IRM DES PERITONEOCELES

IRM DES
PERITONEOCELES
J Villeval (1), M De Graef (1), R Guillon (1), C.Courtieu (1)
A Maubon (2), JP Rouanet (1)
(1) Imagerie médicale, CMC Beausoleil, Montpellier,
France
(2) Service de radiologie, CHU Dupuytren, Limoges,
France

DEFINITION
La péritonéocèle est définie par l'abaissement du point le plus bas du péritoine
pelvien (cul de sac de Douglas) entre la face postérieure du vagin et la face
antérieure du rectum.
L’espace péritonéal est le quatrième compartiment virtuel à analyser dans un bilan de
statique pelvienne avec les compartiments urinaire, génital et rectal.
Le terme de prolapsus péritonéal ou de péritonéocèle paraît plus le plus approprié,
quel que soit le contenu ou la topographie du péritoine prolabé. En effet le terme
couramment employé en Europe est élytrocèle (terme topographique signifiant
littéralement hernie dans le vagin); il ne prend pas en compte les prolapsus du
péritoine qui ne se développent pas vers le vagin. Le terme employé par les Anglosaxons
est généralement entérocéle (hernie de l’intestin grêle) ou sigmatocèle
(hernie du sigmoïde) selon le contenu des éléments prolabés; il ne tient pas compte
de la topographie du prolapsus péritonéal.
Le contenu de la péritonéocèle est variable : graisse péritonéale isolée et/ou anses
grêles et/ou sigmoïde.
Lorsque le contenu est uniquement graisseux, la péritonéocéle se traduit par
l’interposition d’un hypersignal spontané T1 et T2 entre rectum et vagin plus ou
moins étendu en hauteur. Il peut n’être démasqué qu’au cours de la poussée en
clinique et en imagerie avec mise en place de valves dans les cul de sacs vaginaux,
souvent le cul de sac antérieur .

PHYSIO-PATHOLOGIE
Les hypothèses principales avancées pour expliquer l’apparition d’une
péritonéocèle sont:
- Certains culs de sac de Douglas sont anormalement profonds
et/ou mal verrouillés par le déplacement postérieur du col utérin à
l’effort ou sous l’effet de la poussée abdominale; le fond du cul de
sac,ainsi soumis aux efforts de poussée, finit par pénétrer la cloison
recto-vaginale.
- La persistance congénitale du segment périnéal du cul de sac
péritonéal inter-recto-vaginal est un facteur facilitateur.
Ces péritonéocèles constituent un piège clinique car elles se
traduisent par une empreinte sur la face postérieure du vagin et
peuvent en imposer cliniquement pour une rectocèle.

PHYSIO-PATHOLOGIE
- Les péritonéocèles dites d ’entraînement ne sont qu ’un élément
contingent d ’un prolapsus total ou partiel plus ou moins exteriorisé,
comparable aux hernies par glissement.
- Les péritonéocèles iatrogènes sont les plus fréquentes; dans 75%
des cas elles sont généralement secondaires à un acte chirurgical:
- hystérectomie (voie haute ou voie basse)
- hysteropexies pariétales antérieures en particulier.
- toutes interventions comportant une fixation de l’étage
antérieur et/ou de l’étage moyen du pelvis.
La fixation des compartiments antérieur et/ou moyen vers l ’avant et
le haut ouvre largement le péritoine rétro-utérin permettant aux
forces de pulsion de s ’exercer au fond de l ’excavation et de
repousser et distendre le cul de sac.

Le problème clinique et
thérapeutique
La responsabilité d’une péritonéocèle dans une symptomatologie clinique
de prolapsus est souvent difficile à affirmer:
Classiquement la péritonéocèle se manifeste par:
– Gêne, inconfort, douleurs positionnelles…
– Diagnostic differentiel clinique difficile avec une rectocèle souvent associée( «
boule vaginale », tumeur vulvaire …
Faire le diagnostic de péritonéocèle est important pour les raisons
suivantes:
– les petites péritonéocèles sont généralement mal décelées en per-opératoire
entrainant un risque accru de récidive si elles ne sont pas corrigées au cours de
l’intervention.
– La correction par voie basse est plus difficile et la péritoneocéle peut ne pas être
décelée et prise en compte.
– Le geste opératoire peut être modifié sur le péritoine lui-même (suture, excision,
douglassectomie) ou associée à un geste supplementaire pour les étages
antérieurs ou postérieurs (périnéorraphie antérieure, périnéorraphie postérieure,
…).

TECHNIQUE IRM
En dehors de l’examen clinique l’exploration préopératoire par l’imagerie du
plancher pelvien reposait avant l’IRM sur des examens ionisants comme le
colpocystogramme et ses variantes, cystographie, défécographie..
. Depuis 1995, l'IRM est utilisée pour l'étude du plancher pelvien , avec un
engouement récent concernant les séquences dynamiques et la possibilité
de sensibiliser l'examen en couplant l'IRM à un examen clinique par valves
1) Préparation de l’examen
Avant l'examen il est primordial de rencontrer la patiente, pour la rassurer,
bien préciser l'indication clinique de l'examen (incontinence urinaire,
prolapsus pelvien, constipation, incontinence fécale, douleur pelvienne,
gêne fonctionnelle…), connaître ses antécédents (parité, traumatismes,
interventions antérieures), lui expliquer l'examen et ses différentes phases
(séquences statiques, séquences dynamiques, examen clinique). Enfin il
faut la mettre à l'aise quant à une éventuelle fuite urinaire ou fécale qui sera
le témoin de poussées correctement réalisées.

TECHNIQUE IRM
L’opacification rectale est indispensable ;en effet l’inconstance de
l’hyposignal de l’air digestif ne permet pas une bonne définition de la
paroi rectale antérieure.
Immédiatement avant l'examen, le balisage rectal est réalisée à
l’aide d’une seringue de 60cc de gel d'échographie. Le contenu
rectal apparaît alors en hypersignal sur les séquences T2, ce qui
permet de mieux mettre en évidence la cloison recto-vaginale et le
cul de sac de Douglas. Dans certains cas de la même façon une
opacification vaginale peut être associée.

TECHNIQUE IRM
La patiente est placée en décubitus strict ou les fesses légèrement
surélevées si un examen clinique est prévu dans la machine. Une
alèse est placée sous la patiente, pour éviter les conséquences de
l'émission d'urine ou de matières lors des mouvements de poussée.
La vessie est idéalement en semi-réplétion. Une vessie trop pleine
est désagréable pour la patiente et les rapports anatomiques
peuvent en être modifiés. De plus les patientes auront de la difficulté
à réaliser correctement les séquences en poussée.
Une opacification vaginale est possible, elle n'est pas indispensable,
les parois vaginales étant généralement facilement reconnues. Si
elle est réalisée, du gel d'échographie stérile peut être utilisé, plutôt
qu'un tampon vaginal dont le volume modifie les rapports
anatomiques et qui reste rarement en position médiane.

TECHNIQUE IRM
2) Les séquences:
Le choix des séquences est dicté par deux nécessités :
Un bilan morphologique statique précis doit permettre d’évaluer
l’anatomie des portions ilio-coccygienne et pubo-rectale des levator
ani et déceler les anomalies spontanées.
Une étude dynamique des troubles de la statique doit permettre une
approche fonctionnelle simultanée des trois compartiments pelviens
classiques (urinaire, génital, digestif) et du compartiment péritonéal.
1- L'examen morphologique, centré sur le pelvis, commence par
des séquences pondérées en T2 dans les trois plans de l’espace ;
les séquences en écho de spin ont une meilleure résolution
anatomique que les séquences en écho de gradient ; en pratique,
nous utilisons un turbo spin écho classique (TE = 90 msec, TR =
1800 msec, TSE factor = 18, FOV = 300 mm, 5mm/0,5mm, NSA =
2, matrice = 243X512, scan time = 1’05’’). Un contrôle respiratoire
permet d'acquérir la séquence en phase expiratoire précoce et
réduit les artéfacts de mouvement.

Séquence statique sagittale T2
avec opacification rectale et tracé de la ligne pubococcygienne
Ligne pubo
coccygienne

Coronal T2 :
faisceaux ilio-coccygien
Séquence T2 statique
Axial T2 :
faisceaux pubo rectaux

T1 T2
Péritoneocéle spontané post-hysterectomie

Séquence sagittale dynamique.
A retenue, B neutre, C poussée
moyenne, D poussée maximale.
Volumineuse péritonéocèle
(« sigmatocèle » et
« entérocèle »)
spontanée nettement majorée
par la poussée.
A
B
C D

TECHNIQUE IRM
2- IRM dynamique:
Les séquences dynamiques permettent une acquisition séquentielle
rapide, de l'ordre de la seconde réalisées pendant les mouvements
de retenue et de poussée pelvienne par la patiente.
Chaque équipe a perfectionné sa technique d'IRM dynamique
opposant les tenants de séquences rapides en turbo spin-écho T2
au fort contraste naturel nécessitant peu de préparation de la
patiente et les tenants de séquences en écho de gradient rapide T1
permettant d'acquérir plus d'images moins contrastées et
nécessitent une préparation importante de la patiente avec balisage
vésical, vaginal, et rectal, se rapprochant ainsi du
colpocystogramme.Dans ce dernier cas,l’examen IRM devient plus
invasif et limite l’accessibilité de cette technique .

Séquence dynamique : cul de sac de Douglas normal
(1)

Sagittal T2
Séquence statique
Péritoneocèle (flèches rouges)et cervico-cystoptose
(flèches jaunes) démasquées sur les séquences
dynamiques
Séquence dynamique
Retenue Poussée
Poussée maximale

TECHNIQUE IRM
Il faut savoir cependant varier les acquisitions (épaisseur de coupe,
nombre de coupes, incidence...) pour répondre à un problème
particulier pre ou post-operatoire.
Une acquisition volumique 3D est également réalisée par certaines
équipes afin de déterminer le volume des muscles élévateurs.
Le faible contraste entre les différents organes des séquences
pondérées T1 les rend peu utiles en IRM de la statique pelvienne,
sauf en cas de pathologie associée.
La séquence utilisée est une séquence turbo spin-écho T2
dynamique (TR 2300 msec, TE 60 msec, 3 coupes
10mm/1mm et 4 positions (retenue, neutre, poussée
moyenne, poussée maximale) NSA = 1, matrice = 205X
256, scan time = 28’’).

TECHNIQUE IRM
3) Déroulement de l’examen
La durée totale de l'examen est d’environ 20 minutes :
1 - séquences statiques en T2 dans les 3 plans de l'espace, pour
étude anatomique fine.
2 - séquences dynamiques simples, comportant 4 positions, en
apnée : en retenue, en position neutre, en poussée pelvienne
moyenne, en poussée pelvienne maximum.
3 - Examen clinique pendant les séquences dynamiques. Il est
possible de sensibiliser les examens en réalisant un examen
clinique IRM pendant les mouvements de poussée. Le but est de
faire apparaître le prolapsus d'un compartiment qui pourrait être
masqué par l'importance du prolapsus d'un autre compartiment
(rectocèle masquée par une cystocèle, élytrocèle masquée par une
rectocèle…). Le but est de se rapprocher des conditions de
l’examen clinique et d’associer le même principe à l’examen IRM.
En pratique ces manœuvres sont réalisées à l'aide de valves de
spéculums à usage unique placés successivement dans le cul de
sac vaginal antérieur, puis dans le cul de sac vaginal postérieur lors
des séquences dynamiques. Elles apparaissent en hyposignal
rectiligne.

TECHNIQUE IRM
Il est aussi possible dans l’absolu de réaliser les séquences en les
couplant à un examen clinique (manœuvre de Bonney par exemple)
dans l’IRM. Les machines actuelles étant équipées d’un aimant
horizontal l’examen est réalisé en décubitus ce qui de ce point de
vue est comparable aux conditions de l’examen clinique mais pas à
celles de la défécographie. Cependant une étude comparative de la
statique pelvienne en décubitus et position assise, a priori plus
favorable pour révéler des pathologies liées à la gravité ne retrouve
pas de différence significative.

IRM dynamique avec valves antérieure et postérieure(2)

Séquence dynamique montrant une rectocèle dominante
masquant partiellement une importante peritonéocèle (3)

Séquence sagittale dynamique.
A retenue, B neutre, C poussée
moyenne, D poussée maximale.
Péritonéocèle spontanée la
poussée démontre l’association
avec une rectocèle .
contenu uniquement graisseux, la
péritonéocéle se traduit par
l’interposition d’un hypersignal
spontané T1 et T2 entre rectum
et vagin
A
B
C D

Séquence sagittale dynamique en poussée
maximale.
A- Sans valve
B-C- Valve antérieure
C- valve postérieure
La mise en place de la valve antérieure
démasque une péritonéocèle (flèche).
A B C

Femme de 54 ans consultant pour douleurs pelviennes.
Sagittal T2 Statique
Sagittal T1 statique
PERITONEOCELE SPONTANEE

Repos Poussée forte
Antécédents d’hystérectomie
Volumineuse péritonéocèle (sigmatocèle, enterocèle)apparaissant
uniquement en poussée comme la rectocéle associée.

Volumineuse rectocéle masquant une
importante péritonéocèle (4)

Antécédent de chirurgie pelvienne :
hysterectomie
Burch pour incontinence urinaire d’effort
Péritonéocèle avec enterocèle.
Sagittal T2
repos
Repos poussée poussée forte

etenue
neutre
poussée poussée maximale
SEQUENCE STATIQUE
Air intra-rectal délimitant un
cul de sac de Douglas apparemment
normal
SEQUENCE DYNAMIQUE
Péritonéocèle associée à
une rectocèle

CONCLUSION
Le diagnostic de péritonéocèle n’est pas toujours facile à
l’examen clinique. L’IRM statique dépiste les
péritonéocèles spontanés ; l’IRM dynamique démontre
les petites péritonéocèles souvent non détéctées en
per-opératoire.
Ce diagnostic est facile en IRM à condition d’une
technique satisfaisante et de bonnes connaissances
anatomiques pelviennes et cliniques en terme de
prolapsus pelvien féminin.

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