L'astigmatisme résiduel - Menicon

Astigmatisme
et Lentilles Rigides Perméables
en pratique
Extrait de conférence
(réunion SFOALC Toulouse - avril 2008)
présentée par le docteur
Jeannine Narduzzi (Metz)
Collector
Pratique Clinique

Quelques rappels....
Qu’est ce que l’astigmatisme ?
• C’est un défaut optique qui ne peut pas être
corrigé par un verre sphérique concave ou
convexe.
Taux d’astigmatisme chez les amétropes (Source : Dr. G. Elie)
• Jusqu’à 0.5D 34 %
• De 0.5 à 1D 45 %
• De 1.25 à 2D 12 %
• De 2.25 à 3D 5.7 %
• Plus de 3D 2.1 %
Les différents astigmatismes
L’astigmatisme congénital
• L’astigmatisme cornéen
- Conforme à la règle
- Inverse à la règle
- Oblique
• L’astigmatisme cristallinien ou interne
• (L’astigmatisme rétinien).
Les lentilles disponibles
• Les lentilles de révolution
• Les lentilles toriques internes
• Les lentilles toriques externes
• Les lentilles bitoriques
• Les lentilles toriques pour presbytie
• Les lentilles de spécialité.
La cornée en contactologie
• La forme de la cornée est définie par ses
rayons de courbure.
• Kératomètre de Von Helmholtz, Javal.
• ARK
• Topographe
• La moyenne kératométrique = 7.80 mm
• 7.85 mm ⇔ 43D 7.03 mm ⇔ 48D
• Diamètre cornéen :
12.00 mm horizontal / 11.00 mm vertical
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• Il engendre une image différente d’un objet
selon ses deux axes.
• 66 % des yeux amétropes sont astigmates.
L’astigmatisme irrégulier acquis
• Pathologique : le kératocône
• Iatrogène
- Warpage
- Post greffe
- Post chirurgie réfractive
• Post traumatique.
• L’astigmatisme cornéen correspond à la
différence de courbure entre les deux
méridiens principaux cornéens.
Le rayon le plus plat : K ou K1
Le rayon le plus cambré : K’ ou K2
• Si 7.50 < K < 8.00 K-K’ = 10/100 mm ⇔ 0.50D
ex 7.80/7.60 => 20/100 mm => 1D
• Lorsque la courbure verticale est plus cambrée
que l’horizontale : astigmatisme conforme à la
règle.
• Lorsque la courbure horizontale est plus
cambrée que la verticale : astigmatisme
inverse à la règle.
• Entre les deux se situe l’astigmatisme oblique.
• Astigmatisme conforme à la règle :
Fluo ++ à 12 h et 6 h sous une lentille de
révolution.
• Astigmatisme inverse à la règle :
Fluo ++ à 3 h et 9 h.

• Les Lentilles Souples Hydrophiles Sphériques se “moulent” sur la cornée et reproduisent le défaut de
courbure. Elles peuvent absorber un astigmatisme de 0.50D par leur épaisseur.
Elles sont intéressantes en présence d’un astigmatisme interne opposé au cornéen.
• Les Lentilles Rigides Perméables apportent une régularité à la surface cornéenne astigmate par
le ménisque de larmes.
Il va combler l’espace entre la lentille et la cornée et gommer son irrégularité.
• 90 % de l’astigmatisme cornéen antérieur est corrigé par le ménisque de larmes.
• Indice de réfraction des larmes 1.336.
• Indice de réfraction de la cornée 1.376.
• 0.336/0.376 = 89.4 /100.
Sous une lentille de révolution, le film de larmes est homogène et s’épaissit au niveau des dégagements
de la lentille.
Les larmes se renouvellent en périphérie de la lentille (diamètre++).
Sur une cornée torique, la lentille rigide sphérique laisse un espace plus marqué aux deux
extrémités du méridien le plus courbe.
Géométrie postérieure des Lentilles Rigides Perméables de révolution
• LRPO sphéro-sphériques : Zone optique sphérique + dégagements sphériques.
• LRPO sphéro-asphériques : Zone optique sphérique + dégagements asphériques.
• LRPO asphériques : la face postérieure devient asphérique du centre de la lentille vers
la périphérie.
Influence de ces géométries sur l’adaptation.
L’Edge Lift et l’excentricité
• L’Edge Lift correspond au relèvement des bords de la LRPO
• Tenir compte de l’Edge Lift des LRPO
• On adaptera plus plat une lentille présentant un Edge Lift plus fermé.
Sur certaines marques de lentilles, on dispose de plusieurs choix de dégagements
modification en fonction de l’image fluo en périphérie.
Deux lentilles avec des paramètres identiques mais de marque différente ne peuvent
pas être inter-changées sans vérifier l’image fluo et la réfraction car l’excentricité
et la zone optique peuvent être différentes (taille de zone optique et dégagements
propres à chaque fabricant).
Toujours commencer par aligner la lentille par rapport au centre cornéen puis adapter
la périphérie.
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ELR
r o
Axe
Face externe
Axial
Edge Lift
Courbure de
dégagement
Face interne

La réfraction
• La réfraction doit être rigoureuse autant sur la sphère que sur le cylindre et son axe.
• Sous cycloplégique chez l’enfant.
• Travailler en cylindres négatifs +++
• AT = AC + AI
• AT = Astigmatisme de l’Auto-Réfractomètre
• La distance verre-œil doit être corrigée au dessus de 4 D (cf. tables de conversion)
• Exemple : -5 (-2 à 0°) en réfraction lunettes. Réfraction au sommet cornéen : -4.75 (-1.75 à 0°)
Kératométrie 7.80 à 0° / 7.40 à 90° Lentille sphérique de départ à -4.75 (si r o = K).
Adaptation des astigmatismes ≤ 2,50
Astigmatisme de 1.50 D à 2.50 D, de 30/100 à 50/100 mm
Le diamètre est diminué par rapport au standard (9.60 mm)
• Vérifier toujours la règle d’adaptation du fabricant
• On resserre en général le r o ou on aplatit le Km
• Le r o ne doit jamais être < au Km
• r o modifié Puissance modifiée
• Diamètre modifié r o et Puissance modifiés
Modification du r o et de la puissance :
• Si on cambre la lentille, on rajoute du –
• Si on aplatit la lentille, on rajoute du +
• Toujours la même règle : -0.10 mm -0.50 D (on cambre)
+0.10 mm +0.50 D (on aplatit)
• C’est un moyen de vérifier la cohérence de l’adaptation :
une lentille dont on modifie la puissance de façon trop importante est soit trop plate,
soit trop serrée.
• Aligner la lentille au centre et regarder son comportement sur l’œil, en recentrant
avec une impulsion sur la paupière inférieure et en maintenant la paupière supérieure en statique :
C’est la zone optique de la lentille qui doit être alignée.
Il ne faut pas d’appui trop prononcé ni de lac central ; vérifier également la clearance périphérique.
• Puis regarder en dynamique au clignement.
Lentille stable centrée et bonne AV : on ne change rien.
Vérifier que le bord de la lentille ne décolle pas risque de perte.
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Modification du diamètre
Lorsque la lentille a un mouvement de bascule au clignement halos
diminuer le diamètre pour mieux la stabiliser sur le centre cornéen.
• Une lentille qui descend en saccades est souvent trop serrée.
• Une lentille qui tourne vers la périphérie cornéenne est souvent trop plate.
Pour obtenir une équivalence d’adaptation :
Diamètre augmenté de 0.50 mm r o augmenté de 0.05 mm P modifiée de +0.25 D
Diamètre diminué de 0.50 mm r o diminué de 0.05 mm P modifiée de -0.25 D
Pour certaines lentilles elliptiques, la modification du diamètre
n’entraine pas de modification du r o (règles du fabricant).
Exemple
Kératométrie 8.00 à 0° / 7.60 à 90°
Lunettes –5.00 (-2.00 à 0°)
1 er essai avec Menicon Z-α -4.25 / 8.10 / 9.60
Lentille instable au clignement avec halos AV 10/10
2 ème lentille Menicon Z-α -4.50 / 8.05 / 9.20 AV 10/10
Autre possibilité : plus grand diamètre surtout chez l’amétrope fort.
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Menicon Z-α 9.20
Penser aux lentilles lenticulaires qui apportent un meilleur confort, les bords étant moins épais.
(Exemple : Menicon EX 11.00 mm ZO = 7.00 mm r o = K).
Les lentilles à dégagements toriques peuvent aider à compenser un astigmatisme < 3 D si zone
de frottement sur un méridien.
Exemples : PRE-DT 9.60 r o = K (Precilens) ;
Special line dégagements toriques r o = K -0.10 (Ciba Vision).
• Lorsque l’alignement de la face postérieure de la lentille est satisfaisant,
garder une lentille de révolution (simple et plus économique).
• Lorsque la lentille présente une mauvaise tenue et que la fluo est très
importante sur le méridien le plus cambré, passer à des lentilles
toriques internes.
Exemple de lentilles sphéro-asphériques et asphériques disponibles :
• Menicon EX, Menicon Z-α, Menicon Z
• Quantum (Bausch&Lomb) : s’aplatit plus en périphérie
• Esope (Cooper Vision) : encore plus ouverte
• Asphericon (Ciba Vision) : excentricité variable
• ... cf Contaguide.

Les astigmatismes > 2,50 D
• La différence entre les deux axes est > 0.50 mm ou 2.50 D.
• Lentille sphérique ou asphérique instabilité au clignement instabilité de la qualité visuelle.
• Lentille torique interne = meilleur choix.
La lentille va épouser la forme antérieure de la cornée par sa face interne ou postérieure.
L’image fluo d’une lentille torique interne sera équivalente à une lentille sphérique sur un œil
non astigmate.
La fluo sera présente de façon homogène.
Une lentille torique interne, en raison de sa géométrie proche de la cornée sera très stable.
Le calcul d’une lentille torique interne
• Se définit par 2 rayons : plat et serré
• Le rayon plat correspond à K (méridien le plus plat).
• Le rayon serré sera aplati par rapport à K’ (méridien le plus cambré) :
Ceci permettra le passage des larmes.
rayon serré : K’ + 20 à 30 % de K’.
• Choisir le diamètre en fonction de la puissance de l’amétropie
et du diamètre cornéen du patient.
• La puissance sera égale à la sphère de réfraction exprimée en cylindre négatif.
• Ne pas oublier de tenir compte de la distance verre /œil si > 4 D.
• Règles des fabricants et assistance technique +++.
• Exemple : Menicon BTC rayon serré = K’ + 0.15 mm (cf. Contaguide)
L’astigmatisme résiduel
Après l’adaptation, l’Acuité Visuelle stagne :
• Vérifier la kératométrie et les paramètres de la lentille.
• Soit un astigmatisme interne a été négligé
Il existe une discordance entre les lunettes et la kératométrie.
• Soit la lentille est déformée (rôle des paupières) : il n’existe pas de discordance
Mesurer kératométrie sur lentille.
• Aux mesures de l’ARK, les valeurs sont celles de l’Astigmatisme Total.
• La kératométrie en mm donne l’astigmatisme cornéen antérieur.
• Regarder la kératométrie en dioptries.
• L’astigmatisme interne peut être facilement dépisté mais piège ++.
• Si seule une sur-réfraction sphérique est nécessaire, il n’y a pas d’astigmatisme résiduel.
• Si la sur-réfraction est sphéro-cylindrique pour obtenir une bonne AV, un astigmatisme interne est
dévoilé : dans ce cas, une correction cylindrique sera rajoutée sur la face antérieure de la lentille
lentille torique externe si astigmatisme cornéen ≤ 2.00 D
lentille bi-torique si astigmatisme cornéen > 2.00 D
• L’axe lunette trouvé doit être respecté.
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Lentilles toriques externes
• Stabilisation par un prisme ballast, visualisée par des points (ou traits) répères
• Lentilles plus épaisses
• L’axe du tore externe doit être très précis pour éviter une baisse d’AV (pas de 1°)
• Ne pas tolérer plus de 5° de rotation.
Exemple : Mme N. 26 ans
Kératométrie OD 7.53 102°/ 7.35 12° (1D) OG 7.48 118°/7.35 28° (0.75)
OD 44.87 102°/ 45.87 12°(-1) OG 45.12 118°/ 45.87 28° (-0.75)
Lunettes OD -4.00 (-2.00 100°) OG -4.50 (-2.25 105°) 9/10 ODG
Commande lentilles PRE OD r o 7.50 ø T 9.60 OG r o 7,50 ø T 9,60 - 4.25
Réfraction additionnelle OD-0.25 (-1.25 90°) OG -0.25 (-1.50 110°)
Lentilles PRE TE OD r o 7.50 ø T 9.60 - 4.00 (1.25 90°) OG -4.50 (-1.50 110°) AV ODG : 10/10°
Autre choix possible :
Lentilles Menicon Z FT OD r o 7.55 ø T 9.60 -3.75 (1.25 83°) OG r o 7.55 ø T 9.60 -4.25 (-1.50 110°)
Lentilles bitoriques
• Stabilisation par le tore postérieur
• Avec un cylindre sur la face antérieure pour corriger l’Astigmatisme Interne
• 2 points de repères indiquent l’axe du méridien le plus plat (Ex. : Menicon BT)
Les presbytes astigmates
Les indications
• L’idéal est un patient déjà porteur de LRPO
• AV insuffisante avec LSH toriques
• Insuffisance lacrymale fréquente
• Motivation du patient
• Information sur l’effort à effectuer et sur les limites
des lentilles progressives (conduite nocturne++)
• Bon positionnement à l’ordinateur
La méthode
• Mesure du diamètre cornéen
• Observation de la taille de la pupille
• Observation des paupières et de leur tonicité
• La réfraction s’effectue de façon classique :
- On ne sur-corrige pas le myope
- On effectue un brouillard chez l’hypermétrope en
rajoutant +2D au départ
- Calcul en cylindre négatif
• Calcul de l’addition : ne pas sur-corriger
- Calcul de l’œil préférentiel de loin avec la
méthode du flou réfractif
• Bien corriger la VP chez le myope
• Le jeu pupillaire et la translation des lentilles
feront la réussite de l’adaptation
• Si la lentille ne translate pas : mauvaise VP.
• Les lentilles toriques internes progressives se calculent
de la même façon que les toriques internes non
progressives en rajoutant l’addition.
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Lentilles multifocales
Les lentilles progressives (Vision Simultanée) AC < 2.50 D
- Menicon Z Progressive (VL centrale)
Menicon Z Progressive + (si petite pupille)
- Premiane/C2 FLEX (Precilens) (VP centrale)
Les lentilles bifocales (vision alternée)
- Menifocal Z (VL centrale / fonction de l’addition)
- MVB (Precilens) (VL centrale)
- Proxia (LCS)
- Presby’S (Precilens) (VL centrale)
Les lentilles bifocales segmentées (Vision Alternée)
Menicon Z Executive, BIB confort (Precilens), Bifocale (LCS)
Lentilles de presbytie toriques
- Menicon Z Progressive BTC, Menicon Z Progressive + BTC
(VL centrale) face antérieure, progressive / torique interne,
- Premiane flex torique interne (Precilens) (VP centrale)
- C2 Flex torique interne (Precilens)
- Proxia TI et TE (LCS) (alternée concentrique)

Les astigmatismes irréguliers
La topographie cornéenne est précieuse, elle permet
de mieux appréhender la forme de la cornée, d’augmenter
le confort de port et de gagner du temps pour tous.
LA TOPOGRAPHIE
• Une topographie spéculaire sera utile, gain de temps
pour l’adaptateur
• Elle se fera en carte normalisée et axiale
• La carte tangentielle renseigne sur la forme de la cornée
• Echelle numérique en mm ou en D
• Elle permet l’analyse de l’excentricité cornéenne (sphère=0)
et le degré d’astigmatisme
• Les indices de fiabilité doivent être en vert
La topographie spéculaire visualise les zones irrégulières,
rupture de pente, les valeurs de l’astigmatisme
• La zone des 1.5 mm = Javal.
• La zone des 2.5 mm = chirurgie réfractive.
• La zone des 4 mm = kératoplastie.
La topographie par élévation permettra d’explorer aussi la
face postérieure de la cornée.
• Donne une véritable idée du centre cornéen et de la périphérie
cornéenne.
• Donne la valeur de la pachymétrie.
LE WARPAGE : DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
• La kératométrie se modifie
• L’acuité visuelle baisse
• La km centrale < 48 D
• Aspect bifocal de la topographie
• Porteur de LR PMMA ou lentille décentrée
• Rééquiper en LPRO haut DK après arrêt de quelques
semaines.
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POST CHIRURGIE RÉFRACTIVE
• La cornée à adapter est traumatisée et fragile, le patient est déçu.
• Challenge pour l’ophtalmologiste.
• Choix de lentilles à très haut DK de préférence.
• Il faut trouver la lentille qui va améliorer l‘AV et qui soit tolérée par le patient.
• Le choix final ne correspond pas forcément à l’idéal théorique.
Cas clinique : Mme C. valérie 39 ans
• Lasik ODG en 2000
• BAV OG
• ARK OD 8.37 32° / 8.19 122° Km 8.28 OG 8.26 98° / 7.41 8° Km 7.83
• OD -0.75 (-0.50 73°) OG +0.50(-6.25 96°)
• AV OD 10/10 SC OG 7/10 PLAN (-5.75 95°)
Les lentilles post chirurgie refractive et post greffe
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Lentille essai B4PM 8.20 / plan / 11.00 mm
Un peu plate, trop de dégagement
• Réfraction additionnelle -0.75
• Préférer les grands diamètres qui vont passer en pont sur la cornée
• Privilégier les matériaux à haut DK
• La cornée est aplatie (oblate) au centre.
La zone centrale aplatie est peu étendue.
• B4PM diam 11.00 à 12.00 ZO = 8.20 mm
• B4P diam 10.00 ZO = 7.00 mm
• OCK 11.00 ZO = 6.00 mm
(... cf Contaguide)
• Commande B4PM 8.10 / -1.25 / 11.00 mm AV 10/10
lentille définitive en Matériau Z
Comment choisir le r o de départ :
Géométrie standard grand diamètre
- B4PM 11.00 r o = Zone bleu / vert +0.30 mm
- OCK 11.00 r o = Puissance zone jaune / vert
- Menicon EX 11.00 r o = Puissance zone verte
Géométrie Kc :
- PRK 10.50 r o = K+0.10
Toujours vérifier qu’il n’y a ni appui ni serrage
périphérique.

La zone centrale aplatie est très étendue (greffe après ablation des fils et KR).
• Pas de LSH sauf Si-HI fort DK/e si pas d’astigmatisme mais très rare.
• Il existe une anisométropie, un astigmatisme résiduel du greffon.
Lentille à dégagement inversé : Menicon Plateau, Topolens Precilens.
Les LRPO classiques s’ouvrent par leurs dégagements r o < r 1 < r 2 < r 3 .
Les LRPO à dégagement inversé ont un r 1 < r o , plus cambré.
L’adaptation est difficile car la cornée est très cambrée en périphérie.
La jonction greffon /hôte est primordiale étude de la rupture de pente.
Si la lentille est trop plate au niveau de la courbure du greffon,
elle va décoller, les larmes doivent passer
Image fluo statique et dynamique.
En pratique :
• Avec topographie : cf. Assistance Technique
• Sans topographie : utiliser la kératométrie en Dioptries
(plus la valeur dioptrique est élevée plus le r o est petit)
r o : On cambre le K de 1 D (20/100 de mm en moins)
r 1 : Post greffe resserrer de 3 D par rapport au r o
r 1 : Post KR resserrer de 2 D par rapport au r o
Exemple : greffe K = 36 D demander 37 D / 3
KR K = 36 D demander 37 D / 2
Partir sur un diamètre de 9.50 à 10.00 mm et regarder l’image fluo.
Autre méthode :
- le centre de la lentille r o = 4/5 du méridien le plus plat
- le reverse = r i = moyenne des 4 hémi-méridiens coté hôte (4 mm)
r o - r i = x mm x D laisser 0.50 D plus plat pour les larmes
Exemple :
7.60 mm au centre 4/5 = 7.50 mm
Genou à 7.00 mm sur 4 quadrants
7.50 mm - 7.00 mm = 0.50 mm 2.5 D de reverse
On commande 7.50 / 2 D (passage des larmes)
Penser au piggy back si mauvaise tolérance.
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LE KÉRATOCÔNE
• Anomalie cornéenne avec bombement et amincissement progressif
• Les stades :
- Stade infra clinique de découverte topographique Km< 48D (candidat chirurgie)
- St 1 BAV corrigée en lunettes 48 < Km < 52
- St 2 /3 AV plafonne, photophobie, halots 52

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