Marche pieds en dedans chez l'enfant : du normal au ... - EPP
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<strong>Marche</strong> <strong>pieds</strong> <strong>en</strong> <strong>dedans</strong> <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant : <strong>du</strong> <strong>normal</strong> <strong>au</strong> pathologique<br />
F. Accadbled, J. Sales de G<strong>au</strong>zy<br />
■ Intro<strong>du</strong>ction<br />
On appelle torsion d’un os long la déformation de cet os <strong>au</strong>tour de son axe longitudinal de telle sorte<br />
que les axes transvers<strong>au</strong>x épiphysaires ne sont plus dans le même plan vertical. Cette déformation se<br />
mesure par l’angle dièdre que form<strong>en</strong>t <strong>en</strong>tre eux les plans vertic<strong>au</strong>x cont<strong>en</strong>ant ces axes transvers<strong>au</strong>x<br />
épiphysaires. Il existe, de façon physiologique, une torsion fémorale et une torsion tibiale. Ces<br />
torsions, prés<strong>en</strong>tes dès la naissance, vont, p<strong>en</strong>dant la croissance, diminuer, persister ou <strong>au</strong>gm<strong>en</strong>ter.<br />
Lorsque la mesure de ces torsions est supérieure à deux déviations standards (DS) par rapport à l’âge,<br />
voire <strong>au</strong> sexe, on parle d’anomalies rotationnelles des membres inférieurs. Ainsi, des table<strong>au</strong>x<br />
cliniques variés et évolutifs, faits de torsions excessives ou insuffisantes, isolées ou associées,<br />
comp<strong>en</strong>satrices ou non, peuv<strong>en</strong>t alors être décrits. Ces torsions vont, dans un premier temps,<br />
influ<strong>en</strong>cer la morphologie et la fonction des membres inférieurs, avant, peut-être à très long terme,<br />
d’avoir un rôle dans la pathologie dysplasique puis arthrosique de l’a<strong>du</strong>lte. Il est justifié de les<br />
analyser et de les compr<strong>en</strong>dre <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant pour mieux les retrouver <strong>chez</strong> l’a<strong>du</strong>lte. Cep<strong>en</strong>dant, il f<strong>au</strong>t<br />
d’abord définir les valeurs physiologiques et leurs méthodes de mesure avant de décrire les anomalies<br />
rotationnelles et leurs conséqu<strong>en</strong>ces.<br />
■ Torsions physiologiques<br />
des membres inférieurs<br />
Le profil « torsionnel » <strong>normal</strong> d’un indivi<strong>du</strong> est obt<strong>en</strong>u par la mesure de la torsion fémorale, des<br />
rotations interne et externe de la hanche, de la torsion tibiale et de l’angle de progression <strong>du</strong> pas.<br />
Torsion fémorale<br />
La torsion fémorale est appréciée par l’angle dièdre que forme <strong>en</strong>tre eux le plan vertical cont<strong>en</strong>ant<br />
l’axe transversal de l’extrémité supérieure <strong>du</strong> fémur et le plan vertical cont<strong>en</strong>ant l’axe transversal de<br />
l’extrémité inférieure <strong>du</strong> fémur. On parle d’antétorsion où de rétrotorsion fémorale selon que le plan<br />
cont<strong>en</strong>ant l’axe <strong>du</strong> col <strong>du</strong> fémur est situé <strong>en</strong> avant ou <strong>en</strong> arrière <strong>du</strong> plan vertical cont<strong>en</strong>ant l’axe<br />
transversal épiphysaire<br />
inférieur.<br />
Méthodes de mesure<br />
Clinique<br />
Sur un sujet <strong>en</strong> décubitus v<strong>en</strong>tral, g<strong>en</strong>ou fléchi à 90°, on<br />
place la hanche <strong>en</strong> rotation interne maximum. Elle est<br />
<strong>en</strong>suite portée doucem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> rotation externe et, lorsque la<br />
proémin<strong>en</strong>ce <strong>du</strong> grand trochanter est à son maximum,<br />
l’antéversion est représ<strong>en</strong>tée par l’angle que form<strong>en</strong>t l’axe<br />
de la jambe et la verticale. L’antétorsion est<br />
approximativem<strong>en</strong>t égale <strong>au</strong> tiers de la rotation interne <strong>chez</strong><br />
l’<strong>en</strong>fant <strong>en</strong>tre 4 ans et la fin de la croissance.<br />
Scanner<br />
Les méthodes tomod<strong>en</strong>sitométriques permett<strong>en</strong>t une mesure directe de l’angle de déclinaison par<br />
rapport <strong>au</strong> plan bicondyli<strong>en</strong> <strong>en</strong> superposant 2 coupes.<br />
Évolution de la torsion fémorale<br />
L’antéversion <strong>au</strong>gm<strong>en</strong>te p<strong>en</strong>dant la seconde partie de la gestation puis diminue de 40° à la naissance à<br />
10-15° à l’âge a<strong>du</strong>lte; les filles ont une antétorsionmoy<strong>en</strong>ne supérieure de 5° par rapport <strong>au</strong>x garçons.<br />
Cette décroissance est rapide <strong>en</strong>tre 1 et 5 ans, puis reste <strong>en</strong> palier jusqu’à 10 ans pour diminuer <strong>en</strong>core<br />
<strong>en</strong>tre 10 et 15 ans.<br />
Torsion <strong>du</strong> squelette jambier<br />
Il est préférable de parler de la torsion <strong>du</strong> squelette jambier que de torsion tibiale «<br />
pure » car cette dernière n’est pas mesurable <strong>en</strong> pratique.<br />
Méthodes de mesure<br />
Clinique (Methode de Lerat)<br />
L’<strong>en</strong>fant est assis, g<strong>en</strong>ou fléchi à 90°. La tuberosité tibiale antérieure est positionnée<br />
de manière à pointer <strong>en</strong> avant. On mesure la torsion <strong>du</strong> squelette jambier par la<br />
1
direction de la pince bimalléolaire par rapport <strong>au</strong> plan frontal. Une valeur positive tra<strong>du</strong>it une rotation<br />
externe.<br />
Méthodes radiographiques<br />
Plusieurs méthodes tomod<strong>en</strong>sitométrique sont utilisées. La plus fiable consiste à mesurer la torsion <strong>du</strong><br />
squelette jambier <strong>en</strong>tre la tang<strong>en</strong>te <strong>au</strong>x condyles fémor<strong>au</strong>x et l’axe bimalléolaire..<br />
Évolution de la torsion <strong>du</strong> squelette jambier<br />
À la naissance, la torsion <strong>du</strong> squelette jambier est nulle, puis avec la croissance, une torsion externe se<br />
développe. On peut considérer que la torsion externe <strong>normal</strong>e <strong>du</strong> squelette jambier à l’âge a<strong>du</strong>lte<br />
s’ét<strong>en</strong>d de 20 à 45°.<br />
Évolution naturelle de l’antétorsion fémorale (ligne <strong>en</strong> tirets)<br />
et de la torsion <strong>du</strong> squelette jambier (ligne <strong>en</strong> pointillés) avec l’âge.<br />
Facteurs r<strong>en</strong>trant <strong>en</strong> compte dans l’évolution des torsions<br />
La torsion d’un os long est liée à la combinaison de facteurs génétiques et mécaniques. On constate<br />
l’exist<strong>en</strong>ce de morphotypes famili<strong>au</strong>x sans <strong>en</strong> avoir l’explication précise et, par ailleurs, ri<strong>en</strong> ne permet<br />
de relier l’évolution de ces torsions l’une à l’<strong>au</strong>tre. Cep<strong>en</strong>dant, on doit faire une place importante <strong>au</strong>x<br />
facteurs mécaniques que ce soit la posture, le poids ou les facteurs musculaires qui s’exerc<strong>en</strong>t p<strong>en</strong>dant<br />
la vie intra-utérine et la croissance. Ceux-ci ont été surtout étudiés dans le cadre de<br />
la torsion fémorale. Ainsi, <strong>en</strong> 1987, Galbraith montre que l’antétorsion fémorale est plus faible <strong>chez</strong><br />
les obèses. À l’inverse, <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant IMC marchant et surtout non marchant, l’antétorsion ne diminue<br />
pas p<strong>en</strong>dant la croissance. En 1995, deux cas ont été rapportés de coxa valga après exérèse des<br />
muscles ab<strong>du</strong>cteurs pour tumeurs <strong>chez</strong> des <strong>en</strong>fants. Cela témoigne bi<strong>en</strong> de l’adaptation <strong>du</strong> morphotype<br />
dont la finalité est de permettre la station debout et la locomotion.<br />
Morphotype frontal<br />
L’évolution des torsions dans le plan horizontal ne peut être séparée de l’évolution des deux <strong>au</strong>tres<br />
plans de l’espace. Le morphotype frontal est mesuré par l’angle fémorotibial ou ses équival<strong>en</strong>ts<br />
(distance intermalléolaire ou intercondyli<strong>en</strong>ne) sur un sujet debout, rotules de face. L’angle<br />
fémorotibial évolue <strong>en</strong> fonction de l’âge et <strong>du</strong> sexe. Il existe un g<strong>en</strong>u varum <strong>en</strong>tre 0 et 2 ans. Puis il se<br />
substitue un valgus fémorotibial qui est à son apogée <strong>en</strong>tre 3 et 6 ans. Ce valgus décroît jusqu’à l’âge<br />
de 10-11 ans. Ensuite, à la puberté, il existe une évolution varisante <strong>chez</strong> le garçon qui n’existe pas<br />
<strong>chez</strong> la fille. Dans le plan sagittal, il n’existe pas d’étude sur l’évolution des membres inférieurs<br />
p<strong>en</strong>dant la croissance. Il f<strong>au</strong>t noter que l’interaction <strong>en</strong>tre ces trois plans r<strong>en</strong>d difficile la mesure isolée<br />
d’un seul plan.<br />
Conséqu<strong>en</strong>ces des torsions physiologiques : l’angle <strong>du</strong> pas et la marche<br />
L’angle <strong>du</strong> pas est apprécié lorsque l’<strong>en</strong>fant marche vers l’examinateur. Cet angle est formé par l’axe<br />
long <strong>du</strong> pied et la ligne de progression. L’angle <strong>du</strong> pas à l’âge a<strong>du</strong>lte est constant pour chaque sujet.<br />
Il représ<strong>en</strong>te la conséqu<strong>en</strong>ce des rotations de la hanche, <strong>du</strong> fémur, <strong>du</strong> tibia, <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou et de<br />
l’articulation sous-tali<strong>en</strong>ne. Son étude est capitale car il est la seule résultante quantifiable de la<br />
morphologie rotationnelle sur le plan dynamique. On peut l’apprécier lors d’un exam<strong>en</strong> <strong>au</strong> laboratoire<br />
d’analyse quantifiée de la marche. Les valeurs <strong>normal</strong>es de l’angle <strong>du</strong> pas sont situées <strong>en</strong>tre + 3°<br />
et + 20° de rotation externe avec une moy<strong>en</strong>ne de 10 à 14°. La variation importante est liée <strong>au</strong> choix<br />
de l’axe <strong>du</strong> pied.<br />
Conclusions<br />
La combinaison des valeurs rotationnelles et angulaires de chaque indivi<strong>du</strong> constitue son morphotype<br />
tridim<strong>en</strong>sionnel. Le nombre infini de combinaisons de valeurs <strong>normal</strong>es possibles explique l’imm<strong>en</strong>se<br />
variété de morphotypes norm<strong>au</strong>x. On considère qu’un adolesc<strong>en</strong>t <strong>normal</strong> <strong>en</strong> fin de croissance prés<strong>en</strong>te<br />
les caractéristiques suivantes : une antétorsion fémorale comprise <strong>en</strong>tre 5 et 20°, une torsion tibiale<br />
externe comprise <strong>en</strong>tre 20 et 45°, un angle <strong>du</strong> pas <strong>en</strong>tre 5 et 20° et de larges variations frontales <strong>en</strong><br />
varus et valgus. Il n’existe donc pas un « indivi<strong>du</strong> <strong>normal</strong> standard » mais des groupes d’indivi<strong>du</strong>s<br />
ayant des morphologies proches. Cep<strong>en</strong>dant, l’évolution physiologique de ces données anatomiques<br />
2
avec l’âge ne permet pas d’utiliser ces groupes avant la fin de la croissance. Il f<strong>au</strong>t donc, <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant,<br />
mesurer ces données anatomiques puis les rapporter sur les courbes moy<strong>en</strong>nes pour définir, <strong>en</strong><br />
fonction de l’âge et <strong>du</strong> sexe, les données a<strong>normal</strong>es permettant de qualifier les anomalies<br />
rotationnelles.<br />
■ Anomalies rotationnelles des membres inférieurs<br />
Une anomalie rotationnelle des membres inférieurs, qu’elle soit liée à un excès ou à un déficit de<br />
torsion fémorale ou tibiale, n’est évid<strong>en</strong>te que lors de la marche puisque les axes de<br />
mobilité articulaire sont anorm<strong>au</strong>x par rapport à la ligne de progression. La grande majorité de ces<br />
anomalies sont considérées comme bénignes soit parce qu’elles se résolv<strong>en</strong>t soit que les pati<strong>en</strong>ts s’<strong>en</strong><br />
accommod<strong>en</strong>t avec le temps. Cep<strong>en</strong>dant, un petit nombre persiste, <strong>en</strong>traînant des douleurs ou des<br />
problèmes fonctionnels ou esthétiques difficiles à résoudre et qui peuv<strong>en</strong>t justifier des rares indications<br />
chirurgicales.<br />
Origine<br />
Les vices de torsion sont ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t primitifs. Ils peuv<strong>en</strong>t exister dès la naissance, témoins des<br />
contraintes intra-utérines, notamm<strong>en</strong>t dans les dernières semaines. Souv<strong>en</strong>t, ils ne sont reconnus que<br />
secondairem<strong>en</strong>t, liés ou confirmés par les postures que pr<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t les <strong>en</strong>fants. Il est probable que la<br />
façon de dormir ou de s’asseoir puisse avoir un rôle dans la pér<strong>en</strong>nité de ces anomalies, mais le rôle de<br />
la génétique est certain comme <strong>en</strong> témoigne l’exist<strong>en</strong>ce d’anomalies rotationnelles familiales. Aussi<br />
l’interrogatoire apparaît-il comme important puisqu’il permet d’appréh<strong>en</strong>der, à travers l’histoire<br />
familiale, un facteur prédictif <strong>du</strong> dev<strong>en</strong>ir de l’anomalie à long terme. Il existe <strong>au</strong>ssi des anomalies<br />
rotationnelles secondaires. Les c<strong>au</strong>ses sont multiples : cal vicieux post-tr<strong>au</strong>matique, malformation<br />
<strong>du</strong> membre inférieur, atteinte neurologique... Leur recherche doit être systématique.<br />
Exam<strong>en</strong><br />
Les vices de torsion, par le biais <strong>du</strong> trouble de la marche qu’ils <strong>en</strong>g<strong>en</strong>dr<strong>en</strong>t, sont un des motifs de<br />
consultation les plus fréqu<strong>en</strong>ts de l’orthopédie pédiatrique. L’exam<strong>en</strong> doit être standardisé, s’accordant<br />
sur des positions et des plans de référ<strong>en</strong>ce. Il f<strong>au</strong>t pratiquer un exam<strong>en</strong> dynamique de l’<strong>en</strong>fant.<br />
L’<strong>en</strong>fant déshabillé doit marcher devant vous. <strong>Marche</strong>-t-il les <strong>pieds</strong> <strong>en</strong> « <strong>dedans</strong> » ou <strong>en</strong> « dehors » ?<br />
Quelle est la position des g<strong>en</strong>oux ? Lors <strong>du</strong> pas portant, y a-t-il une discordance <strong>en</strong>tre la position<br />
des g<strong>en</strong>oux et des <strong>pieds</strong> ? Quel est l’angle <strong>du</strong> pas ? L’exam<strong>en</strong> est <strong>en</strong>suite statique. Debout, rotules de<br />
face, on analyse la position des <strong>pieds</strong> par rapport à la rotule et on mesure l’angle fémorotibial dans un<br />
plan frontal et sagittal. En décubitus v<strong>en</strong>tral, on mesure les rotations de la hanche et la torsion<br />
fémorale. En décubitus dorsal, on apprécie la course rotuli<strong>en</strong>ne et la laxité rotatoire dans les<br />
mouvem<strong>en</strong>ts de flexionext<strong>en</strong>sion <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou. Puis la rotule étant <strong>au</strong> zénith, on mesure la torsion tibiale.<br />
L’exam<strong>en</strong> neurologique est obligatoire et l’exam<strong>en</strong> <strong>du</strong> pied <strong>au</strong> podoscope est justifié.<br />
Classification des anomalies rotationnelles<br />
L’exam<strong>en</strong> clinique dynamique et statique permet de reconnaître<br />
six groupes majeurs d’anomalies rotationnelles.<br />
Groupe des <strong>en</strong>fants prés<strong>en</strong>tant une antétorsion fémorale exagérée<br />
La caractéristique de ce groupe est de marcher g<strong>en</strong>oux et <strong>pieds</strong> <strong>en</strong> <strong>dedans</strong> et de courir avec la cuisse <strong>en</strong><br />
rotation interne p<strong>en</strong>dant la phase oscillante, ce qui projette la jambe et le pied dans une position<br />
latéralisée. Le motif de consultation est variable : « marche les<br />
<strong>pieds</strong> <strong>en</strong> <strong>dedans</strong> », « court mal », usure des ch<strong>au</strong>ssures, chutes<br />
fréqu<strong>en</strong>tes car « s’accroche » les <strong>pieds</strong>, ou douleur antérieure<br />
des g<strong>en</strong>oux. Ce syndrome représ<strong>en</strong>te 28 % des anomalies<br />
rotationnelles. Il est reconnu vers l’âge de 5-6 ans, surtout<br />
<strong>chez</strong> la fille (2/1), et il est le plus souv<strong>en</strong>t symétrique et<br />
familial. L’antétorsion diminue surtout jusqu’à l’âge de 8 ans,<br />
après, elle ne diminue plus mais une « comp<strong>en</strong>sation » par une torsion tibiale externe survi<strong>en</strong>t dans<br />
30% des cas.<br />
Groupe des <strong>en</strong>fants prés<strong>en</strong>tant une torsion externe insuffisante <strong>du</strong> squelette jambier<br />
La caractéristique de ce groupe est de marcher g<strong>en</strong>oux de face et <strong>pieds</strong> <strong>en</strong> <strong>dedans</strong>. Le motif de<br />
consultation est variable : « marche les <strong>pieds</strong> <strong>en</strong> <strong>dedans</strong> », usure des ch<strong>au</strong>ssures, chutes fréqu<strong>en</strong>tes, ou<br />
gêne pour courir. L’exam<strong>en</strong> statique retrouve le plus souv<strong>en</strong>t un morphotype <strong>en</strong> g<strong>en</strong>u valgum, un pied<br />
<strong>normal</strong> ou plat, une rotation interne <strong>normal</strong>e (≤ 60°), une antétorsion fémorale <strong>normal</strong>e (≤ 25°) et une<br />
3
torsion tibiale externe insuffisante (≤ 20°). Ce syndrome représ<strong>en</strong>te 10 % des anomalies rotationnelles.<br />
Il est fréqu<strong>en</strong>t <strong>chez</strong> l’<strong>en</strong>fant de moins de 6 ans mais rare <strong>chez</strong> l’adolesc<strong>en</strong>t car une torsion tibiale<br />
externe <strong>du</strong> squelette jambier peut se développer jusqu’à la fin de la croissance. Cep<strong>en</strong>dant, comme l’a<br />
montré Fabry la correction ne se fait pas toujours et, dans 10 % des cas, ce syndrome persiste, posant<br />
des problèmes ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t esthétiques.<br />
Groupe des <strong>en</strong>fants prés<strong>en</strong>tant une asymétrie <strong>du</strong> pas<br />
La caractéristique de ce groupe est que chaque membre inférieur apparti<strong>en</strong>t à un groupe différ<strong>en</strong>t. Le<br />
motif de consultation est un « trouble de la marche ». Ce syndrome ne peut être caractérisé sur le plan<br />
clinique mais il est relativem<strong>en</strong>t fréqu<strong>en</strong>t puisqu’il représ<strong>en</strong>te 10 % des anomalies rotationnelles.<br />
Diagnostic différ<strong>en</strong>tiel<br />
Les anomalies rotationnelles « primitives » sont d’une extrême banalité. Cep<strong>en</strong>dant, on ne peut ret<strong>en</strong>ir<br />
ce diagnostic qu’après avoir éliminé, <strong>au</strong> moy<strong>en</strong> d’un exam<strong>en</strong> rigoureux, un certain nombre de troubles<br />
de la marche liés à diverses étiologies.<br />
Conséqu<strong>en</strong>ces<br />
Principe général<br />
Lorsqu’une torsion est exagérée ou diminuée, elle modifie la ligne d’action des muscles adjac<strong>en</strong>ts, ce<br />
qui change le mom<strong>en</strong>t résultant de l’action de ce muscle. Par ailleurs, <strong>en</strong> modifiant l’angle <strong>du</strong> pas, le<br />
trouble de torsion change le siège et l’importance de la force de réaction <strong>au</strong> sol, ce qui <strong>en</strong> altère le<br />
mom<strong>en</strong>t résultant. De ce fait, on peut dire que les torsions a<strong>normal</strong>es modifi<strong>en</strong>t la pression articulaire<br />
même sur des articulations éloignées <strong>du</strong> trouble torsionnel.<br />
Analyses cliniques<br />
Il existe un certain nombre d’affirmations cliniques plus ou moins avérées, voire contradictoires<br />
concernant les anomalies rotationnelles. Ainsi, l’antétorsion fémorale exagérée serait, pour certains, un<br />
facteur d’arthrose de la hanche alors que d’<strong>au</strong>tres ne le reconnaiss<strong>en</strong>t pas. De même, le rôle de<br />
l’antétorsion exagérée dans la pathologie douloureuse <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou est reconnu par certains et nié par<br />
d’<strong>au</strong>tres. En revanche, le rôle de la rétrotorsion fémorale dans l’arthrose de la hanche et dans<br />
l’instabilité tr<strong>au</strong>matique postérieure de la hanche paraît être accepté. Il <strong>en</strong> est ainsi des excès ou<br />
insuffisances de la torsion tibiale qui sont associés <strong>au</strong>x douleurs <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou et à l’instabilité<br />
fémoropatellaire.<br />
Anomalie rotationnelle et gonalgies<br />
Les douleurs fémoropatellaires sont multifactorielles. Elles peuv<strong>en</strong>t être liées soit à des anomalies qui<br />
modifi<strong>en</strong>t la congru<strong>en</strong>ce articulaire (forme de la rotule ou de la trochlée), soit à des anomalies qui<br />
modifi<strong>en</strong>t la fonction articulaire (troubles de torsion, g<strong>en</strong>u varum), soit à des anomalies qui modifi<strong>en</strong>t<br />
la fonction musculaire. Toutes ces c<strong>au</strong>ses <strong>en</strong>traîn<strong>en</strong>t une modification de la pression par cm2. De<br />
nombreuses relations anatomiques et cliniques <strong>en</strong>tre douleurs <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou et anomalies rotationnelles ont<br />
été rapportées. La torsion tibiale externe exagérée est plus fréquemm<strong>en</strong>t associée à des douleurs <strong>du</strong><br />
g<strong>en</strong>ou que les <strong>au</strong>tres anomalies rotationnelles.<br />
Anomalie rotationnelle et instabilité fémoropatellaire<br />
L’association torsion tibiale externe exagérée et instabilité fémoropatellaire est reconnue depuis<br />
longtemps.<br />
• les anomalies de torsions sont associées à la pathologie <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou mais sans <strong>en</strong> être l’unique facteur<br />
c<strong>au</strong>sal ;<br />
• il est difficile de différ<strong>en</strong>cier le rôle de la torsion fémorale, de la torsion tibiale ou des deux dans la<br />
pathologie <strong>du</strong> g<strong>en</strong>ou.<br />
Conséqu<strong>en</strong>ce sur la hanche<br />
Le rapport <strong>en</strong>tre antétorsion fémorale exagérée et arthrose reste toujours <strong>du</strong> domaine spéculatif. En<br />
revanche, le rôle de la rétroversion fémorale dans la g<strong>en</strong>èse d’une pathologie arthrosique doit être<br />
accepté.<br />
Conséqu<strong>en</strong>ces cliniques sur le pied<br />
Les conséqu<strong>en</strong>ces d’un vice rotationnel sur le pied ne sont pas <strong>au</strong>tomatiques. Il existe cep<strong>en</strong>dant une<br />
t<strong>en</strong>dance générale qui permet de dire que, parallèlem<strong>en</strong>t à la détorsion fémorale et à l’extratorsion<br />
tibiale, la morphologie <strong>du</strong> pied se modifie avec la croissance. Ainsi, le pied, qui est plat à 2 ans, se<br />
creuse progressivem<strong>en</strong>t pour obt<strong>en</strong>ir sa forme définitive vers 7 ou 8 ans. Ce mouvem<strong>en</strong>t de détorsion<br />
permet <strong>au</strong> calcanéum de se replacer sous le talus qui suit la torsion tibiale externe. Ainsi, on note une<br />
4
t<strong>en</strong>dance <strong>au</strong>x <strong>pieds</strong> plats dans les insuffisances de torsion tibiale et <strong>au</strong>x <strong>pieds</strong> creux dans les excès de<br />
torsion tibiale externe.<br />
Conclusions<br />
À l’évid<strong>en</strong>ce, il existe un rapport <strong>en</strong>tre la forme et la fonction, mais ce rapport est difficile à<br />
reconnaître car la tolérance de ces différ<strong>en</strong>tes anomalies est variable <strong>du</strong> fait d’une adaptation<br />
indivi<strong>du</strong>elle. Ces morphotypes margin<strong>au</strong>x, fruits d’une combinaison d’anomalies dans les trois plans<br />
de l’espace, peuv<strong>en</strong>t dev<strong>en</strong>ir pathogènes, mais ils apparaiss<strong>en</strong>t, <strong>au</strong>jourd’hui, comme des facteurs<br />
favorisants plus que déterminants. De plus, il est difficile de reconnaître la part de ces troubles<br />
morphologiques sur la perturbation articulaire. On peut donc dire que si leur correction est nécessaire,<br />
la reconnaissance de leur déterminisme dans la perturbation fonctionnelle est difficile.<br />
■ Traitem<strong>en</strong>t<br />
On doit ret<strong>en</strong>ir deux faits :<br />
• l’évolution <strong>du</strong> morphotype jusqu’à la fin de la croissance ne permet pas d’<strong>en</strong>visager un traitem<strong>en</strong>t<br />
chirurgical avant la fin de celle-ci ;<br />
• les corrections fonctionnelles et les « comp<strong>en</strong>sations » représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t une adaptation indivi<strong>du</strong>elle qu’il<br />
f<strong>au</strong>t respecter.<br />
But<br />
Le traitem<strong>en</strong>t consiste à corriger l’excès ou le déf<strong>au</strong>t de torsion d’un os long dans l’objectif de<br />
supprimer la pathologie qui <strong>en</strong> résulte.<br />
Méthodes de traitem<strong>en</strong>t<br />
Traitem<strong>en</strong>t par orthèse<br />
Les orthèses correctrices génèr<strong>en</strong>t une pression agissant <strong>au</strong> nive<strong>au</strong> articulaire et non sur la torsion<br />
de l’os lui-même. De ce fait, ces méthodes ont été abandonnées <strong>du</strong> fait <strong>du</strong> risque iatrogène de<br />
comp<strong>en</strong>sation articulaire.<br />
Traitem<strong>en</strong>t <strong>du</strong> syndrome postural<br />
La position assise <strong>en</strong> W des <strong>en</strong>fants prés<strong>en</strong>tant une antétorsion fémorale exagérée est-elle un facteur de<br />
non-régression, voire d’aggravation <strong>du</strong> déf<strong>au</strong>t architectural ? Cette position, qui n’est possible que<br />
parce qu’il existe une hyperantétorsion fémorale, <strong>au</strong>gm<strong>en</strong>te la rotation interne de la hanche <strong>au</strong>x dép<strong>en</strong>s<br />
de la rotation externe. Cep<strong>en</strong>dant, nous ne savons pas si les forces in<strong>du</strong>ites par la pesanteur et la<br />
pression musculaire ont une action sur la capsule pour <strong>en</strong>traîner une hyperlaxité ou sur l’extrémité<br />
supérieure <strong>du</strong> fémur pour modifier la torsion. Dans ces conditions, il est préférable de ne pas favoriser<br />
cette posture.<br />
Traitem<strong>en</strong>t chirurgical<br />
Les ostéotomies de dérotation fémorale et/ou tibiale représ<strong>en</strong>t<strong>en</strong>t le seul traitem<strong>en</strong>t proposé.<br />
Cep<strong>en</strong>dant, il existe de nombreuses variantes t<strong>en</strong>ant ess<strong>en</strong>tiellem<strong>en</strong>t <strong>au</strong> siège ou <strong>au</strong> matériel utilisé. Il<br />
semble que le clou verrouillé représ<strong>en</strong>te actuellem<strong>en</strong>t la meilleure alternative.<br />
Indications<br />
Les indications chirurgicales dans les anomalies rotationnelles ont évolué parallèlem<strong>en</strong>t à une<br />
meilleure connaissance de leur histoire naturelle et de leur traitem<strong>en</strong>t. Aussi la chirurgie précoce, <strong>chez</strong><br />
l’<strong>en</strong>fant de moins de 8 ans, proposée à titre prév<strong>en</strong>tif, a-t-elle été abandonnée puisque la correction<br />
spontanée de ces anomalies se poursuit jusqu’à la fin de la croissance.<br />
L’indication de correction d’une anomalie rotationnelle repose sur un faisce<strong>au</strong> d’argum<strong>en</strong>ts pr<strong>en</strong>ant <strong>en</strong><br />
compte la persistance de critères fonctionnels <strong>chez</strong> des <strong>en</strong>fants <strong>en</strong> fin de croissance.<br />
Conclusions sur le traitem<strong>en</strong>t chirurgical<br />
De l’étude de ces trav<strong>au</strong>x, on peut tirer six conclusions :<br />
• il n’existe pas de grandes séries ayant un long recul sur le traitem<strong>en</strong>t chirurgical des anomalies<br />
rotationnelles ;<br />
• les indications sont fondées sur l’association de critères anatomiques (mesures des torsions) et de<br />
critères fonctionnels (douleurs, instabilité) qui doiv<strong>en</strong>t être quantifiés ;<br />
• le traitem<strong>en</strong>t chirurgical par ostéotomie s’accompagne de complications graves avec notamm<strong>en</strong>t un<br />
risque de lésions nerveuses définitives ;<br />
• la correction précoce (avant 10 ans) n’est pas justifiée et toute correction pour douleurs doit être<br />
précédée d’un traitem<strong>en</strong>t médical de physiothérapie ;<br />
5
• l’analyse des bons résultats ne permet pas de faire la part de ce qui revi<strong>en</strong>t <strong>au</strong>x ostéotomies de<br />
dérotation et de ce qui revi<strong>en</strong>t <strong>au</strong>x gestes associés ;<br />
• le traitem<strong>en</strong>t chirurgical est le seul qui corrige <strong>en</strong> même temps un m<strong>au</strong>vais alignem<strong>en</strong>t des membres<br />
inférieurs associé à des douleurs persistantes des g<strong>en</strong>oux.<br />
■ Conclusion<br />
Les anomalies rotationnelles sont fréqu<strong>en</strong>tes car les morphotypes anorm<strong>au</strong>x sont très répan<strong>du</strong>s dans la<br />
population mais leur expression fonctionnelle est rare. On peut ret<strong>en</strong>ir quatre conclusions pratiques :<br />
• toute anomalie <strong>du</strong> morphotype doit être quantifiée par l’exam<strong>en</strong> clinique et rapportée sur les courbes<br />
d’évolution <strong>normal</strong>e des torsions ;<br />
• il n’y a pas de traitem<strong>en</strong>t chirurgical avant la fin de la croissance, ce qui élimine toute indication de<br />
type prév<strong>en</strong>tif ;<br />
• les indications repos<strong>en</strong>t sur l’association de critères cliniques (douleurs ou instabilité) et anatomiques<br />
• les besoins d’une meilleure analyse de ces morphotypes justifi<strong>en</strong>t la surveillance d’une cohorte<br />
d’<strong>en</strong>fants jusqu’à l’âge a<strong>du</strong>lte.<br />
6