DÉTERSION DES PLAIES PANSEMENTS PRO-INFLAMMATOIRES ...
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<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>PANSEMENTS</strong> <strong>PRO</strong>-<strong>INFLAMMATOIRES</strong><br />
ET IRRIGATIONS<br />
Service des Brûlés<br />
Hôpital Pellegrin<br />
CHU BORDEAUX<br />
J-C. CASTÈDE<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
Plaies avec perte de substance (PdS)<br />
Nécrose tissulaire - Escarres<br />
Brûlures<br />
Plaies traumatiques<br />
Cicatrisation par seconde intention<br />
détersion<br />
bourgeonnement<br />
recouvrement
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
«La détersion est le geste essentiel dans la première phase<br />
de la cicatrisation » Rodeheaver G.<br />
On peut raccourcir les stades de la cicatrisation en passant de la<br />
détersion directement à la réépithélialisation sans passer par le<br />
bourgeonnement<br />
Mais il est nécessaire de réaliser une détersion rapide et<br />
complète<br />
OBJECTIFS DE LA <strong>DÉTERSION</strong><br />
Éliminer les obstacles à la cicatrisation<br />
Diminuer la charge bactérienne<br />
Préparer le lit de la plaie<br />
Obtenir un lit de plaie homogène pour<br />
favoriser la prise de greffe<br />
Stimuler la vascularisation
Éliminer les obstacles à la cicatrisation<br />
Tissu nécrotique (noir)<br />
Fibrine (jaune) : Exsudat, fibroblastes<br />
Tissu infecté (vert) : Contamination exogène, …<br />
Biofilm<br />
OBJECTIFS DE LA <strong>DÉTERSION</strong><br />
Germe<br />
Capsule isolante<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> NATURELLE<br />
<strong>DÉTERSION</strong> ASSISTÉE<br />
<strong>DÉTERSION</strong> RETARDÉE
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> NATURELLE<br />
La détersion naturelle des nécroses est un phénomène<br />
physiologique lent, essentiellement du à l’action<br />
enzymatique microbienne au niveau de la plaie.<br />
«Détersion suppurée»<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> NATURELLE<br />
apparition du sillon d’élimination<br />
pénétration des germes cutanés du patient<br />
séparation progressive du mort et du vif<br />
liquéfaction des tissus mous nécrosés
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
lente (3 semaines)<br />
<strong>DÉTERSION</strong> NATURELLE<br />
formation d’une collection putride<br />
prolifération microbienne (Gram - , pyocyanique)<br />
risque infectieux<br />
local (ostéite)<br />
général<br />
souvent incomplète<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> ASSISTÉE<br />
accélération de l’élimination de la nécrose<br />
limitation du risque infectieux<br />
préparation du bourgeonnement à partir des<br />
tissus sains vascularisés
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
MÉTHO<strong>DES</strong> DE<br />
<strong>DÉTERSION</strong> ASSISTÉE<br />
CHIRURGICALE<br />
MÉCANIQUE<br />
ENZYMATIQUE<br />
CHIMIQUE<br />
AUTOLYTIQUE<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> CHIRURGICALE<br />
Curetage, râpage, abrasions …<br />
Section<br />
Bistouri à lame, Dermatome<br />
Bistouri électrique<br />
Ciseaux<br />
Aspiration<br />
Hydrocision (Versajet ® )
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> CHIRURGICALE<br />
excision complète de la nécrose et mise à<br />
plat de l'escarre<br />
en salle d'opération, anesthésie générale<br />
indispensable en cas d’évolution aiguë avec<br />
syndrome inflammatoire et/ou infectieux<br />
important<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> CHIRURGICALE<br />
appréciation difficile des limites de la lésion<br />
excision trop large endommage les tissus sains<br />
excision incomplète: persistance de tissus nécrotiques<br />
douleur, saignement, bactériémies<br />
complications et risques de l'anesthésie générale<br />
contre-indications liées à l'état général du patient
Effet Venturi<br />
Dépression locale<br />
Section<br />
Aspiration<br />
HYDROCHIRURGIE – VERSAJET ®<br />
Excision Tissulaire<br />
Excision<br />
Section<br />
Aspiration<br />
Flux de sérum physiologique à très<br />
grande vitesse : 265 à 670 m/mn<br />
À pression variable : 103 à 827 bar<br />
= fonction de la vitesse choisie (1 à 10)<br />
Capable d’exciser, couper,<br />
sectionner, gratter et ôter les<br />
tissus nécrotiques, la fibrine, les<br />
débris;<br />
Crée une dépression par effet<br />
venturi qui permet d’aspirer les<br />
fragments excisés dans le même<br />
temps<br />
HYDROCHIRURGIE – VERSAJET ®<br />
Une technique chirurgicale innovante : le flux hydrique<br />
Elimination Tissus morts<br />
Irrigation<br />
Aspiration
Section<br />
HYDROCHIRURGIE – VERSAJET ®<br />
Versajet :<br />
Permet d’épargner les tissus<br />
sains<br />
Élimine les tissus non-viables<br />
et nécrotiques<br />
Peu hémorragique<br />
Nécessite une antalgie<br />
Lavage-aspiration<br />
HYDROCHIRURGIE – VERSAJET ®
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> CHIRURGICALE<br />
AU LIT DU PATIENT<br />
débridement progressif sans anesthésie<br />
pinces et ciseaux fins à bout rond<br />
après apparition du sillon d'élimination<br />
associé à des pansements en milieu humide<br />
ramollissement de la nécrose<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> CHIRURGICALE<br />
AU LIT DU PATIENT<br />
excision du centre de la lésion vers les berges de préférence<br />
ou dans le sillon d’élimination s’il est bien formé<br />
geste peu douloureux, en général<br />
ne doit pas faire saigner<br />
conservation de tout le tissu viable
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> MÉCANIQUE<br />
Pansements adsorbants<br />
wet-to-dry dressings (US)<br />
irrigation sous pression<br />
irrigation au jet de sérum physiologique +<br />
solution de Dakin (20 ml / 500 ml) sous<br />
flux d’oxygène<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> ENZYMATIQUE<br />
peu de produits efficaces disponibles en<br />
France<br />
Fibrinolysine/DNAse (Elase®)<br />
Trypsine<br />
Collagénase (non disponible)<br />
spécifique de la dégradation du collagène<br />
Bromélaïne, Païkinase, Krillase ...<br />
Asticots (Larvothérapie, biothérapie)
Méthode ancienne<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> CHIMIQUE<br />
Utilisation de produits chimiques :<br />
ACIDE SALICYLIQUE<br />
Vaseline salicylée (5 à 20 %)<br />
abandonnée en raison de sa toxicité<br />
MERCAPTANS : N Acétyl-Cystéine<br />
ACIDE BENZOÏQUE à 40 %<br />
« Méthode bulgare »<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> AUTOLYTIQUE<br />
Pansements émollients<br />
Pansements gras<br />
Topiques émollients<br />
Pansements humides<br />
Hydrogels
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> AUTOLYTIQUE<br />
Pansements humides<br />
compresses imbibées :<br />
sérum physiologique<br />
sérum bicarbonaté 1,4% (150 ml) + eau oxygénée (100 ml)<br />
inconvénients :<br />
nécessité de réhydratation et changement 2 fois par jour<br />
protection par films de polyuréthanne<br />
Evolution en 2<br />
semaines
Hydrogels<br />
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>DÉTERSION</strong> AUTOLYTIQUE<br />
gels de polymères insolubles avec des sites hydrophiles<br />
contenant plus de 80% d ’eau<br />
action :<br />
peu absorbants<br />
ramollissement des plaques de nécrose<br />
utilisation :<br />
changement tous les 1 à 2 jours<br />
Comfeel Purilon<br />
Duoderm hydrogel<br />
Hydrosorb<br />
Intrasite gel<br />
Intrasite conformable<br />
Normlgel<br />
Nu-Gel<br />
Urgo hydrogel<br />
...<br />
HYDROGELS
<strong>DÉTERSION</strong> <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
Exposition à l’air chaud<br />
méthode ouverte<br />
<strong>DÉTERSION</strong> RETARDÉE<br />
dessication des tissus nécrotiques<br />
Flammacérium ®<br />
sulfadiazine argentique + nitrate de cérium<br />
provoque la formation d’une croûte sèche adhérente<br />
permet la pratique d’excisions secondaires itératives<br />
GESTION <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
TRAITEMENT EN MILIEU HUMIDE<br />
moist wound healing, G.D. Winter (Nature, 1962)<br />
maintien d'un micro-climat biologique, favorable à la prolifération et<br />
à la migration cellulaire,<br />
augmentation de la pression partielle locale en oxygène,<br />
augmentation de la concentration locale en facteurs de croissance<br />
sécrétés par les cellules et en agents immunitaires permettant le<br />
contrôle de la prolifération microbienne,
GESTION <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
TRAITEMENT EN MILIEU HUMIDE<br />
réduction de la dessiccation de la plaie, facteur de mort cellulaire,<br />
absence d'adhérence des pansements à la plaie, élimine ainsi le<br />
risque d'arrachement des cellules néoformées,<br />
diminution de la douleur liée à l'absence d'adhérence et à l'interface<br />
humide produite par le pansement.<br />
GESTION <strong>DES</strong> <strong>PLAIES</strong><br />
hydrocolloïdes<br />
alginates<br />
hydrofibres<br />
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
hydrocellulaires, mousses et polyacrylates<br />
pansements osmotiques<br />
pansements humides
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
HYDROCOLLOÏ<strong>DES</strong><br />
carboxyméthylcellulose sodique<br />
occlusivité par un film de polyuréthanne<br />
action :<br />
maintien d’un milieu humide favorisant la prolifération<br />
cellulaire et l’angiogénèse<br />
respect du cycle bactérien de l’escarre<br />
utilisation :<br />
application débordante<br />
changement tous les 2 à 3 jours<br />
Algoplaque<br />
Askina Biofilm<br />
Comfeel Plus<br />
Duoderm E<br />
Hydrocoll<br />
Restore<br />
Sureskin<br />
Tegasorb<br />
Urgomed<br />
...<br />
HYDROCOLLOÏ<strong>DES</strong>
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
ALGINATES<br />
polymères naturels composés d'acide mannuronique et<br />
d'acide guluronique<br />
compresses ou mèches<br />
action :<br />
très absorbants, hémostatiques<br />
capacité à entraîner une fixation bactérienne non sélective sur<br />
la fibre d'alginate<br />
utilisation :<br />
changement tous les jours<br />
Algisite<br />
Algostéril<br />
Comfeel Seasorb<br />
Dosastéryl<br />
Kaltostat<br />
Melgisorb<br />
Sorbalgon<br />
Sorbsan<br />
Urgosorb<br />
...<br />
ALGINATES
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
HYDROFIBRES<br />
fibres non tissées de carboxyméthylcellulose sodique<br />
compresses ou mèches<br />
action :<br />
très absorbants<br />
utilisation :<br />
changement tous les 2 à 3 jours<br />
association aux hydrocolloïdes<br />
Aquacel<br />
HYDROFIBRES
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
HYDROCELLULAIRES et MOUSSES<br />
mousses de polyuréthanne<br />
compresses ou coussinets, adhésifs ou non<br />
action :<br />
très absorbants<br />
utilisation :<br />
changement tous les 2 à 4 jours<br />
indiqués en fin de détersion<br />
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
POLYACRYLATES<br />
polymères absorbants activés par la solution de Ringer<br />
compresses ou coussinets<br />
action :<br />
irrigation de la plaie<br />
très absorbants<br />
utilisation :<br />
changement tous les 2 jours<br />
indiqués en fin de détersion
Allevyn<br />
Askina Transorbent<br />
Biatain<br />
Combiderm<br />
Lyomousse<br />
Mepilex<br />
Tielle<br />
….<br />
Cutinova<br />
Hydroclean<br />
HYDROCELLULAIRES, MOUSSES,<br />
POLYACRYLATES<br />
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
<strong>PANSEMENTS</strong> OSMOTIQUES<br />
diverses spécialités :<br />
dextranomère (Debrisan)<br />
gel de carboxyméthylcellulose avec NaCl hyperosmolaire<br />
(Hypergel)<br />
on peut en rapprocher l’utilisation de sucre cristallisé<br />
action : détersive
compresses imbibées :<br />
sérum physiologique<br />
<strong>PANSEMENTS</strong><br />
<strong>PANSEMENTS</strong> HUMI<strong>DES</strong><br />
sérum bicarbonaté 1,4% (150 ml) + eau oxygénée (100 ml)<br />
inconvénients :<br />
nécessité de réhydratation et changement 2 fois par jour<br />
protection par films de polyuréthanne<br />
AUTRES TECHNIQUES<br />
Vacuum Assisted Closure<br />
composé de :<br />
VAC<br />
bloc de mousse de polyuréthanne<br />
appareillage d’aspiration contrôlée avec dispositif de<br />
récupération des exsudats<br />
utilisé en fin de détersion<br />
destiné à favoriser la cicatrisation par aspiration des<br />
exsudats et contraction des berges de la plaie
Patient de 70 ans, escarre du<br />
calcanéum gauche après<br />
immobilisation pour fracture<br />
du fémur, 3 mois d'évolution<br />
VAC trois semaines<br />
CONCLUSION<br />
VAC<br />
Escarre du calcanéum<br />
La détersion est un temps capital dans l’évolution des<br />
plaies avec perte de substance<br />
Utilisation raisonnée et raisonnable des différents moyens<br />
à notre disposition<br />
Contrôle régulier et attentif de l’état de la plaie<br />
Compensation des désordres métaboliques et nutritionnels<br />
du patient<br />
Gestion globale du patient alité, âgé ou à risque<br />
Dimension socio et médico-économique
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