ATYPICAL GANGLION CYSTS LES KYSTES MUCOIDES ... - rbrs

s’il y a lieu, son pédicule, on peut
utiliser l’échographie, la tomodensitométrie,
l’IRM (méthode la plus
sensible) et l’arthroscanner (méthode
très spécifique). Quant à la radiographie
standard, elle peut être citée
presque pour mémoire, mis à part
les cas occasionnels où un kyste
méniscal chronique s’accompagne
d’une érosion dans le plateau tibial
adjacent ou les cas exceptionnels de
kystes de localisation sous-périostée
(12, 19). De façon indirecte, la
radiologie standard peut cependant
aider au diagnostic dans des cas
d’associations de kystes intraosseux
et dans les parties molles
(voisinage des articulations tibiopéronières
en particulier).
Echographie
Les kystes apparaissent comme
des formations anéchogènes ou
quasi anéchogènes, parfois cloisonnées
ou multiloculaires, avec renforcement
postérieur des échos.
L’échographie permet de réaliser
des ponctions guidées à visée cytologique.
Cependant, elle ne donne
qu’une définition relativement
médiocre des relations du kyste
avec les structures avoisinantes (17)
et est incapable de reconnaître valablement
le pédicule du kyste quand
il est long et non distendu.
Tomodensitométrie
La TDM permet d’objectiver le
contenu du kyste, de densité relativement
faible, et son caractère bien
délimité, parfois d’aspect polylobulé
ou multiloculaire. La paroi du kyste
et son aspect habituellement fin et
régulier peuvent être visualisés
sous contraste iodé intra-veineux
(17) (Fig. 7). L’éventuel pédicule
n’est que médiocrement visualisé.
IRM
C’est de loin la méthode la plus
sensible pour objectiver le contenu
liquidien des kystes, qui est de
signal iso- ou hypo-intense par rapport
aux muscles en pondération T1
et de signal intense en pondération
T2 (Fig.2) (8,13,17,18), avec ses
contours bien délimités et parfois
multiloculaires (17) et dont seule la
paroi fine se rehausse précocément
sous Gadolinium intra-veineux (18).
La visualisation du pédicule est souvent
difficile, dépendant de son
contenu liquidien inconstant (Fig. 3).
Le diagnostic différentiel, pour
ces trois méthodes, se pose avec
diverses formations qui peuvent se
développer dans les parties molles
au voisinage du genou: hématomes,
anévrysmes de l’artère poplitée,
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myxomes intra-musculaires ou
juxta-articulaires et même tumeurs
malignes à contenu myxoïde (certains
liposarcomes, chondrosarcomes,
fibro-histiocytomes malins)
(20). Les éléments plaidant en
faveur du diagnostic de kyste
mucoïde sont le contenu typiquement
“liquidien” et homogène de la
formation, sa forme multiloculaire
éventuelle, l’aspect régulier et
mince de la paroi vascularisée et
surtout, quand il est peut être reconnu,
le pédicule reliant le kyste à l’articulation.
Arthrographie
Curieusement, l’arthrographie
n’est que rarement évoquée comme
méthode de choix pour le diagnostic
des kystes mucoïdes atypiques (5).
Ces kystes sont généralement cités
comme pouvant, à l’arthrographie,
indifféremment communiquer ou ne
pas communiquer avec l’articulation
(8). Il faut dire que les conditions de
réalisation des arthrographies, dans
les cas de la littérature, ne sont pas
précisées ou ne sont manifestement
pas optimales (arthrographies en
double contraste par exemple).
L’intérêt de l’arthrographie est pourtant
particulier. Elle n’est certes pas
la méthode la plus adéquate pour
objectiver la formation kystique des
parties molles, mais elle peut être
très efficace pour démontrer le pédicule
communiquant avec l’articulation.
Cette démonstration est d’un
intérêt double: d’une part, elle établit
formellement le diagnostic positif
pour les cas qui sont douteux,
d’autre part, elle précise le site de ce
pédicule dont la résection est nécessaire
pour éviter les récidives.
Pour visualiser la communication,
l’arthrographie doit comporter
des clichés tardifs, si possible complétés
par des coupes TDM plus tardives
encore (jusqu’à plusieurs
heures après l’injection intra-articulaire
du contraste), parce que la diffusion
dans le matériel kystique
gélatineux est très lente (Fig.3).
L’apport de la TDM est particulièrement
précieux pour les cas à diffusion
très lente parce que le produit
de contraste peut, en TDM, parfaitement
être reconnu de nombreuses
heures après l’arthrographie.
Pour notre part, nous avons pu
objectiver par arthrographie une
communication articulaire dans 20
kystes mucoïdes atypiques (19)
(sans compter les kystes méniscaux,
pour lesquels cette communication
est maintenant communément
admise). Les kystes étaient de locali-
sation para-articulaire aspécifique
dans 14 cas (intra-musculaires ou
dans la graisse péri-osseuse), intraneurale
dans 1 cas (sciatique poplité
interne), intra-artérielle dans un cas,
intra-articulaire dans 3 cas (1 fois
dans le paquet adipeux de Hoffa et 1
kyste du LCA) et sous-périosté dans
un cas. Un passage de contraste
vers la formation kystique n’était
clairement visualisé en fin d’arthrographie
(20 min après l’injection)
que dans 2 cas, mais pouvait être
affirmé après plus d’une 1 heure
dans les autres cas, sur les clichés
ou mieux sur les coupes TDM (avec
passage du contraste intrakystique
encore parfaitement reconnaissable
dans cinq cas sur huit où la TDM a
été réalisée plus de 3-7 heures après
l’arthrographie). Cette série montre
que la communication est, sinon la
règle, du moins loin d’être exceptionnelle
et, qu’en cas de doute sur
le diagnostic, l’arthrographie peut
être utilisée à condition de faire
preuve de suffisamment de patience
et d’insistance (Fig. 3, 4, 5).
Conclusion
Les kystes mucoïdes sont des formations
d’étiologie encore débattue
et de topographies très variée.
L’imagerie permet d’en poser le
diagnostic de présomption par
échographie, TDM et surtout IRM.
Le diagnostic de certitude le plus
absolu est acquis par la visualisation
d’un pédicule de communication
articulaire. En cas de doute par
les autres méthodes, cette communication
peut être au mieux objectivée
par arthrographie, avec clichés
(et coupes TDM) très tardifs.
References
1. Nucci F, Artico M, Santoro A,
Bardella L, Delfini R, Bosco S, Palma
L. Intraneural synovial cyst of the
peroneal nerve: report of two cases
and review of the literature.
Neurosurgery, 1990, 26: 339-344.
2. Robert R, Resche F, Lajat Y,
Thoulouzan E, de Kersaint Gilly A,
Descuns P. Kyste synovial intraneural
du sciatique poplite externe. A
propos d’un cas. Neurochirurgie,
1980, 26: 135-143.
3. Faivre J, Chatel M, Le Beguec P,
Sabouraud O, Jan M, Ramee MP. Les
pseudo-kystes mucoïdes de la gaine
du nerf sciatique poplite externe. A
propos de deux observations. Rev
Neurol Paris, 1975, 131: 709-720.
4. Parkes A. Intraneural ganglion of the
lateral popliteal nerve. J Bone Jt
Surg, 1961, 43 B: 784-790.
5. Barrie HJ, Barrington TW, Colwill JC,
Simmons EH. Ganglion migrans of