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Images échographiques L’échographie apporte un élément original en visualisant la masse qui s’inscrit en dehors de la ligne pleuroaérique, affirmant ainsi le caractère extra-pleural. Le plus souvent, l'image pariétale refoule en dedans la ligne pleurale. Les différentes coupes ont le mérite de préciser les limites, notamment externes, de cette opacité radiologique en visualisant directement les tissus sains environnants et le tissu pathologique. Au sein de cette opacité radiologique de tonalité hydrique, l’examen ultrasonore permet de distinguer les différents constituants, leurs échostructures, leurs limites et leurs rapports avec la ligne pleurale. Nous avons montré que le syndrome extra-pleural échographique associe 8 signes élémentaires. Six d’entre eux sont statiques, reconnaissables sur des clichés figés tandis que les 2 derniers, dynamiques, ne peuvent être mis en évidence qu’en échoscopie. 1- La localisation en dehors de l’interface échogène pleuro-pulmonaire, le plus souvent refoulée mais sans solution de continuité, définit la situation pariétale. L’échographie, permettant de visualiser la ligne pleurale, affirme le caractère extra-pleural de l’image pathologique. 2- Un raccord en pente douce avec la paroi thoracique, souligné par la ligne échogène pleuro-pulmonaire, est régulièrement observé. L’image thoracique pariétale repousse, en effet, de dehors en dedans l’interface aérique, dessinant un angle dont on voit bien (figure 4) le caractère aigu par rapport à la paroi thoracique. On connait la difficulté d’affirmer un syndrome pariétal radiologique lorsque celui-ci n’est pas tangeant aux rayons X. Il est souvent nécessaire de répéter l’examen à la recherche de l’incidence favorable, notamment sous amplificateur de brillance. Cet inconvénient n’est pas retrouvé en échographie : dès lors que le plan de coupe intéresse la masse extrapleurale, l’angle de raccordement est nécessairement visualisé. L'échoscopie, en multipliant les incidences, reconstruit dans l'espace la lésion et ses rapports avec les structures avoisinantes. 3- La forme concave vers en dehors de la ligne pleuro-pulmonaire, refoulée par le syndrome pariétal, oriente vers un syndrome extra-pleural. 4- La lésion osseuse échographique affirme, de la même manière que la radiologie, le syndrome pariétal. Les figures 5 et 6 montrent clairement les différents aspects échographiques que peut revêtir la lyse osseuse. Lorsque la sonde est placée dans l’axe de la côte, la solution de continuité est visible sous la forme d’une échostructure peu échogène, plus ou mois hétérogène, interrompant la ligne brillante de la surface costale. Figure 4. Le syndrome pariétal. Homme, 69 ans, opacité radiologique périphérique avec raccord en pente douce . L’échographie visualise sur cette coupe intercostale une masse localisée en dehors (1) de la surface pulmonaire, avec raccord en pente douce (2) et de forme concave vers en dehors. En temps réel, les mouvements synchrones de la respiration de la surface pulmonaire entraînent clairement sur l’écran les pinceaux d’ombre impure à point de départ alvéolaires périphériques (3) générés par la surface pulmonaire refoulée en regard de la masse. Ebauche de visualisation de liseré graisseux (4).
5- Le syndrome extra-costal fait partie intégrante du syndrome pariétal. La situation échographique d’une masse en dehors de la ligne discontinue costale définit ce syndrome immédiatement repérable en échographie (figure 7) 6- Le liseré graisseux échographique ne peut être étudié correctement qu’à l’aide de sonde à haute fréquence haute résolution. Il apparaît en échographie (figure 8) sous la forme d’une bande hypoéchogène, de 1 à 2 mm d’épaisseur, tapissant par endroits la face externe de la ligne hyperéchogène imageant la ligne pleuro-aérique. Son individualisation en dedans de la tumeur signe la localisation extra-pleurale (figure 9). L’équivalent radiologique est difficilement mis en évidence. 7- Le signe de l’immobilité respiratoire de l’image échographique. Sa situation pariétale la rend solidaire des tissus environnants de la surface cutanée et de la sonde. Cette absence de mouvement doit être appréciée en coupe sagittale, avec immobilisation de la sonde. La barrette se prête mieux à cette analyse par son champ de vision plus large. 8- Le signe du glissement. Le glissement au niveau de la ligne pleurale reste présent en cas de syndrome extra-pleural localisé : lors des mouvements respiratoires, notaments forcés, l’échoscopie montre le plan de glissement conservé au niveau de l’interface pleuro-pulmonaire. L’écran visualise les mouvements de va et vient de la surface pleuro-pulmonaire, synchrones du cycle respiratoire. La précision de la vision échographique des mouvements de la surface pulmonaire est telle qu’il est possible de la chiffrer, en coupe longitudinale, à partir des mouvements des têtes de certains cônes d’ombre impure générés par la surface pulmonaire refoulée (figure 4). Ces mouvements corrélés avec l’ampliation thoracique vont en augmentant normalement du sommet vers la base pulmonaire. Echographie interventionnelle. Lorsqu’il est nécesaire d’obtenir le diagnostic étiologique d’une masse pariétale infra-clinique, la ponction peut être guidée par différentes méthodes : amplificateurs de brillance
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