ATYPICAL GANGLION CYSTS LES KYSTES MUCOIDES ... - rbrs

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A C B apportent des arguments en faveur d’une unicité pathogénique. Par ailleurs, des modifications osseuses peuvent résulter d’arthropathies de type arthrosiques, qui peuvent elles-mêmes être génératrices de kystes mucoïdes para-articulaires par le biais d’une hyperpression intra-articulaire récidivante ou de micro-fissurations capsulaires. Une variété particulière de ces kystes mucoïdes associés à une lésion arthrosique est celle des kystes para-cotyloïdiens qui peuvent se développer à travers une fissuration du bourrelet fibro-cartilagineux ou même à travers un réseau de géodes intra-osseuses perforant la corticale latérale du toit cotyloïdien. Dans cette localisation, il n’est pas rare que quelques bulles de gaz soit présentes au sein du kyste mucoïde, probablement suite à l’expulsion de gaz formé dans l’articulation par phénomène du vide (Fig.7). <strong>ATYPICAL</strong> <strong>GANGLION</strong> CYST - MALGHEM et al. 39 Pathogénie B Elle est sujette à de grandes controverses. Les principales théories qui ont été proposées sont les suivantes: Théorie métaplasique D’après la théorie métaplasique, la formation kystique serait la conséquence d’une métaplasie des tissus péri-articulaires, soit résultant de la présence de résidus synoviaux embryonnaires, soit consécutive à des lésions dégénératives d’ordre micro-traumatique (14,3,12,17). Les tenants de cette théorie tirent argument du caractèr0e très inconstant de la mise en évidence chirurgicale d’une communication avec la cavité articulaire adjacente. Cependant, cette communication est fréquemment très grêle, ce qui peut expliquer qu’elle puisse échapper à l’exploration opératoire. Fig. 6 — Intraosseous ganglion cysts: coronal T1-weighted (A) and sagittal T2-weighted MR images (B, C) reveal a group of multilocular formations, with a low signal intensity on T1weighted image and an high signal intensity on T2-weighted images; one of the sections reveals a thin communication between the intraosseous cystic network and the posterior intercondylar fossa of the tibia (arrow in C). Kystes mucoïdes intra-osseux : des coupes IRM, coronale en pondération T1 (A) et sagittales en pondération T2 (B, C), objectivent un chapelet de formations multiloculaires, de signal faible en T1 et intense en T2; une des coupes objective une fine communication entre le réseau kystique intra-osseux et la partie postérieure de l’échancrure intercondylienne (flèche en C). (Reproduced from GETROA, Opus XXIV, with permission) Théorie tumorale Elle est envisagée essentiellement pour les kystes intraneuraux, en raison de la description sporadique de transformation kystique de schwannome (1). Théorie synoviale La théorie dite synoviale (à ne pas prendre dans le sens strict d’une expansion synoviale): le contenu du kyste proviendrait de la cavité articulaire, dont le liquide synovial s’échapperait à travers un fin pertuis capsulaire, et migrerait dans le kyste pour s’y concentrer. Cette théorie rendrait bien compte du type de contenu du kyste, du caractère mal différencié de sa paroi fibreuse, de la visualisation dans bon nombre de cas opérés d’un pédicule communicant avec l’articulation, du risque de récidive post-chirurgicale si le pédicule n’est pas réséqué ainsi que du caractère spontanément fluctuant
40 JBR–BTR, 2002, 85 (1) A de ces formations (accroissement après augmentation de l’activité articulaire) (1,2,4,5). La discussion pathogénique varie pour les différents types de kystes. Pour les kystes méniscaux, l’hypothèse de la métaplasie dégénérative était précédemment communément admise par les chirurgiens qui, par arthrotomie, visualisaient très inconstamment la fine fissuration méniscale. Actuellement cependant, l’association avec un clivage méniscal horizontal est considérée comme constante (6,8) et la théorie communément admise est que de petites quantités de liquide articulaire pénètrent dans la fente méniscale pour être expulsées vers le kyste périphérique suite à un mécanisme de compression répétitive lors des mouvements du genou. Dans cette «théorie synoviale», l’expulsion répétitive de liquide articulaire serait associée à un phénomène de clapet à sens unique, entre la cavité B articulaire et le kyste. Ce phénomène de clapet pourrait être d’ordre mécanique ou conçu comme résultant simplement de la différence de consistance physique entre le liquide synovial et le matériel intrakystique: en effet, en cas d’orifice de communication très petit, du liquide synovial très fluide pourrait passer à travers cet orifice et diffuser dans le matériel gélatineux du kyste, mais non l’inverse. Pour les kystes mucoïdes extraarticulaires, dont les kystes intraneuraux ou adventiciels, l’étiopathogénie demeure très controversée (10). Les partisans de la théorie dégénérative se basent sur la visualisation très inconstante du pédicule de communication articulaire (12,17) mais la théorie d’une communication avec la capsule articulaire le long d’un rameau nerveux est de plus en plus admise (18). Quant aux kystes intra-articulaires et intra-osseux, ils sont consi- Fig 7 — Para-articular ganglion cyst containing gas: CT scan sections after intravenous perfusion of contrast medium: in the lateral para-articular region of a hip, there is the presence of a relatively low density formation surrounded by a thin vascularised wall (arrow in B). One section shows that the extension of this cystic formation has a very low gas-like density area in the central part (arrow in A). Note that the gas bubbles remain in the central part of the cystic formation without floating, which is a consequence of the gelatinous consistence of the cystic content. Kyste mucoïde para-cotyloïdien contenant du gaz : coupes TDM après perfusion de contraste : présence, dans la région para-cotyloïdienne latérale, d’une formation de densité relativement faible bordée par une fine paroi de type vascularisé (flèche en B). Une coupe montre que l’extension de cette formation kystique comporte, en son centre, une plage très hypodense (densité de type gazeux) (flèche en A), à noter que les bulles de gaz restent au centre de la formation kystique sans “flotter”, ce qui résulte de la consistance gélatineuse du contenu kystique. (Reproduced from GETROA Opus XXIV and XX, Sauramps Medical, Montpellier, with permission) dérés comme résultant de modifications d’ordre dégénératif, plus ou moins associées à des stress anormaux (7). Pour les kystes intraosseux, l’hypothèse d’une extension d’un kyste mucoïde extra-osseux est également envisagée, en raison de l’association non exceptionnelle entre kyste extra- et intra-osseux (16). En fait, il est vraisemblable que le faible crédit de l’hypothèse synoviale dans certaines formes de kystes mucoïdes résulte de la difficulté à objectiver la communication grêle entre ces kystes et la cavité synoviale (cf., plus loin la discussion sur l’intérêt de l’arthrographie). Imagerie Le but de l’imagerie est d’objectiver la formation kystique et d’en établir le diagnostic positif et différentiel. Par ordre croissant de précision pour objectiver le kyste, sa paroi et,
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