, fo rmé par la face anté -
rieure du sphénoïde, sur laquelle s’ouvre l’os -
tium sphénoïdal.
frontal jusqu’à l’orifice de sphénoïdotomie. La dissection
de sa moitié interne peut être plus ou moins délicate
en fonction de l’existence ou non d’un envahissement
tumoral, mais lorsque l’imagerie pré-opératoire
montre l’absence d’extension intracrânienne, la technique
de dissection endoscopique sous-périosté off re
une marge de sécurité carcinologique au moins équivalente
à celle d’une exérèse par voie para - l at é ro - n a s a l e.
L’objectif de la dissection du toit ethmoïdal est de
retrouver en dedans la face interne de la lame conchale
de Mouret (Figure 3), sur toute sa longueur ou en partie
seulement si la tumeur l’a détruite. La jonction toit
ethmoïdal-lame conchale est soigneusement disséquée
en sous-périosté.
Dissection de la lame criblée et exérèse de la
fente olfactive
La résection du cornet moyen est réalisée à ce stade si
elle ne l’a pas encore été ; elle facilite l’accès à la cav i t é
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Exérèse de la cavité olfactive
Figure 2 : Anatomie de la paroi latérale de
la fosse nasale droite et de la paroi turbinale
de l’ethmoïde droit [1]
La paroi turbinale de l’ethmoïde est constituée
à sa partie supéri e u re par une lame osseuse
c o n t i nue (la lame conchale de Mouret) sus -
pendue à la jonction lame cri blée – toit de l’eth -
m o ï d e, de laquelle se détachent d’avant en
a rri è re les cornets moyen, supérieur et éve n -
tuellement suprême qui délimitent entre eux les
méats du même nom.
Fi g u re 3 : La lame conchale de Moure t s e
prolonge au-dessus de la lame criblée par la
lame lat é rale de la go u t t i è re olfa c t ive intra -
crânienne qui assure la jonction avec le toit de
la masse latérale de l’ethmoïde.
olfactive. A l’aide du bistouri Beaver ® l’incision frontale
de la muqueuse septale est prolongée en ogive sous
l’os propre du nez, puis en dehors sur l’apophyse montante
du maxillaire pour re d e s c e n d re jusqu’à hauteur
de la ligne de résection du cornet moyen. Le décollement
de la muqueuse de la face inféri e u re de l’os pro p re

Fi g u re 4 : Anatomie de la face endocrânienne
de la lame criblée [2]
Les trous de la lame cri blée liv rent passage aux
filets du nerf olfactif, à l’exception de deux ori -
fices situés à son extrémité antérieure : la fente
e t h m o ï d a l e, qui est située contre l’ap o p hy s e
crista-galli et livre passage à un prolongement
de la dure - m è re ; le trou ethmoïdal, qui est situé
en dehors de la fente ethmoïdale et livre pas -
s age au nerf nasal intern e, bra n che du nerf oph -
talmique, qui accompagne l’artère ethmoïdale
antérieure dans son trajet et se sépare d’elle à
l’orifice interne du canal ethmoïdal antérieur
pour emprunter le sillon ethmoïdal et re j o i n d re
le trou ethmoïdal.
et de l’apophyse maxillaire est réalisé en sous-périosté
pour rejoindre le plan de décollement sous-périchondral
sur le septum. La dissection sous-périosté du segment
oblique antérieur du plafond de la fente olfactive
(Figure 1) ne présente aucune difficulté ; l’arrivée sur
la lame criblée (Figure 4) est signalée par l’émergence
au travers du trou ethmoïdal du nerf nasal interne qui
se présente comme un cordon résistant empêchant la
progression du décollement sous-muqueux ; après section
de ce cordon nerveux à l’aide de micro - c i s e a u x
courbes le décollement de la muqueuse de la lame criblée
re d evient aisé sur un ou deux millimètres, point de
rencontre avec les premiers filets olfactifs. Le prolongement
dure-mérien de la fente ethmoïdale (Figure 4)
ne semble pas souvent atteindre la face inférieure de la
lame cri blée car il n’a jamais été ni un obstacle à la pro-
Exérèse de la cavité olfactive
gression du décollement muqueux ni la source d’un
écoulement de LCR. Les filets olfactifs sont beaucoup
plus fins que le nerf nasal interne et peuvent effe c t ivement
être disposés [2] au hasard ou en deux rangées qui
é m e rgent à la face inféri e u re de la lame cri bl é e, une ra ngée
interne au contact de la cloison et une rangée ex t e rn e
le long de la lame conchale de Mouret (Fi g u re 4). Les
filets olfactifs sont facilement coupés ou arra chés à
l’aide d’une pince de Blake s l ey coupante sans qu’il s’en
s u ive en général d’écoulement de LCR visible endoscopiquement.
Cependant l’arra ch age semble plus à
risque de fuite de LCR en raison même des rap p o rt s
que les filets olfactifs affectent avec les méninges. Le
décollement de la muqueuse de la face inférieure de la
lame cri blée ne présente aucune résistance dans les
zones sans émergence de filet olfactif et progresse aisément
au rythme de leur section au niveau de la jonction
s eptum-lame cri bl é e. La section de la lame conch a l e
de Mouret (Figure 2) au ras de la lame criblée est facilitée
si elle est au préalable fracturée par luxat i o n
interne ; cette luxation fait apparaître les filets olfactifs
qu’il suffit alors de sectionner pour détacher la lame
conchale pas à pas d’avant en arrière. Au cours de ce
temps il faut se souvenir, images du scanner du patient
opéré en mémoire, que le toit de l’ethmoïde est situé
dans un plan supérieur à celui de la lame criblée, ceci
surtout en avant. Fracturer par luxation interne la lame
l at é rale (Fi g u re 3) revient à une eff raction intra c r â n i e n n e
avec non seulement issue de LCR mais également ri s q u e
d ’ h é m atome en cas de plaie associée de l’art è re ethmoïdale.
La dissection de la lame criblée prend fin en
arrière avec la rencontre de la face antérieure du sphénoïde.
L’exérèse de la cavité olfactive peut ainsi dans
les cas favorables être réalisée en monobloc.
Pansement et soins péri-opératoires
En l’absence de fuite visible de LCR, la lame criblée
et le toit de l’ethmoïde sont recouverts par 2ml de colle
b i o l ogi q u e, sur lesquels est appliquée une compresse de
S u rgi c e l ® fi b ri l l a i re. La cavité ne reçoit aucun autre
méchage. Le patient quitte le service au terme de 48h
d ’ a n t i b i o p ro p hylaxie en perfusion (protocole calqué
sur celui de la chirurgie du neurinome). Les soins posto
p é rat o i res sont ceux de la ch i ru rgie endonasale, et l’intervention
chirurgicale s’intègre dans un protocole de
soins concertés et adaptés à la pathologie tumorale. La
prise en charge d’une fuite de LCR visible relève des
techniques classiques de colmatage.
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Figure 5 : Aspect endoscopique d’une cavité
opératoire gauche en fin d’exérèse
Rms = résection de la muqueuse septale ;
Sf = sinus frontal ; Lc = lame criblée
Te = toit ethmoïdal ; Sph = sphénoïde ;
Po = paroi orbitaire
DISCUSSION
L’exérèse des tumeurs malignes sinusiennes par voie
endoscopique endonasale reste controversée. Mais les
publications récentes de Goffart et al [6] portant sur 78
patients et de Lund et al [7] sur 49 patients renforcent
c ependant sérieusement les arguments en faveur de
l’abord endoscopique : les taux de survie à 3 et 5 ans
sont au moins équivalents à ceux publiés pour les ab o rd s
ex t e rnes. Notre ex p é rience montre également des résult
ats pro m e t t e u rs, mais l’ab o rd endoscopique nous a surtout
permis d’identifier le facteur limitant de cette
ap p ro ch e, qui est la dissection du processus tumora l
développé dans ou étendu à la gouttière olfactive.
L’objectif de cette publ i c ation n’est pas de rap p o rt e r
nos résultats carc i n o l ogiques, car notre série est tro p
petite et sans recul suffisant pour la majorité des
patients. L’objectif est de présenter une approche chiru
rgicale innovante pour l’exérèse des tumeurs malignes
développées dans ou étendues à la gouttière olfactive,
mais n’ayant pas envahi l’espace endocrânien. Notre
technique peut, si nécessaire et en fonction des constatations
per opératoires sur un éventuel envahissement
i n t ra crânien, être complétée par une résection endoscopique
de la base du crâne [8,9].
L’exérèse de la cavité olfactive n’augmente pas le traumatisme
chirurgical et ne modifie pas les suites opéra-
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Fi g u re 6 : Aspect IRM d’un adénocarc i n o m e
de la fente olfa c t ive ga u che (a) et du contrôle
post opératoire à un an (b).
toires classiques de la chirurgie ethmoïdale. Plusieurs
de nos patients qui étaient âgés ou présentaient un état
général précaire ont tolérés le geste sans difficulté. Un
seul de nos patients a présenté une fuite de LCR nécessitant
une rep rise ch i ru rgicale secondaire. La section
des filets olfactifs n’a entraîné un écoulement visible
de LCR que chez sept patients, dont six assèchements
spontanés en per- o p é rat o i re. Aucun des patients n’a
présenté de méningite post-opérat o i re, avec un re c u l
compris entre 6 mois et 6 ans. Tous ont été irradiés.
CONCLUSION
La dissection de la lame cri blée et l’exérèse de la cav i t é
o l fa c t ive par ab o rd endoscopique endonasal peuve n t
ê t re pratiquées selon un protocole ch i ru rgical codifi é
qui ne s’accompagne pas a pri o ri de risque neuro -
méningé particulier. Cette technique nécessite cependant
une solide expérience en chirurgie endoscopique
endonasale et le respect des règles de prise en charge
thérapeutique des tumeurs malignes en commission de
concertation pluridisciplinaire.
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