Tumeur Hépatique - epathologies
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<strong>Tumeur</strong> <strong>Hépatique</strong><br />
Service de Pathologie<br />
Hôtel-Dieu de France<br />
Beyrouth - Liban<br />
Mai 2007<br />
checrallah chamandi
Cas clinique<br />
Patient, 47 ans<br />
Diabete (novonorm), tabac 30 PA, alcool (occas)<br />
1 an, douleur epigastrique a type de faim doulreuse + dl vague epig<br />
a fond continu<br />
gastroscopie a 2 reprises (compte rendu non disponible)<br />
IPP sans amelioration<br />
Actu, douleur abdominale diffuse, amaigrissement (5kg) et AEG.<br />
A noter, tatouage+, pas de notion de relation sexuelle non protegee,<br />
pas de transfusion sanguine.
Une cholangio-IRM faite en externe 9 j avt son admission a<br />
montre une steatose hepatique + masse hepatique de 4 cm d’allure<br />
suspecte au niveau du foie gauche, en hyposignal T1 et se rehausse de<br />
facon heterogene apres injection de pdc comprimant la voie biliaire<br />
gauche avec dilatation importante de la VBIH a gauche biopsie?!
Une TDM thoraco-abdominale: dilatation des VBIH gauches en<br />
amont d’une masse hypodense de 4.4 am s’etendant ds le hile<br />
hepatique entourant en manchon l’artere hepatique gauche + images<br />
gglionnaires du hile hepatique allant jusqu’a 1 cm<br />
aspect evocateur de cholangiocarcinome du hile s’etendant en intrahepatique<br />
a gauche.
hepatectomie partielle gauche (segment I) + curage<br />
ggls peri et retro-pancreatiques.
MACRO
MICRO
CK7 +
INTRAHEPATIC<br />
CHOLANGIOCARCINOMA (ICC)
DEFINITION<br />
EPIDEMIOLOGIE<br />
ETIOLOGIES<br />
CLINIQUE<br />
IMAGERIE<br />
MACROSCOPIE<br />
MICROSCOPIE<br />
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
GRADES<br />
PRECURSEURS ET LESIONS BENIGNES<br />
GENTIQUES<br />
PRONOSTIC
T.Hepatiques<br />
primaires<br />
T.epith T.Non epith Pseudotumeurs<br />
Benignes Malignes<br />
adenome<br />
•HCC<br />
•CholangioC<br />
•Hepatoblastome<br />
Benignes<br />
•Hemangiome<br />
•Angiomyolipome<br />
Malignes<br />
•Hemangiosarcome<br />
•Autres sarcomes<br />
•lymphome<br />
•Kystaes<br />
•HNF<br />
•Hamartome
DEFINITION<br />
Le cholangiocarcinome intra-hepatique (ou peripherique)<br />
est une tumeur maligne rare developpee a partir des<br />
cellules epitheliales des voies biliaires intra-hepatiques, sur<br />
un foie et des voies biliaires sains ou bien pathologiques<br />
(syndrome de Caroli ou cholangite sclérosante primitive).<br />
Son pronostic est le plus mauvais des tumeurs<br />
hepatiques.
EPIDEMIOLOGIE<br />
A) Incidence et repartition geographique:<br />
. 2eme tumeur hepatique en frequence: 10-15%<br />
.l’incidence a augmente au cours des 20 dernieres<br />
annees quel que soit le pays etudie. (165% aux USA):<br />
augmentation de l’incidence des facteurs étiologiques déjà<br />
connus, ou apparition de nouveaux facteurs étiologiques<br />
.l’incidence la plus elevee: pays de l’Est, en pariculier<br />
Laos et Thailande: endemie a Opsithorchis viverrini ou<br />
Clonorchis sinensis, parasites très fréquemment acquis par<br />
l’ingestion de poisson cru.<br />
(90% des k hepatiques, 88/100m H 37/100m F)
B) Age et sexe:<br />
. L'âge de survenue se situe en général entre 60 et 70<br />
ans; lorsque la survenue est plus précoce, au dessous de 40<br />
ans, il faut rechercher une cholangite ou une colite chronique<br />
associée.<br />
.Les femmes et les hommes sont touchés de façon<br />
équivalente.
ETIOLOGIES<br />
A) Parasites: infestation chronique des voies biliaires par :<br />
Opisthorsis veverrini (Thailande) ou Clonorchis sinensis (Chine<br />
et Koree)
B) Lithiase biliaire intra-hepatique:<br />
La lithiase biliaire intra hépatique, qui est plus fréquente en<br />
Asie qu’en Europe de l’Ouest se complique de<br />
cholangiocarcinome dans environ 10% des cas. La stase<br />
biliaire et les angiocholites répétées pourraient entraîner une<br />
inflammation chronique de l’épithélium biliaire, cofacteur de<br />
cholangiocarcinome.<br />
C) Cholangite sclerosante primitive (CSP): 8-40%,<br />
surtout les 2 1eres annees qui suivent le diagnostic.<br />
D) IBD, en particulier RCUH.
E) EBV rare.<br />
F) Hepatites virales(cirrhoses non biliaires)<br />
Toutes les causes de cirrhose peuvent être à l’origine de<br />
cholangiocarcinome, en particulier les infections virales par les VHB<br />
et VHC. (Une étude japonaise a démontré un risque relatif 6 fois<br />
supérieur en cas d’infection par le VHC, que le foie non tumoral soit<br />
ou non atteint de cirrhose).
G) Les maladies congénitales des voies biliaires:<br />
(maladie de Caroli, fibrose hépatique congénitale et kystes du<br />
cholédoque) sont associées à un risque de cholangiocarcinome<br />
dépassant 15%.<br />
L’âge moyen de survenue est de 34 ans.<br />
Le mécanisme de la carcinogénèse est obscur (inflammation<br />
chronique des voies biliaires secondaire à la stase biliaire et à un<br />
reflux pancréatique). En effet, une anomalie de jonction<br />
pancréaticobiliaire est observée dans la plupart des cas.<br />
H) Exposition aux carcinogènes Plusieurs substances<br />
chimiques toxiques ont été associées au cholangiocarcinome.<br />
Il s’agit d’agents toxiques de l’ADN comme le thorothrast, la<br />
digoxine, les nitrosamines, l’alcool et le tabac.
I) autres facteurs:<br />
.Hemochromatose<br />
.Wilson<br />
.Diabete et syndrome metabolique<br />
.HIV
CLINIQUE<br />
• Signes generaux +++<br />
asthenie, malaise, douleurs abdominales et perte de poids.<br />
• Ascite ou signes d’hypertension portale: plus rares, stade<br />
tardif.<br />
• Insuffisance hepatique ou sepsis.<br />
Les signes biologiques de cholestase sont souvent<br />
prédominants mais une augmentationdes transaminases est<br />
possible.
Les marqueurs tumoraux peuvent orienter le<br />
diagnostic, en particulier s’il existe une<br />
augmentation conjointe du CA19-9 et du l’ACE. Le<br />
taux de l’alpha foetoprotéine est normal.
IMAGERIE<br />
L’échographie montre une image nodulaire, et permet la<br />
biopsie guidée de ce nodule.<br />
[masse hypoéchogène, à contours mal<br />
visibles des segments VII et VIII associée à<br />
une dilatation modérée des voies biliaires<br />
droites]
L’examen tomodensitométrique<br />
avec injection de produit de contraste montre<br />
une masse mal limitée, à bords irréguliers, et<br />
prise de contraste périphérique précoce, avec<br />
un remplissage concentrique progressif, qui<br />
traduit la présence de bandes fibreuses intratumorales.<br />
[masse hypodense prenant peu le produit de contraste,<br />
à contours flous au niveau des segments VII et VIII]
CHOLANGIOGRAPHIE RETROGRADE :<br />
[sténose tubulée, irrégulière de la voie biliaire principale]
L’IRM montre que la tumeur est hypo-intense en T1 et<br />
prend le contraste par la périphérie de facon heterogene,<br />
alors que l’on met en évidence une prise de contraste à la<br />
partie centrale de la tumeur à la phase tardive.<br />
[IRM en T1 : présence d'un hyposignal au niveau de la masse] [IRM en T2 : hypersignal au niveau de la masse hépatique]
La tumeur est souvent associée à des nodules satellites, et à<br />
des adénopathies profondes. On peut observer une rétraction<br />
capsulaire en regard de la tumeur. Ces tumeurs sont souvent<br />
prises à tort pour de métastases d’adénocarcinome, et la<br />
biopsie est nécessaire au diagnostic avant toute décision<br />
thérapeutique.
MACRO<br />
Ds > 90% des cas, grosse masse parenchymateuse svt tres<br />
volumineuse (car peu sympt)<br />
Blanchatre ou grisatre<br />
Ferme, solide, mal limitee<br />
Certaines a croissance intra-canalaire, pfs avec des formations<br />
papillaires.<br />
Fibrose voire necrose centrale est frqte.<br />
Les cellules tumorales infiltrent volontiers les petits vaisseaux<br />
porte, entraînant à terme une thrombose portale.<br />
Il existe fréquemment des tumeurs satellites dans le<br />
parenchyme avoisinant.
EXTENSION<br />
Dissemination directe ds le parenchyme hepatique avoisinant,<br />
les espace portes et les canaux biliaires. L'extension<br />
périnerveuse est fréquente, l'atteinte des veines<br />
(sushépatiques ou portale) est moins fréquente que dans le<br />
CHC.<br />
Invasion vasculaire metastase precose.<br />
Met. gglionnaires st + frqtes que ds HCC.<br />
Met hemato(tardive) : poumons +++<br />
os, surrenales, reins, rate et pancreas.
Vx metastatique embol vasculaire<br />
Engainement peri-nerveux
MICRO<br />
Ds la quasi-totalite des cas des CC intra et extra-hepatiques, il<br />
s’agit d’un adenocarcinome avec des structures<br />
tubulaires et/ou papillaires (cord-like) + stroma fibreux<br />
variable (le plus svt abondant).<br />
Les cellules st pttes ou larges, cuboides ou en colonnes et<br />
rarement pleomorphes.<br />
Le noyau est petit et le nucleole moins prominent que celui du<br />
HCC.<br />
La majorite des cellules ont un cytoplasme pale, eosinophile<br />
ou vacuole; pfs cytoplasme clair et abondant ou ressemble a<br />
des goblet cells.
[Tu+stroma fibreux<br />
abondant]
Les cellules peri-sinusales activees (myofibroblastes) st<br />
egalemet incorporees ds les tumeurs, et st a l’origine des<br />
proteines de la matrice extracellulaire fibrose.<br />
En gnl, les parties peripheriques de la tumeur st tres denses<br />
au plan cellulaire avec bcp de cells carcinomateuses<br />
proliferantes et une architecture trabeculaire V/S parties<br />
centrales st + fibreuse et hypocellulaire avec des structures<br />
glandulaires dispercees ds une abondante fibrose.
A noter<br />
Formes intra-canalaires essentiellement decrites dans les pays asiatiques<br />
regroupees sous le nom de “tumeurs pap et mucineuses<br />
intracanalaires”<br />
restent longtemps intracanalaires<br />
avant eventuellement de<br />
devenir infiltrante souvent<br />
sous la forme d’un<br />
carcinome mucineux.
Le carcinome mucineux: caracterise par une<br />
composante extracellulaire mucineuse (mucus lakes)<br />
habituellement visible macroscopiquement ds le stroma.<br />
.les cellules epitheliales carcinomateuses baignent ds les<br />
nappes de mucus<br />
.ces tumeurs st caracterisees par une progression clinique<br />
rapide.
Autres types:<br />
Adenosquamous and squamous carcinoma<br />
Cholangiolocellular carcinoma: cell carcinomateuses st arrangees<br />
suivant une structure tubulaire ptte et reguliere.<br />
Signet-ring cell carcinoma: en gnl, + mucus.<br />
Sarcomatous ICC: tres agressif.<br />
Lymphoepithelioma-like carcinoma: EBV<br />
Clear cell variant<br />
Mucoepidermoid carcinoma: ressemble a la tumeur des glandes<br />
salivaires.
La secretion de mucus peut etre mise en<br />
evidence par:<br />
Mucicaramine, PAS et Alcian blue.<br />
Mucus core (MUC) proteins (mucine) 1, 2 et 3 au<br />
niveau des cell carcinomateuses.<br />
Immunohistochimie: CK 7 et CK 19 +
Dg Diff.<br />
Hepatocellular carcinoma++:<br />
le diagnostic ne se pose pas avec les formes bien<br />
différenciées, mais avec le CHC s'accompagnant d'une fibrose<br />
importante c-a-d le CHC sclérosant, où le stroma est fibreux,<br />
et où il peut exister des formations canalaires.<br />
Dans certains cas, des territoires typiques de CHC associés à<br />
d'autres territoires typiques de cholangiocarcinome peuvent<br />
faire poser le diagnostic d'hépato-cholangiocarcinome
CK7 et 19 rares presents
La distinction entre cholangiocarcinome et adénocarcinome<br />
métastatique notamment du pancréas, du sein, du colon ou de<br />
l'estomac est habituellement impossible<br />
cytokeratines: CK7 ICC<br />
CK20 Met. d’un adenoc colique
Resultats superposables<br />
inutil au dg.
Precurseurs et lesions benignes<br />
1)Biliary intraepithelial neoplasia<br />
(dysplasia):<br />
La dysplasie à grandes cellules: cell de grande taille, au<br />
noyau volumineux atypique mais dont le rapport<br />
nucléocytoplasmique est conservé.<br />
Ces lésions peuvent intéresser un nodule cirrhotique entier ou<br />
au contraire se distribuer de façon éparses.<br />
Elles sont fréquemment associées à l'existence d'un CHC, à<br />
une infection virale B, à un déficit en alpha- 1 antitrypsine et à<br />
une importante cholestase. La signification pré-cancéreuse de<br />
la dysplasie à grandes cellules reste débattue (même si 2<br />
études prospectives ont montré l'existence d'une forte<br />
corrélation entre la présence de ces lésions dysplasiques et la<br />
survenue d'un CHC).
La dysplasie à petites cellules est faite d'hépatocytes de<br />
petite taille au noyau peu atypique, avec augmentation du<br />
rapport nucléo -cytoplasmique.<br />
Ce type de dysplasie pose de véritable problème diagnostique<br />
sur des biopsies hépatiques avec un CHC très bien différencié.
2) Papillomatose biliaire.<br />
3) Von Meyenburg complex (microhamartome biliaire)<br />
4) BDA (bile duct adenoma).<br />
5) Intrahepatic peribiliary cysts<br />
6) Diffuse and multifocal hyperplasia of peribiliary<br />
glands.
Pronostic<br />
Le pronostic est sombre ds les 2 types de cholandiocarcinome; survie a 5<br />
ans apres resection varie selon les etudes de 443% (I) et de 845%<br />
(E).
Histo, squamous cell or sarcomatous et mucinous<br />
variants st associes a un pronostic plus mauvais.<br />
Ggls+, envahissement vasc, les marges + , tumeur<br />
multifocale, invasion de la capsule et les formes<br />
non intracanalaires<br />
pn +mvais et taux de recurrence +eleve.
carcinogenese<br />
Plusieurs mutations d’oncogènes ont été décrites au cours du<br />
cholangiocarcinom, notemment les altérations du gène k ras<br />
et de la P53 qui ont été décrites dans les formes les plus<br />
sévères;<br />
et les formes métastatiques les plus graves pourraient être<br />
associées à la surexpression de protooncogènes comme c met<br />
et c-erbB2.
Traitement<br />
-Les chimiothérapies pourraient être efficaces,<br />
en particulier la Gemcitabine associée au cisplatine<br />
(GEMOX) ou l’association Gemcitabine-Capécitabine<br />
sont actuellement proposées aux patients<br />
inopérables.<br />
-Le traitement chirurgical doit entre discuté en<br />
fonction de la taille, de la localisation de la tumeur<br />
et de l’état du patient. La taille des tumeurs est<br />
généralement grande, et justifie donc des<br />
résections hépatiques importantes. La survie de ces<br />
patients est courte (médiane de 12 à 28 mois après<br />
résection chirurgicale).