IMAGERIE DES PAPILLOMES INVERSÉS NASO-SINUSIENS.

IMAGERIE DES PAPILLOMES
INVERSÉS INVERS NASO-SINUSIENS
NASO SINUSIENS.
Confrontation radio-chirurgicale.
radio chirurgicale. À propos de 10 cas
B Miled, Miled,
K Nouira, S Baccar, Baccar,
S Kharrat, Kharrat,
E Menif, Menif,
S Sahtout, Sahtout,
M Ben Massaoud, Massaoud,
I Turki, Turki,
S Hachicha, Hachicha,
R Slim
Services de radiologie et d’ORL. Hôpital La Rabta. Tunis. Tunisie

INTRODUCTION
Le papillome inversé invers (PI) est une tumeur épith pithéliale liale
bénigne nigne qui prend naissance à partir des fosses
nasales et des sinus para-nasaux para nasaux. .
Il présente pr sente un aspect histologique typique caractéris caract risé
par une invagination de l’é l’épith
pithélium lium stratifié stratifi dans le
stroma sous-jacent. sous jacent.
Son incidence est estimé estim entre 0,5 et 4% de toutes les
tumeurs naso-sinusiennes
naso sinusiennes.
Sa prévalence pr valence n’est n est que de 0,5 à 1,5 nouveaux cas
pour 100000 habitants.

MATÉRIELS
MAT RIELS ET MÉTHODES
M THODES
10 patients : 8 hommes et 2 femmes.
Âge : entre 31 et 91 ans (âge moyen de
62,7ans 62, 7ans). ).
Motifs de consultation
– Obstruction nasale unilatérale unilat rale chez les 10 patients
(50 % à droite et 50 % à gauche).
– Rhinorrhée Rhinorrh chez 3 patients.
– Épistaxis pistaxis chez 2 patients.
– Anosmie gauche chez un patient.

MATÉRIELS
MAT RIELS ET MÉTHODES
M THODES
Rhinoscopie antérieure ant rieure
– La tumeur était tait unilatérale unilat rale chez 9 patients.
– Sa forme était tait polylobée polylob e chez 9 patients.
– Une biopsie a été réalis alisée e chez tous les patients (ce
qui a permis la confirmation histologique du
diagnostic de PI).
– Le PI était tait associé associ à un carcinome basaloïde basalo de de la
fosse nasale chez un patient.

MATÉRIELS
MAT RIELS ET MÉTHODES
M THODES
Imagerie
– Dix tomodensitométries tomodensitom tries (TDM ( TDM) ) du massif facial.
Les examens comportaient des coupes axiales et
coronales de 3 mm d’é d’épaisseur
paisseur sans et après apr s
injection intra-veineuse
intra veineuse de produit de contraste.
– Deux imageries par résonance r sonance magnétique magn tique (IRM)
du massif facial comportant des séquences s quences en
pondération pond ration T2, T2,
T1 sans et après apr s injection de
Gadolinium et des séquences s quences après apr s saturation de la
graisse ont été utilisées. utilis es.

MATÉRIELS
MAT RIELS ET MÉTHODES
M THODES
Évaluation valuation des résultats r :
sultats : La relecture des examens
radiologiques (TDM ( TDM et IRM) a été réalis alisée e par deux
radiologues confirmés. confirm s. Ils ont précis pr cisé, , conformément
conform ment à un
formulaire préé préétabli
tabli :
1. Les caractéristiques caract ristiques morphologiques de la tumeur :
– La forme: lobulée, lobul e, plane ou arrondie.
– La taille.
– La densité densit spontanée. spontan e.
– La prise de contraste: faible ou intense, homogène homog ne ou hétérog h rogène. ne.
2. L’origine origine de la tumeur
3. L’extension extension de la tumeur
4. La présence pr sence de calcifications
5. Les phénom ph nomènes nes inflammatoires
6. Les modifications osseuses : lyse, condensation, déviation, d viation,
amincissement.

Caractéristiques Caract ristiques morphologiques
– Les papillomes inversés invers s (PI) étaient taient polylobés polylob chez 9 patients/10 aussi
bien en TDM qu’en qu en IRM. IRM.
Ce caractère caract re n’a n a pas été trouvé trouv chez un patient
porteur d’une d une volumineuse lésion l sion comblant la quasi-totalit quasi totalité de la fosse
nasale, du sinus maxillaire, du rhinopharynx et des cellules ethmo ethmoïdales
dales où o
il n’y n y avait pas d’interface d interface air-tumeur air tumeur. . À la rhinoscopie antérieure ant rieure et à
l’exploration exploration per-op per opératoire ratoire, , la tumeur était tait polylobée. polylob e.
– À la TDM: TDM
La tumeur était tait spontanément
spontan ment isodense par rapport aux muscles de la face
chez 9 patients/10 et hypodense chez 1 patient/10.
Après Apr s injection, le rehaussement était tait
– faible dans 86 % des cas
– intense dans 14 % des cas
– homogène homog ne dans 43 % des cas
– hétérog rogène ne dans 57 % des cas
RÉSULTATS SULTATS
– A l’IRM l IRM, , Les PI étaient taient en hypersignal T2 et en iso-signal iso signal T1 par rapport
aux muscles et se rehaussaient par le produit de contraste.

Coupe axiale TDM après apr s injection de produit de
contraste. Lésion L sion tissulaire de la fosse nasale droite
étendue tendue au sinus maxillaire et au rhnipharynx.
rhnipharynx.

Coupe axiale TDM après injection de produit de contraste.
Comblement de la fosse nasale gauche étendu au
rhinopharynx. Noter le caractère polylobé du comblement
(flèches).

Coupe coronale TDM après apr s injection de produit de contraste.
Comblement tissulaire du méat m at moyen gauche associé associ à un
comblement rétentionnel tentionnel du sinus maxillaire gauche.

RÉSULTATS SULTATS
Le point de départ d part des PI
– 8 papillomes inversés/11 invers s/11 (tenant compte du PI bilatéral) bilat ral)
prenaient naissance du méat m at moyen. Cette origine a été
diagnostiquée diagnostiqu e dans 7 cas/8 à la TDM et dans 2 cas/2 à
l’IRM IRM. .
– Les deux radiologues ont diagnostiqué diagnostiqu une origine au niveau
d’une une cellule ethmoïdale ethmo dale antérieure ant rieure d’un d un papillome inversé invers
alors que l’exploration
l exploration per-op per opératoire ratoire l’a a trouvée trouv e au niveau
du méat m at moyen.
– Les autres papillomes inversés invers s prenaient naissance au niveau
du cornet inférieur inf rieur dans 2 cas et de la paroi postérieure post rieure du
sinus maxillaire dans 1 cas. Une origine du cornet inférieur inf rieur a
été correctement diagnostiquée
diagnostiqu e à la TDM. TDM.
Les deux autres
ont été méconnues. connues.

Patients
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TDM
Méat moyen
Méat moyen
Méat moyen
A droite :
Cellules éthmoïdale antérieure
A gauche :
méat moyen
Dos du cornet inférieur
Méat moyen
Méat moyen
Méta moyen
Méat moyen
Méat moyen
IRM
Méat moyen
Méat moyen
confrontation radio-chirurgicale de l’origine des papillomes inversés
Exploration
peropératoire
Partie postérieure du sinus
maxillaire
Méat moyen
Méat moyen
A droite :
méat moyen
A gauche :
Méat moyen
Cornet inférieur
Méat moyen
Méat moyen
Tête du cornet inférieur
Méat moyen
Méat moyen

Extension tumorale
RÉSULTATS SULTATS
– Elle a été bien évalu valuée e par la TDM dans 72% des
cas (8 cas /11). La TDM a méconnu m connu une extension
aux cellules ethmoïdales ethmo dales dans 2 cas, au sinus
maxillaire dans 2 cas et une extension orbitaire
dans un cas.
– L’IRM IRM est plus précise pr cise quant à l’extension extension
tumorale. Elle a permis de mieux étudier tudier
l’extension extension aux cavités cavit s nasosinusiennes dans les
deux cas où o elle a été réalis alisée. e. Elle a cependant
méconnu connu l’extension l extension orbitaire.

Extension tumorale
RÉSULTATS SULTATS
– La méconnaissance m connaissance de ces extensions pourrait être
expliquée expliqu e par les difficultés difficult s à dissocier la tumeur
de la rétention r tention associée. associ e.
– En effet, une rétention r tention purulente a été retrouvé retrouv
chez tous les patients. Le siège si ge de cette rétention r tention
était: tait:
Les cellules ethmoïdales ethmo dales : 70%
Le sinus frontal : 40 %
Le sinus sphéno sph noïdal dal : 30 %

Extension tumorale
RÉSULTATS SULTATS
– L’IRM IRM a permis le diagnostic de cette rétention r tention
purulente dans 100 % des cas et dans toutes les
localisations. Le signal rétentionnel tentionnel était tait toujours
plus hyper-intense
hyper intense en T2 que le PI. PI
– La TDM réalis alisée e sans injection de PDC n’a a pas
reconnu une rétention r tention sphéno sph noïdale dale chez un patient.

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TDM
FN, C eth, RP
FN, SM, C eth de façon fa on
unilatérale, unilat rale, RP
FN, C eth, RP
À droite : FN, C eth+SF eth+SF
À gauche: FN, C eth, eth,
RP
FN, RP
FN,SM, C eth, RP
FN,SM, RP
FN
FN, C eth, RP
FN, RP
IRM
FN, SM, C eth de façon fa on
bilatérale, bilat rale, RP
FN,SM, C eth, RP
Exploration chirurgicale
FN, SM, C eth, RP
Orbite, Orbite,
FN, SM, C eth de façon fa on bilatérale bilat
FN, C eth, RP
À droite : FN, C eth+SF eth+SF
À gauche: FN, C eth, eth,
RP
FN, RP
FN,SM, C eth, RP
FN,SM, RP
FN
FN, C eth, RP
FN, SM, C eth, RP
rale, , RP
Confrontation radio-chirurgicale de l’extension tumorale. FN : Fosses nasales ; C eth: Cellules ethmoïdales ; SF:
Sinus frontal ; SM : Sinus maxillaire; RP : Rhinopharynx. En couleur les extensions méconnues par l’imagerie.

Coupes coronales en séquences pondérées T2 passant par le massif facial. Comblement en
hypersignal T2 de la fosse nasale et du sinus maxillaire droits étendu aux cellules ethmoïdales.
Le signal du PI est différent de celui de la rétention au niveau des cellules ethmoïdales qui se
rapproche de celui du LCR (flèches).

La taille des PI
– La taille des PI variait de 4 à 11 cm de grand axe (grand
axe moyen de 7,2 cm)
Les calcifications
– Des calcifications étaient taient présentes pr sentes dans deux cas. Leurs
formes étaient taient grossières grossi res chez un patient et punctiformes
chez le deuxième. deuxi me.
– L’IRM IRM n’a n a pas reconnu ces calcifications chez un des
patients.
La lyse osseuse
RÉSULTATS SULTATS
– Une lyse osseuse a été retrouvée retrouv e dans 7 cas. Elle a été
reconnue dans 63% des cas à la TDM. TDM.

Coupe axiale TDM passant par les sinus maxillaires.
Comblement de la fosse nasale gauche étendu au rhinopharynx
siège de calcifications (flèches).

Coupe axiale TDM. Comblement de la fosse nasale droite
étendu au sinus maxillaire avec lyse de sa paroi postérolatérale
(flèche).

A B
Coupes TDM axiale (A) et coronale (B) en fenêtre osseuse centrées sur le
massif facial. Comblement de la fosse nasale et du sinus maxillaire gauches
avec irrégularités de l’apophyse ptérygoïde (flèche) et amincissement du
palais osseux homolaréraux (tête de flèche).

RÉSULTATS SULTATS
Le PI associé associ à un carcinome basaloïde basalo de des FN
– Survenu chez une patiente âgée âg e de 91 ans. Il était tait
spontanément
spontan ment hypodense, hypodense,
non calcifié, calcifi , se rehaussait
de façon fa on faible et hétérog h rogène ne après apr s injection de PDC. PDC
– La lésion l sion comblait la fosse nasale droite, arrivait en
arrière arri re à la choane sans extension rhinopharyngée,
rhinopharyng e,
sinusienne, orbitaire ou intra-crânienne
intra crânienne.
– Il était tait associé associ à une lyse de l’os l os propre du nez.
– Cette association PI/tumeur maligne n’a n a pas été
suspectée suspect e à l’imagerie imagerie

DISCUSSION
Les PI naso-sinusiens
naso sinusiens représentent repr sentent des tumeurs épith pithéliales liales rares,
d’étio tio-pathog pathogénie nie mal élucid lucidée. e. Il semble qu’un qu un virus de type
Papillomavirus soit en cause.
Les PI prennent naissance dans la majorité majorit des cas à partir de la
paroi nasale latérale, lat rale, le plus souvent au niveau du méat m at moyen.
A la TDM, TDM,
la tumeur est la plupart du temps homogène, homog ne, isodense
aux muscles des régions r gions profondes de la face, se rehaussant de
façon fa on discrète discr te et hétérog h rogène ne après apr s injection.
En IRM, l’aspect l aspect le plus fréquent fr quent est celui d’une d une masse en
hypersignal T2 et en hyposignal T1 se rehaussant de façon fa on faible
et hétérog h rogène ne après apr s injection de Gadolinium. Cette tumeur ne
présente pr sente aucune spécificit sp cificité la différenciant diff renciant des tumeurs malignes
naso-sinusiennes
naso sinusiennes. .

DISCUSSION
L’extension extension tumorale se fait vers :
– Les sinus para-nasaux
para nasaux. Les cellules ethmoïdales ethmo dales et le sinus
maxillaire sont le plus souvent atteints. L’atteinte L atteinte des sinus
frontaux et sphéno sph noïdal dal est plus rare.
– Le rhinopharynx. rhinopharynx.
Celui-ci Celui ci est fréquemment fr quemment atteint en cas de
tumeur de grande taille.
– L’orbite orbite. . L’atteinte L atteinte de l’orbite l orbite est exceptionnelle. Elle a été
retrouvée retrouv e chez un de nos patients et méconnue m connue à l’imagerie. imagerie. Elle
se fait par une lyse de la lame papyracée. papyrac e. Pour Elner et al, al,
l’extension extension orbitaire serait en rapport avec une tumeur à potentiel
malin élev levé et localement agressive.
– La base du crâne. crâne.
L’atteinte L atteinte de la base du crâne est
exceptionnelle (0 à 2%). Elle se fait à travers une lyse de la lame
criblée cribl e de l’ethmo l ethmoïde de ou à partir des sinus frontaux. L’IRM, L IRM, grâce
à sa résolution r solution spatiale et à ces reconstructions sagittales et
coronales est l’examen l examen de choix pour rechercher une extension
intracrânienne.

DISCUSSION
Les calcifications peuvent être vues de façon fa on
occasionnelle. Elles sont mieux visibles en TDM. TDM.
Les remaniements osseux surviennent au fur et à mesure
que la tumeur augmente de taille. Ils prédominent pr dominent au
niveau de la paroi nasale latérale, lat rale, des cornets et de la
paroi inférieure inf rieure de l’ethmo l ethmoïde. de. Le septum nasal reste
longtemps conservé conserv jusqu’à jusqu’à
un stade avancé avanc de la
pathologie.

DISCUSSION
Les phénom ph nomènes nes inflammatoires associés associ s aux PI sont fréquents. fr quents. Leur
diagnostic est relativement aisé ais dans la plupart des cas en IRM. IRM.
Ils se
traduisent par un hyposignal T1 et un hypersignal T2 intense (plus
hyper-intense
hyper intense que le PI). Cependant, un contenu riche en protéines prot ines
des sécr s crétions tions naso-sinusiennes
naso sinusiennes peut modifier le signal de ces
phénom ph nomènes nes inflammatoires et les rendre non discernables de la
tumeur sous-jacente. sous jacente. L’injection L injection de Gadolinium permet dans ce cas
de différencier diff rencier le signal tissulaire du PI de la rétention r tention qui ne se
rehausse pas par le produit de contraste. La TDM différencie diff rencie moins
bien les PI de la rétention r tention associée associ e même après apr s injection de PDC. PDC.
Chez deux de nos patients, le comblement des sinus maxillaires et et
des cellules ethmoïdales ethmo dales en TDM a été considéré consid à tord comme
rétentionnel tentionnel et ce malgré malgr l’injection injection de produit de contraste.

DISCUSSION
L’association des PI avec des tumeurs malignes est rapportée dans 0
à 53 % des cas dans la littérature surtout chez les sujets âgés. La
présence du papillomavirus 16 semble être le facteur de risque
majeur. Les carcinomes épidermoïdes représentent les tumeurs
malignes les plus fréquemment associées. Malheureusement,
plusieurs études ont montré que cette association n’a pas de
traduction à l’imagerie. Dans une étude portant sur 10 patients
explorés par IRM pour PI, Yousem et al insistent sur l’absence de
signe IRM permettant de différencier les PI des tumeurs malignes
naso-sinusiennes. Chez notre patiente n°8, aucune anomalie
radiologique ne suggérait la présence d’un carcinome basaloïde
associé. Cette association synchrone ou métachrone du PI avec les
tumeurs malignes ainsi que le taux de récurrence estimé entre 0 et
78% selon les séries imposent une exérèse complète de la lésion et
une surveillance post-opératoire à des intervalles réguliers.

CONCLUSION
Le couple TDM et IRM permettent d’é d’évoquer
voquer le diagnostic
de papillome inversé invers naso-sinusien
naso sinusien devant une masse
unilatérale unilat rale de la fosse nasale, survenant chez un sujet âgé, âg ,
atteignant le sinus maxillaire, les cellules ethmoïdales ethmo dales et le
rhinopharynx.
L’IRM IRM est supérieure sup rieure à la TDM pour le diagnostic de
l’origine, origine, de l’extension l extension des PI et pour reconnaître reconna tre les
phénom ph nomènes nes inflammatoires associés. associ s.
La TDM est néanmoins n anmoins supérieure sup rieure à l’IRM IRM pour reconnaître reconna tre
les calcifications tumorales et les modifications osseuses
associées. associ es.

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