Cancer du poumon non à petites cellules - Formes localisées non ...

Des premiers essais ont montré qu’une monothérapie avec une molécule de troisième
génération était une approche acceptable.
L’essai ELVIS de phase III de Gridelli et al. a rapporté, dans une population de 191 patients
âgés de plus de 70 ans, un bénéfice sur la survie globale et la qualité de vie d’une monothérapie
par vinorelbine en comparaison aux traitements symptomatiques seuls [GRIDELLI2001]
(survie médiane de 27 semaines versus 21, p = 0,04).
Depuis, dans l’essai comparatif de Kudoh et al., en comparaison à la vinorelbine, le docétaxel
n’a pas montré de gain en survie globale (14,3 mois pour le docétaxel versus 9,9 mois,
HR = 0,78 IC95 % [0,56-1,09, p = 0,138]) chez des patients de 70 ans ou plus (PS ≤ 2). La survie
sans progression (5,5 mois versus 3,1 mois, p < 0,001) et le taux de réponse (22,7 % versus
9,9 %, p = 0,019) a été significativement en faveur du docétaxel. En revanche, le docétaxel
était associé à une incidence plus élevée de toxicités de grade 3-4 (82,9% versus 69,2 %,
p = 0,31). À noter, qu’il s’agissait d’un essai réalisé chez des patients japonais [KUDOH2006].
En comparaison à la monothérapie, Gridelli et al. se sont intéressés à la bithérapie associant
deux molécules de troisième génération chez des patients de plus de 70 ans [GRIDELLI2001].
L’essai (MILES) a comparé l’association de vinorelbine-gemcitabine à celle de la vinorelbine
seule et de la gemcitabine seule. La bithérapie n’a pas été plus efficace (médiane de survie
globale de 30 semaines pour la bithérapie versus 36 semaines pour la vinorelbine
(p = 0,93) et 28 semaines par la gemcitabine (p = 0,69)) avec un profil de toxicité en faveur
des monothérapies. Ces premières données tendent à montrer un bénéfice/risque favorable
de la monothérapie chez les sujets âgés, notamment en comparaison aux soins de support
seuls ou à l’association de deux molécules de troisième génération
Concernant le bénéfice/risque de l’association d’une molécule de troisième génération à un
sel de platine par comparaison à une monothérapie, les premières données (rétrospectives)
tendent à montrer un bénéfice/risque chez les patients les plus âgés, comparables à celui
observé des patients les plus jeunes [BELANI2003] [LILENBAUM2005] [HENSING2003]. De plus,
les résultats d’un essai randomisé de phase III montrant la supériorité en survie globale de
l’association carboplatine / paclitaxel à la monothérapie de référence (vinorelbine ou
gemcitabine) ont récemment été présentés à l’ASCO [QUOIX2010]. Quatre cent cinquante
et un patients d’âge médian 77 ans [70-89] et de PS 0-2 (73 % PS 0-1) ont été inclus (sur 522
prévus). L’étude a été arrêtée après une analyse intermédiaire planifiée du fait d’un bénéfice
en survie statistiquement significatif pour le bras ayant reçu la bithérapie : médiane de 10,3
mois [IC95 % = 8,3-13,3] versus 6,2 mois [IC95 % = 5,3–7,4] ; p = 0,00004). Dans ce bras, la
survie globale à 1 an a été de 45 % versus 27 % pour le bras recevant la monothérapie. De
même, la survie sans progression apparait meilleure dans le bras traité par bithérapie : médiane
de 6,1 mois [IC95 % = 5,5-6,9] versus 3 mois [IC95 % = 2,6–3,9] ; p < 10 -6 ). Des toxicités
hématologiques de grade 3-4 ont été plus fréquemment observées dans le bras bithérapie,
notamment des neutropénies (54,3 % versus 14,3 %). Davantage de décès liés au traitement
ont été observés dans le bras bithérapie (6,6 % versus 1,8 %).
L’âge dans l’absolu n’est probablement donc pas un critère suffisant pour réfuter l’utilisation
d’un sel de platine. L’évaluation de l’état physiologique général (fonction rénale, etc.) doit
permettre de s’assurer de la bonne tolérance à la chimiothérapie. Chez les sujets les plus
âgés, une évaluation gériatrique doit être réalisée avant décision thérapeutique. Plusieurs
échelles sont utilisées qui permettent de prendre en considération les comorbidités liées au
vieillissement [CHARLSON1994] [KAPLAN1974] [LINN1968]. Aussi, compte tenu du profil de
tolérance du carboplatine, il apparaît raisonnable de le proposer à certains patients (en association
à une molécule de troisième génération).
RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE CANCER DU POUMON NON À PETITES CELLULES
FORMES NON OPÉRABLES
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