imagerie des manifestations thoraciques de l'exposition a l'amiante
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IMAGERIE DES MANIFESTATIONS<br />
THORACIQUES DE L’EXPOSITION<br />
A L'AMIANTE<br />
M. Coulomb, M. Rodière, N. Hohn, G. Ferretti<br />
Grenoble - France
Protocoles d’exploration<br />
Conférence <strong>de</strong> consensus 1999<br />
Bilan <strong>de</strong> référence<br />
Radiographie thoracique<br />
En début d'activité professionnelle<br />
Bilan <strong>de</strong> surveillance<br />
Radiographie et/ou scanner<br />
Exposition forte à l’amiante<br />
Exposition intermédiaire
En cas d’exposition forte<br />
TDM 10 ans après le début <strong>de</strong> l’exposition<br />
TDM répétée tous les 6 ans<br />
Dans l’intervalle, RT annuelle<br />
En cas d’exposition intermédiaire<br />
TDM 20 ans après le début <strong>de</strong> l’exposition<br />
TDM répétée tous les 10 ans<br />
Dans l’intervalle, RT tous les 2 ans
Acquisition <strong><strong>de</strong>s</strong> images<br />
1/ Radiographie thoracique (numérique)<br />
140 kVp ; < 40 ms - Grille 10 : 1<br />
Equivalent He : 0,1 mSv<br />
Détecteur plan
En ce qui concerne les<br />
<strong>de</strong>ux types d'images le<br />
plus souvent évoqués,<br />
plaques pleurales et<br />
signes d'asbestose, voici<br />
les chiffres <strong>de</strong> sensibilité<br />
et <strong>de</strong> spécificité attribués<br />
à la RT.<br />
Plaques pleurales<br />
Lorsque les critères <strong>de</strong> diagnostic sont<br />
stricts , les étu<strong><strong>de</strong>s</strong> autopsiques ont montré<br />
que 12,5 % <strong><strong>de</strong>s</strong> plaques seulement sont<br />
détectés ; les faux positifs sont rares.<br />
Avec <strong><strong>de</strong>s</strong> critères plus souples, ce<br />
pourcentage atteint 46 % mais il existe<br />
alors 56 % <strong>de</strong> faux positifs. Ces chiffres<br />
ne sont pas forcément améliorés par la<br />
connaissance préalable du risque<br />
d'exposition à <strong>l'amiante</strong> (perception<br />
psycho-visuelle).<br />
Asbestose (fibrose)<br />
10 à 20 % <strong><strong>de</strong>s</strong> patients avec preuve<br />
histologique d'asbestose ont une RT<br />
normale !<br />
Le pourcentage <strong>de</strong> cas où la TDM-HR<br />
révèle <strong><strong>de</strong>s</strong> anomalies significatives alors<br />
que la RT est normale varie entre 5 et<br />
20% selon différents auteurs .
2/ Nous recommandons <strong>de</strong> pratiquer la TDM<br />
selon les normes suivantes :<br />
-Patient en procubitus (gravito-dépendance)<br />
-Acquisition hélicoïdale HR avec <strong><strong>de</strong>s</strong> coupes natives <strong>de</strong><br />
1.2 mm à 1.5 mm et en faible dose.<br />
-Reconstruction chevauchée avec filtres médiastinal et<br />
pulmonaire (avec si nécessaire coupes coronales/sagittales)<br />
-Reformation systématique en mo<strong>de</strong> MIP transverse<br />
-Pas d’opacification sauf si : épanchement pleural,<br />
mésothéliome ou cancer bronchique
Pathologies liées à l’amiante<br />
Pathologie non tumorale<br />
Plaques pleurales<br />
Fibrose pleurale diffuse<br />
Pleurésie bénigne<br />
Atélectasie par enroulement (non spécifique)<br />
Fibrose pulmonaire (asbestose)<br />
Pathologie tumorale maligne<br />
Mésothéliome (plèvre, péritoine, péricar<strong>de</strong>)<br />
Cancer bronchique
Facteurs<br />
du développement<br />
Nature <strong><strong>de</strong>s</strong> poussières responsables<br />
Une ou plusieurs associées<br />
Dimensions et pouvoir fibrogène <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
particules<br />
Durée et importance <strong>de</strong> l ’exposition<br />
Seuil <strong>de</strong> risque cumulatif<br />
Temps écoulé à partir <strong>de</strong> la première<br />
exposition<br />
En pério<strong>de</strong> d’activité professionnelle<br />
En pério<strong>de</strong> post-professionnelle<br />
Susceptibilité immunologique<br />
Paramètre individuel<br />
Longueur entre 5 et 20 µm ; diamètre < 1 µm<br />
Corps ferrugineux dans une cellule géante multi nuclée
Voies <strong>de</strong> migration <strong><strong>de</strong>s</strong> fibres d’amiante<br />
Les fibres qui ont échappé à la clairance muco-ciliaire se<br />
déposent dans les bronchioles terminales et respiratoires,<br />
au centre du lobule secondaire. L’effet fibrogène est lié à<br />
leur biopersistance dans le tissu pulmonaire.<br />
A partir <strong>de</strong> ce site bronchiolaire, les fibres peuvent être<br />
transportées jusqu’à <strong><strong>de</strong>s</strong> organes cibles où elles exercent<br />
leur pouvoir fibrogène et/ou cancérigène :<br />
Plèvre viscérale.<br />
Plèvre pariétale.<br />
Ganglions.<br />
Etage sous-diaphragmatique.
Organisation lobulaire du poumon<br />
D’après Félix, chaque lobe est constitué par une<br />
zone périphérique et une zone centrale.<br />
La zone périphérique, ou manteau, est composée<br />
<strong>de</strong> plusieurs assises <strong>de</strong> lobules secondaires. La<br />
base <strong>de</strong> chaque lobule est tournée vers la surface<br />
pleurale et son sommet est dirigé vers le hile.<br />
La zone centrale, ou médullaire, est riche en<br />
structures <strong>de</strong> conduction bronchique et<br />
vasculaire <strong>de</strong> gros calibre. Les lobules y ont donc<br />
une forme plus irrégulière et leur dimension<br />
diminue car ils s’encastrent entre les bronches et<br />
les vaisseaux.<br />
2<br />
D’après W. Webb, N. Müller et D. Naidich<br />
1<br />
3<br />
Légen<strong><strong>de</strong>s</strong> <strong>de</strong> la figure ci-contre<br />
1 – Bronchioles et artérioles lobulaires<br />
2 – Septa inter lobulaires<br />
3 – Veinules péri lobulaires<br />
Schéma <strong>de</strong> Félix<br />
Migration physiologique <strong><strong>de</strong>s</strong> fibres
Dimensions du lobule<br />
10 à 25 mm<br />
Artériole terminale<br />
d = 1 mm<br />
Bronchiole terminale<br />
d = 0,6 mm<br />
Septum interlobulaire<br />
e = 0,1 mm<br />
Alvéole pulmonaire<br />
d = 0,1 à 0,2 mm<br />
Paroi alvéolaire<br />
e = 15 à 50 µm<br />
Le lobule secondaire
Plaques fibro hyalines<br />
Les plaques siègent au niveau <strong>de</strong> la plèvre<br />
pariétale. Ce sont <strong><strong>de</strong>s</strong> plages circonscrites <strong>de</strong><br />
tissus conjonctif riche en collagène et pauvre<br />
en cellules, recouvertes par une couche <strong>de</strong><br />
cellules mésothéliales normales<br />
Le temps <strong>de</strong> latence est en moyenne <strong>de</strong> 30<br />
ans. On a montré que les fibres, après<br />
leur migration, s’accumulent au niveau<br />
<strong>de</strong> la plèvre pariétale, à proximité <strong><strong>de</strong>s</strong><br />
vaisseaux lymphatiques. Il n’existe<br />
aucune preuve <strong>de</strong> filiation avec le<br />
mésothéliome.<br />
Histologie : la plaque pleurale fibreuse est<br />
composée <strong>de</strong> couches <strong>de</strong>nses <strong>de</strong> collagène<br />
Plaques calcifiées
Les plaques sont le plus souvent<br />
bilatérales, plus ou moins symétriques et<br />
siègent avec prédilection entre la 3ème<br />
et la 8ème côte ainsi que sur le<br />
compartiment diaphragmatique.<br />
Les plaques sont d'i<strong>de</strong>ntification plus<br />
facile en RT lorsqu'elles sont calcifiées.<br />
Plaques Calcifiées
Fenêtre pulmonaire Plaques pleurales<br />
Fenêtre médiastinale
3D <strong>de</strong> surface<br />
TDM-HR
L'épaississement graisseux …<br />
une cause fréquente d'erreur sur la radiographie thoracique !
Fibrose pleurale diffuse "Pieds <strong>de</strong> corneille"<br />
Ben miled<br />
Procubitus<br />
Calcification
12/11/88<br />
Fibrose pleurale diffuse<br />
Pleurésie bénigne<br />
04/11/89<br />
28/02/92
Pleurésie bénigne asbestosique<br />
Etu<strong>de</strong> en procubitus
Fibrose pleurale diffuse<br />
Atélectasie par enroulement<br />
Collapsus à forme ron<strong>de</strong>
Atélectasie par enroulement<br />
Opacité arrondie périphérique, bronchogramme aérien, épaississement pleural,<br />
incurvations broncho-vasculaires.
Atélectasie<br />
par<br />
enroulement<br />
épaississement<br />
pleural<br />
incurvation
Signes d’asbestose<br />
en TDM HR<br />
Prédominance basale et postérieure<br />
Indices <strong>de</strong> fibrose<br />
Réticulation intra lobulaire<br />
Rayon <strong>de</strong> miel<br />
Bronchiololectasie<br />
Septa épaissis et irréguliers<br />
Verre dépoli (rare)<br />
Micronodule centro-lobulaire<br />
Signes d'accompagnement<br />
Ligne courbe sous-pleurale<br />
Ligne transpulmonaire<br />
"pied <strong>de</strong> corneille"<br />
Epaississement / plaques pleurales<br />
Procubitus et haute résolution
Gold standard<br />
Histologie<br />
Fibrose interstitielle inflammatoire<br />
à prédominance péri bronchiolaire<br />
Corps asbestosiques<br />
En pratique …<br />
On se fon<strong>de</strong> sur un faisceau <strong>de</strong><br />
critères cliniques, radiologiques<br />
et fonctionnels<br />
Antécé<strong>de</strong>nts réels d'exposition à <strong>l'amiante</strong><br />
Intervalle <strong>de</strong> temps suffisant<br />
Crépitants inspiratoires bilatéraux<br />
Signes radiographiques (gui<strong>de</strong> du BIT)<br />
TDM-HR plus sensible et plus spécifique<br />
Trouble fonctionnel restrictif avec DLCO
Asbestose
Décubitus dorsal<br />
Procubitus<br />
Asbestose et<br />
gravito-dépendance
Images <strong>de</strong> gravito-dépendance<br />
On observe, chez près <strong>de</strong> 30 % <strong><strong>de</strong>s</strong> sujets<br />
normaux examinés en décubitus dorsal, la<br />
présence d’une hyper<strong>de</strong>nsité en dépoli ou d’une<br />
con<strong>de</strong>nsation, d’épaisseur variable, qui souligne la<br />
partie déclive <strong><strong>de</strong>s</strong> poumons.<br />
Lorsque le sujet est placé en procubitus, ces<br />
images disparaissent complètement.<br />
L’explication repose sur <strong>de</strong>ux principes<br />
physiologiques : les gradients <strong>de</strong> perfusion et <strong>de</strong><br />
ventilation pulmonaire, et le volume pulmonaire <strong>de</strong><br />
fermeture.<br />
-Gradient <strong>de</strong> perfusion pulmonaire : en décubitus<br />
dorsal , il existe un gradient linéaire <strong>de</strong> perfusion<br />
dû aux différences <strong>de</strong> pression hydro statique. Le<br />
flux sanguin est multiplié par 5 dans les territoires<br />
postérieurs, par rapport aux territoires antérieurs.<br />
- Gradient <strong>de</strong> ventilation pulmonaire : à capacité<br />
résiduelle fonctionnelle, les alvéoles ont un<br />
diamètre plus petit dans les zones déclives que<br />
dans les zones supérieures.<br />
- Le volume pulmonaire <strong>de</strong> fermeture : il<br />
correspond au volume auquel les zones<br />
pulmonaires déclives ne sont plus ventilées en<br />
raison <strong>de</strong> la fermeture <strong><strong>de</strong>s</strong> petites voies<br />
respiratoires.<br />
Décubitus<br />
Procubitus<br />
Facteurs aggravants<br />
Augmentation pathologique du poids du poumon<br />
Diminution <strong>de</strong> l’élasticité pulmonaire due à l’âge<br />
Diminution pathologique <strong>de</strong> l’élasticité pulmonaire<br />
Hypoventilation alvéolaire, notamment chez l’obèse<br />
Obstruction bronchiolaire du fumeur
Plaques pleurales<br />
Lignes courbes sous-pleurales<br />
Exposition à l’amiante
Mésothéliome<br />
Localisation péritonéale
Mésothéliome pleural<br />
Aspect obtenu après thoracoscopie
Mésothéliome pleural<br />
Histologie<br />
Le mésothéliome est composé <strong>de</strong><br />
cellules fusiformes et/ou arrondies<br />
à configuration glandulaire.<br />
On distingue 3 types : épithélial<br />
(50-60 % <strong><strong>de</strong>s</strong> cas),<br />
sarcomateux<br />
mixte et<br />
Le diagnostic est fondé sur<br />
l'immunomarquage. Les cellules<br />
mésothéliales carcinomateuses<br />
expriment la vimentine<br />
cytokératine.<br />
et la
Coronal Sagittal gauche<br />
Mésothéliome pleural
Conclusion : le rôle du radiologue<br />
Radiologue témoin préoccupé par la dose X<br />
Radiologue témoin privilégié du dommage<br />
Radiologue témoin concerné (législation)<br />
Radiologue témoin circonstanciel<br />
Surveillance d’une pneumoconiose reconnue<br />
Bilan <strong>de</strong> référence / surveillance (sujet exposé)<br />
Détection d’anomalies (début d’enquête)