Morphine - Kétamine - Adrénaline - Urgence Pratique

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Morphine - Kétamine -
Adrénaline
La sainte trinité dernier rempart
avant l’éternité
Frédéric GRECO et Philippe OLIVIER
Enfin ! L’anesthésique idéal est à notre disposition, le
laboratoire Parkes Davis vient de le commercialiser tout
récemment.
En bref, c’est un inhibiteur des récepteurs au NMDA, d’action rapide et courte, utilisable
par voie veineuse, intramusculaire, orale, nasale et intra rectale. Seule la voie percutané
fait défaut. Sa marge thérapeutique est égale à 750 fois la dose préconisée. Il ne
déprime pas la fonction respiratoire aux dose habituelles, il préserve la liberté des voies
aériennes, la saturation en oxygène reste en permanence, à l’air libre au dessus de 90%,
ce qui peut dispenser de l’utiliser avec de l’oxygène. Il présente l’avantage de maintenir
la tension artérielle, dans les conditions habituelles, par un effet sympathico mimétique à
l’induction. C’est le seul hypnotique à augmenter la tension artérielle, il est donc
recommandé pour le préhospitalier. Pour finir, il possède une action antalgique
puissante qui, combinée à ses propriétés hypnotiques et amnésiantes, en font
l’anesthésique idéal.
Tout cela vous paraît trop beau, vous pensez que j’exagère ? Non ce n’est que la stricte
vérité !
Alors il doit être hors de prix, réservé aux anesthésistes et en phase d’expérimentation ?
Que nenni, c’est l’anesthésique le moins cher, le plus utilisé dans le monde, et la plupart
du temps par des infirmiers ou des chirurgiens. C’est vous dire si il est simple

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d’utilisation !
J’espère que vous avez trouvé l’erreur : ce produit n’est pas si récent que cela, en effet,
il date de 1970, et c’est la kétamine, nous pourrions faire snob en disant qu’il s’agit de la
S (+) kétamine.
Voyons différents cas de figures courantes en préhospitalier (enfin je ne vous le
souhaite pas !).
Vous prenez en charge une personne de 70 ans qui, en sortant de l’église (c’est
samedi soir), a été percutée par une voiture, elle présente une fracture ouverte de la
jambe gauche, avec une angulation de 90 degré entre les deux fragments. Elle hurle de
douleur, les Sapeurs-Pompiers déjà sur place vous demande de faire quelque chose
pour le relevage, un infirmier habitant en face a déjà perfusé la malheureuse victime.
Soucieux de faire des économies de santé vous tirez "a sec" sur le membre pour le ré
aligner. Bravo ! Elle fait un malaise vagal, perd connaissance et vous pouvez maintenant
la coquiller sans un cri ! En admettant que vous ayez une rallonge sur le budget une
autre option s’impose : 1 mg/kg de kétamine (ou Kétalar® pour les amis) IV entraîne une
sédation et une analgésie vous permettant de réaligner le membre et de brancarder la
patiente jusqu’à l’ambulance. La rapidité de la technique, le maintien de la liberté des
voies aériennes avec une ventilation conservée, ainsi que la stabilité tensionnelle,
pratiquement quelles que soient les lésions associées, en fond la technique de choix.
20 minutes après, votre patiente se plaint à nouveau d’avoir mal à la jambe, le reste de
votre examen est normal, pour calmer cette douleur vous avez deux choix : la morphine
en titration (2 mg IV toutes les 5 minutes jusqu’à sédation de la douleur), ou kétamine IV
0,25 à 0,5 mg/kg. On pourrait leur associer du prodafalgan, 2 grammes en IV lent pour
le relais.
Eh oui, la kétamine est un analgésique puissant à partir de 0,25 mg/kg, mais de courte
durée d’action (environ 30 minutes).
Rentrant tranquillement à la caserne vous êtes appelé pour prendre en charge un
brûlé grave, suite à une tentative d’autolyse. A votre arrivée vous êtes saisi par cette
odeur caractéristique de chair brûlée, (celle qui résiste aux douches itératives). Devant
vous un homme, de 50 ans environ, est maintenu, par deux SP, sur le brancard
réglementaire sous une couverture élimée et cramée par endroit. Vous le chargez dans
le VSAB, et tentez de le déshabiller. Il dit avoir mal, très mal. A l’examen il semble brûlé
sur une grande surface, vous cherchez une veine périphérique pour le calmer mais vous
n’en trouvez pas. Que faire ?
Droleptan® IM ? Non c’est pas l’idéal (et puis c’est désormais interdit). Morphine sous
cutané ? Pourquoi pas, mais cela va prendre du temps avant de faire effet ! Le plus
simple et le plus rapide reste la kétamine IM 5 mg/kg, soit en moyenne une ampoule de
250 mg IM pour un adulte. Cette injection va entraîner dans la minute qui suit une
analgésie parfaite avec un patient sédaté, ce qui va vous permettre soit de ne rien faire
d’autre, hormis de lui apporter de l’oxygène au masque facial et de l’amener rapidement
à l’hôpital, ou de prendre votre temps pour trouver dans de meilleures conditions une
voie veineuse périphérique.
Fort de cette lecture vous décidez d’utiliser la kétamine lors de votre prochaine
intervention. La voilà ! Un jeune homme de 18 ans pesant 60 kg présente une fracture

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de la jambe associée à une fracture du poignet très douloureuse malgré l’immobilisation.
Après l’avoir perfusé, vous lui injectez 0,5 mg/kg IV, soit 30 mg de kétamine. Il dit ne plus
être algique puis lève ses deux bras vers le ciel et demande à qui sont ces mains. Il ne
comprend pas ce qui se passe et se dit angoissé !
Je crois que j’ai oublié de vous dire que la kétamine est très proche chimiquement du
LSD (comme elle c’est un dérivé de la phencyclidine), elle peut donc entraîner un état
dissociatif, qui dure peu de temps (30 minutes), et cède à l’injection d’une
benzodiazépine type Hypnovel® ou Valium®. Vous lui injectez donc 2 mg IV
d’Hypnovel®, vous le rassurez et tout rentre dans l’ordre.
La kétamine a été délaissée, en anesthésie réglée, pour la mauvaise qualité des réveils
qui étaient émaillés de cauchemars et de sensation dissociatives. La kétamine est
actuellement réservée, au bloc opératoire, pour l’induction d’un patient en état de choc.
Il faut noter que la kétamine est appelée "vitamine K" dans certains milieux et utilisée
comme le LSD. Il faut aussi noter que dans une équipe de chercheurs en psychologie,
qui utilisaient la kétamine sur eux mêmes pour des expériences dissociatives, il y eu 2
suicides ! (vous me direz que faire psychologie est déjà en soit un facteur de risque, alors
avec des vitamines cela le multiplie).
Malgré ce, elle reste la molécule idéale pour le préhospitalier, l’essentiel étant de
maintenir une tension compatible avec la survie, le réveil ne constituant pas notre
préoccupation immédiate.
Vous prenez en charge un homme de 50 ans alcoolique chronique pour une brûlure
du 2ème degré étendue. Vous lui faites 30 mg de kétamine IV pour l’analgésie, et 5 mg
de Valium® IV pour éviter les "raves parties". Deux minutes après il entre dans une
fureur clastique. Bravo ! Il fait un mauvais "trip" (expérience hallucinogène pour les non
anglophone). Pas de panique, soit vous l’endormez à la kétamine IV 2 mg/kg, puis
prenez le relais avec du Valium® pour préparer son réveil, soit d’emblée vous faites de
l’Hypnovel® 5 à 10 mg IV pour le calmer.
Les sensations dissociatives arrivent aux concentrations sanguines sub anesthésiques,
pour de faibles doses ou au réveil. Tout cela est du au mode d’action de la kétamine, qui
entraîne une inactivation des zones corticales en maintenant l’activité des zones sous
corticales. De ce fait les zones sous corticales reçoivent les informations de l’extérieur
(signaux auditifs, visuels, kinesthésiques), mais les zones corticales, si elles ne sont pas
complètement inhibées les analysent de façon erronée. Il faut donc abolir totalement la
conscience en augmentant la dose de kétamine ou utiliser un produit qui va aussi
inhiber les structures sous corticales : ce que font tous les autres anesthésiques. Le
Valium® et l’Hypnovel® sont les molécules le plus souvent associées.
Cette absence d’inhibition des structures sous corticales explique ce type d’anesthésie
dissociative, avec respect de la fonction cardiaque et respiratoire par intégrité des
centres bulbaire. L’action analgésique, quant à elle, est en grande partie due à une
action au niveau de la moelle épinière.

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Vous prenez en charge un homme de 18 ans victime d’un accident de moto (eh bien
vous portez la poisse, vous !), il présente un traumatisme crânien isolé avec un Glasgow
à 7, une FR à 8 par minute avec encombrement des voies aériennes, une FC à 85 et une
TA à 150/70 (si je vous jure !). Il a une minerve, de l’oxygène, un cardio-scope et une
voie veineuse. Vous êtes à 40 minutes de l’hôpital, l’hélicoptère ne peut décoller du fait
du mauvais temps que faites-vous ?
Malgré son Glasgow à 7 vous ne vous sentez pas de faire un geste que vous ne
maîtrisez pas, vous lui mettez une canule de Guedel, vous le positionnez en PLS dans
le coquille et vous allez aux urgences. Bien, primum non nocere, ceci est une solution.
Vous salivez (tiens cela aussi est un effet secondaire de la kétamine), et vous vous jetez
sur l’intubation son score de Glasgow étant inférieur à 8. En mettant le laryngo vous
constatez un certain rejet de votre geste, il va donc falloir l’endormir, oui mais avec
quoi ?
En l’absence de curare et de compétence particulière, la kétamine est le produit le plus
sûr et le plus simple. Mais il faut dire que la kétamine augmente la tension
intracrânienne, vous êtes donc en présence d’une contre indication classique de la
kétamine. Et pourtant c’est du Kétalar® que nous allons utiliser (pour limiter la réponse
hypertensive du Kétalar®). Nous commençons par injecter 5 mg IV d’Hypnovel® puis 1
mg/kg de Kétalar® IV. Trente seconde après on essaie doucement d’exposer la glotte, si
vous la visualisez bien vous intubez, éventuellement en repoussant 1 mg/kg de Kétalar®
pour approfondir l’anesthésie et l’intuber dans de très bonnes conditions.
Si par contre vous ne visualisez pas la glotte au premier essai, la prudence vous
recommande de revenir à la première solution : PLS et transport. Ainsi en ayant procédé
par étapes vous avez toujours la possibilité de revenir en arrière, vous n’êtes jamais
délétère et vous gardez votre patient en ventilation spontanée.
Si par contre l’intubation a été un franc succès (ce dont je ne doute pas), vous effectuez
l’entretien de l’anesthésie avec des re-injections de Kétalar® 50 mg toutes les 10
minutes, ou par une perfusion continue à la dose de 2 mg/kg/h. Rien ne vous empêche
d’utiliser maintenant le bon vieux Gamma OH®.
Si ce même jeune homme présente au ramassage une hypotension à 95/50 et un pouls
à 95, c’est qu’il saigne et dans ce cas il faut impérativement augmenter la tension pour
maintenir une pression de perfusion cérébrale adéquate, la TA systolique optimale se
situant aux alentour de

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120 mmHg de systolique (com-me l’ATMU® le crie à qui veux l’entendre !).
La kétamine est dans ce cas la drogue de choix pour l’intubation, par ces propriétés
hémodynamique.
Sortant de votre VRM, vous sentez battre votre cœur à l’odeur de l’huile de vidange
qui se répand sur la chaussée et au crissement du verre brisé sous vos rangers, vous
pressentez un patient incarcéré. Il s’agit d’une femme de quarante ans effectivement
incarcérée, elle présente une fracture des deux jambes, ses pieds sont coincés dans les
pédales, sous le choc son dossier a basculé vers l’arrière, et elle se plaint de lombalgies
intenses. Le pavillon de la voiture est déformé et vous empêche d’avoir un accès facile à
la patiente. Le véhicule de désincarcération arrive juste.
Oxygène, scope, voie veineuse et après ? Vous en avez pour 30 minutes de
désincarcération dans des conditions difficiles. Le plus confortable pour tout le monde
est une sédation au Kétalar® 1 mg/kg, avec ré-injection à la demande, soit en moyenne
toute les 10 minutes. Vous êtes surpris par le fait que la patiente garde les yeux ouverts
et même cligne des yeux, mais ne répond pas quand vous lui parlez. C’est toujours la
même histoire dissociative. Pendant la désincarcération elle présente un stridor, ne vous
inquiétez pas, c’est un effet de la kétamine. Il faut vérifier la liberté des voies aériennes
et repositionner la tête si besoin, sinon, si l’air passe bien, ne vous en préoccupez pas,
l’augmentation de tonus des muscles laryngés n’a en général pas de conséquence.
La désincarcération est maintenant finie. La patiente recouvre doucement ses esprits
dans le VSAB, elle ne se plaint pas de douleur au cours du transport.
Le centre 15 vous fait partir pour un état de mal asthmatique. A votre arrivée il est assis,
ne peut plus parler, est cyanosé, en sueurs, présente des troubles de la conscience et
un pouls paradoxal. Bref pour ceux qui n’ont pas compris, cela va mal. La TA est à
120/70 pour une FC de 120.
Vous l’oxygénez, le scopez, mettez en place une voie veineuse et passez du salbutamol,
et après ?
Vous décidez de l’intuber devant la dégradation rapide de la conscience. Oui mais avec
quoi ?
Hypnovel® et Kétalar®. La kéta-mine est broncho dilatatrice, et est indiquée devant ce
tableau de tamponnade gazeuse. Donc 2 mg d’Hypnovel® IV puis 1 mg/kg de Kétalar® ,
vous respectez la position assise, vous jetez un coup de laryngo et voyez la glotte, vous
repoussez un mg/kg de Kétalar® et vous l’intubez, après vous vous débrouillez seul !
(remplissage, adrénaline, petit volume, basse fréquence, heliox, hypercapnie permissive,
Forène® curare et magnésium sont les mots clefs).
Ayant brillamment réussi à vous sortir du piège précèdent, vous prenez en charge
une fille de 22 ans épileptique connue qui convulse depuis deux heures. Dormant sur un
matelas de première qualité, son fiancé ne s’était rendu compte de rien, jusqu’au
moment ou elle lui a uriné dessus. Vous l’oxygènez, la scopez et mettez une voie
veineuse périphérique. Vous lui injectez 10 mg de Valium® : sans effet. Vous refaites 10
mg : toujours pas de résultat. Vous décidez de l’endormir. Pas avec la kétamine quand
même ? Mais si ! La kétamine est un excellent anti épileptique. Cependant il est évident
que la drogue de choix est ici le penthotal, mais ce n’est pas le sujet d’aujourd’hui !

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En visite à l’hôpital vous allez au bloc opératoire voir un de vos amis anesthésiste
réanimateur. Il doit conduire l’anesthésie d’un homme de 30 ans pour une
ligamentoplastie du genou, vous lui demandez de vous laisser faire. Vous faites 5 mg
d’Hypnovel® et 1 mg/kg de Kétalar®, vous mettez votre laryngoscope et vous voyez la
glotte fermée, vous essayez de le ventiler : impossible. N’ayez pas peur vous êtes devant
un laryngospasme (vous avez 3 minutes avant le procès), il faut approfondir l’anesthésie
et éventuellement le curariser.
La kétamine maintient la liberté des voies aérienne et chez un sujet en pleine forme, ce
qui est le cas, 1 mg/kg est une dose insuffisante pour inhiber les réflexes des voies
aériennes. Il faut faire d’emblée 2 mg/kg et associer des morphiniques et de l’Hypnovel®,
voire un curare. Cette exemple a pour but de montrer que l’anesthésie en préhospitalier
se fait sur des patient présentant une détresse souvent vitale, donc aux défenses
affaiblies, ce qui est rarement le cas au bloc opératoire.
J’espère que ces quelques exemples véridiques vous on convaincus de l’intérêt pour
notre pratique préhospitalière d’une molécule maniable, analgésique, amnésiante,
sédative, et hypnotique, qui vous permet des conditions d’intubation de bonnes qualités
en toute sécurité. Elle est a votre disposition par le biais des pharmacies des hôpitaux
alors n’hésitez plus.
Docteur Philippe OLIVIER
Urgentiste
Docteur Frédéric GRECO
Anesthésiste
fgreco@m6net.fr
PS : Qu’attendre de l’énantiomére S(+) de la Kétamine ? Il est 3 fois plus puissant que le
mélange racémique (R(-) kétamine + S(+) kétamine), utilisé à moindre dose il a une
durée d’action plus courte avec moins de phénomènes hallucinatoires. Nous attendons
de pouvoir l’utiliser pour vous en parler plus longuement.
Medicina schola / I er Legio Romana Nemausus
Une flêche dans la cheville, morphine sous cutané et évacuation,
Une flêche dans le ventre, morphine sous cutané et évacuation,
Une flêche dans le thorax, morphine sous cutané et évacuation,
Une flêche dans le bras, morphine sous cutané, garrot et évacuation,
Une flêche dans la tête… euh laissez moi deviner Chef !

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Alors une flêche dans la tête, morphine et évacuation. Chef !
Je fus donc paré à prendre en charge toutes les urgences de guerre, mais de
guerre je n’en fis point, je fus donc libérable et libéré.
Armé de cet enseignement magistral je vissais ma plaque au fin fond d’un
quartier borgne où les visionnaires autochtones ne cessaient d’espionner mes
compétences.
Malgré cette animosité vicinale je me décidais pour aller visiter une patiente qui
venait de tomber dans les escaliers, je n’eu pas de mal pour la trouver , un cri
comme une trace m’indiquait le chemin à suivre. Elle était là allongée au bas
de cette rude pente formée par les marches gluantes .
Sa douleur venait de son pied replié sur sa jambe comme une lame de canif
mal rentré dans son manche, elle me suppliait de la délivrer de cette
déformation. Je pris donc son pied entre mes deux mains et d’un mouvement
décidé et régulier je réduisais cette luxation péronéo tibio astragalienne et
l’immobilisait à l’aide de prospectus et de sparadrap. L’effet fut saisissant le
silence éclatât dans la cage d’escalier et là la foule se fit, ils voulaient tous
toucher le miracle !
Vite pour faire honneur au chef j’injectais 10 mg de morphine en sous cutanée
et fis venir une ambulance pour assurer le transport vers les rayons salvateurs.
La sirène charmant les gens j’en profitais pour m’éclipser, je ne tenais pas
après ce prodige à ce qu il m’amènent leurs morts pour les ressusciter !
Ainsi il était apparu que malgré tout mon savoir (cf leçon du chef ) l’important
en traumatologie était de réduire et d’immobiliser, Sans oublier … la morphine
Chef !
Desiderius Diafoirus
fgreco@m6net.fr