Lambeau plantaire médial - e-plastic.fr
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<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Pr. Philippe PELISSIER<br />
Service de Chirurgie Plastique<br />
Centre F.X. Michelet<br />
CHU de Bordeaux<br />
www.e-<strong>plastic</strong>.<strong>fr</strong>
Description<br />
Anatomie<br />
Dissection<br />
Cas cliniques<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>
Description<br />
Anatomie<br />
Dissection<br />
Cas cliniques<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>
Description <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
<strong>Lambeau</strong> fascio-cutané<br />
<strong>Lambeau</strong> septo-cutané<br />
Face <strong>médial</strong>e du pied en zone non portante<br />
Artère <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>e<br />
Avantages<br />
- texture compatible avec un appui <strong>plantaire</strong><br />
- lambeau sensible<br />
- arc de rotation<br />
- séquelles du site donneur acceptables<br />
Inconvénients<br />
- technique difficile<br />
- sacrifice de l’artère tibiale postérieure<br />
Indications<br />
- talon (zone portante)<br />
- face antérieure cheville (si contre-indication d’un autre lambeau)<br />
- tête des métatarsiens (technique à pédicule <strong>plantaire</strong> externe)<br />
A. <strong>plantaire</strong> latérale<br />
Nerf <strong>plantaire</strong> interne<br />
A. tibiale post<br />
Nerf tibial post<br />
A. <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>e
Description<br />
Anatomie<br />
Dissection<br />
Cas cliniques<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>
Anatomie <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Pédicule tibial post<br />
Nerf <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005
Anatomie <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Quadratus plantae<br />
Calcaneum<br />
Talus<br />
Crânial<br />
Médial<br />
Tibialis post<br />
Flexor digit. longus<br />
Flexor hallucis longus<br />
Abductor hallucis<br />
Flexor digit. brevis<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Anatomie <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
a. <strong>plantaire</strong> latérale<br />
a. <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>e<br />
Abductor hallucis<br />
a. tibiale post<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Description<br />
Anatomie<br />
Dissection<br />
Cas cliniques<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Repères cutanés<br />
Les zones d’appui du talon et de la plante sont délimitées. Le dessin du lambeau doit les respecter<br />
La voie d’abord du pédicule est sinueuse, pour éviter la formation de bride cicatricielle et faciliter l’exposition ultérieure.<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Abord du pédicule tibial postérieur<br />
Le repérage débute dans le canal ostéofibreux rétro-malléolaire <strong>médial</strong> et se poursuit jusqu’au passage du pédicule sous le muscle abductor hallucis. Le<br />
décollement des berges est sans danger et facilite ce repérage.<br />
Le pédicule tibial postérieur est ensuite protégé sur lac. Une traction douce permettra la libération de sa face profonde.
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Incision de la berge <strong>médial</strong>e de la palette cutanée. Le décollement des berges permet la visualisation de la totalité de la face superficielle du muscle abductor<br />
hallucis. Cette exposition est sans danger, puisque le pédicule se trouve à la face profonde du muscle.<br />
Ouverture de l’abductor hallucis à l’aplomb du pédicule, à partir de son point d’entrée sous le muscle. L’ouverture du muscle se fait pas à pas, en protégeant le<br />
pédicule avec une pince mousse ouverte au fur et à mesure.
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Le muscle abductor hallucis est alors complètement ouvert. Le pédicule est visualisé jusqu’à son point d’entrée sous la palette cutanée.<br />
La berge <strong>médial</strong>e de la palette est réclinée, permettant de voir le pédicule à sa face profonde. Il faut tracter fortement sur la palette pour « dérouler » le pédicule<br />
et parvenir à voir le nerf <strong>plantaire</strong> interne qui sert de guide pour l ‘étape suivante.
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Le décrochage du fascia en profondeur, s’effectue au contact du nerf <strong>plantaire</strong> interne (flèche jaune). Cette manœuvre permet de préserver les perforantes<br />
cutanées issues du pédicule <strong>plantaire</strong> interne.<br />
La traction sur la palette entraîne avec elle le pédicule <strong>plantaire</strong> interne.
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Incision de la berge latérale. L’inclusion, en profondeur, de l’aponévrose <strong>plantaire</strong> n’est pas obligatoire, mais elle facilite la dissection ultérieure en évitant d’avoir<br />
à changer de plan de dissection.<br />
La dissection de la berge latérale se poursuit jusqu’à la jonction avec le décollement effectué sur la berge <strong>médial</strong>e. Le pédicule <strong>plantaire</strong> interne est alors isolé<br />
sur ses deux faces.<br />
Le pédicule est sectionné à sa partie distale, et la levée finale du lambeau s’effectue de distal en proximal, en contrôlant en permanence le pédicule.
Dissection <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Les branches à destinée cutané du nerf <strong>plantaire</strong> interne ont été incluses dans le pédicule pour resensibiliser la palette cutanée. L’accroissement de l’arc de<br />
rotation du lambeau peut nécessiter une intra-neurodissection de ces branches.
Description<br />
Anatomie<br />
Dissection<br />
Cas cliniques<br />
1 - Couverture du talon<br />
2 - Couverture de la face antérieure de cheville<br />
3 - Reconstruction du talon controlatéral<br />
4 - <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong> à pédicule <strong>plantaire</strong> latéral<br />
<strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>
Cas clinique # 1 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Ablation d’une lésion mélanique du talon chez une patiente de 75 ans, marges de sécurité de 2 cm.<br />
Vue per-opératoire. La palette est mise en place sur le site receveur. Le muscle abductor hallucis est récliné et permet de voir le pédicule vasculaire et le nerf<br />
<strong>plantaire</strong> interne qui a servi de guide à la dissection.<br />
Aspect post-opératoire à 6 mois. Le site donneur a été couvert par une greffe de peau pleine. La patiente a repris la marche normalement.
Cas clinique # 2 Titre<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Parage d’un foyer d’ostéite, dans un contexte d’écrasement majeur du membre inférieur.<br />
L’impossibilité d’utiliser un lambeau de jambe à pédicule distal amène à proposer une couverture par lambeau <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong>. Ce lambeau est rendu possible<br />
par la conservation d’une artère fibulaire qui vascularisera le pied. Un test de clampage du pédicule du lambeau avant sa section est impératif pour vérifier que<br />
la vascularisation restante est fonctionnelle.<br />
Aspect du lambeau à 4 ans.
Cas clinique # 3 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Avulsion de la coque talonnière par tondeuse chez une enfant de 4 ans.<br />
Droite: aspect au 3e jour après parage.<br />
Reconstruction du tendon d’Achille par une bandelette de fascia lata.<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Cas clinique # 3 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Planification d’un lambeau <strong>plantaire</strong> interne controlatéral qui sera transféré par microchirurgie.<br />
La dissection du pédicule a été poursuivie de façon très proximale pour obtenir une longueur suffisante à un branchement en territoire sain sur le site receveur.
Cas clinique # 3 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Aspect du branchement microchirurgical.<br />
Anastomoses termino-terminales (artère <strong>plantaire</strong> interne et 2 veines comitantes).<br />
Branchement du nerf sensitif en termino-latéral sur le nerf <strong>plantaire</strong> interne.<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Cas clinique # 3 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Receveur<br />
Aspect esthétique et fonctionnel post-opératoire à 1 an.<br />
Le site donneur a été couvert par une greffe de peau pleine.<br />
Récupération d’une sensibilité de protection du talon.<br />
Donneur<br />
Donneur Receveur<br />
© Ph. Pélissier, 2005
Cas clinique # 4 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Déplacement<br />
du point pivot<br />
Allongement<br />
du pédicule<br />
Variante technique : lambeau <strong>plantaire</strong> interne à pédicule <strong>plantaire</strong> externe (D. Martin)<br />
Le principe est applicable à un lambeau dont le pédicule comprend un bifurcation artérielle. Le pédicule est sectionné en amont de cette bifurcation, dont les<br />
deux branches sont disséquées puis dépliées, permettant un déplacement du point de pivot et un allongement du pédicule.<br />
Le lambeau peut ainsi être déplacé en position plus distale sans microchirurgie
Cas clinique # 4 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
a.<strong>plantaire</strong><br />
latérale<br />
a. <strong>plantaire</strong><br />
<strong>médial</strong>e<br />
a. tibiale post<br />
Application au lambeau <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong> du principe de l’allongement pédiculaire en YV.<br />
Cette technique of<strong>fr</strong>e la possibilité de déplacer le lambeau vers la zone de la tête des métatarsiens.<br />
© Ph. Pélissier, 2005<br />
Le nerf peut être conservé dans le lambeau et rebranché au niveau du site receveur sur un nerf de passage par anastomose termino-latérale.
Cas clinique # 4 <strong>Lambeau</strong> <strong>plantaire</strong> <strong>médial</strong><br />
Patient de 65 ans, diabétique, présentant une récidive de mal perforant <strong>plantaire</strong>.<br />
Multiples antécédents d’amputations d’orteil, lambeaux locaux et greffes.<br />
Mobilisation d’un lambeau <strong>plantaire</strong> extrême. Résultat à un an.<br />
© D. Martin, 2005
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