recommandations d'un forum québécois sur la douleur neuropathique

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médicaments deuxième liGne irsn Venlafaxine Duloxétine cannabinoïdes Dronabinol Nabilone THC/CBD par voie buccale troisième liGne isrs Citalopram Paroxétine Autre antidépresseur Bupropion Autres anticonvulsivants Carbamazépine Topiramate Lévétiracétam Oxcarbazépine Lamotrigine Acide valproïque 10 Algorithme de traitement de la douleur neuropathique Tableau IV : Guide de prescription et de titration des agents recommandés (suite) dose de départ ¥ ➠ 37,5 mg ➠ 30 mg ➠ 2,5 mg bid ➠ 0,5-1 mg hs ou bid ➠ 1 vaporisation aux 4-6 h prn jusqu’à 4 vaporisations par jour ➠ 10 mg ➠ 10 mg ➠ 100 mg ➠ 50 mg ➠ 15 mg ➠ 250 mg bid ➠ 150 mg bid ➠ 25 mg bid ➠ 10-15 mg/kg/jour titration ¥ ➠ 75 mg toutes les 1-4 semaines ➠ Augmenter à 60 mg par jour en 1 à 2 semaines ➠ 2,5 mg à la fois toutes les 1-4 semaines ➠ 0,5-1 mg hs ou bid toutes les 1-4 semaines ➠ Augmenter progressivement le nombre de vaporisations selon la tolérance du patient ➠ 10 mg toutes les 1-4 semaines ➠ 10 mg toutes les 1-4 semaines ➠ 100 mg toutes les 1-4 semaines ➠ 100-200 mg par semaine ➠ 15-25 mg par semaine ➠ 500 mg die toutes les 1-4 semaines ➠ 300 mg die toutes les 1-4 semaines ➠ Très lente pour éviter les réactions cutanées graves : 50 mg die toutes les 2-4 semaines ➠ 5-10 mg/kg/jour dose quotidienne efficace habituelle ➠ 150 mg die ➠ 60 mg bid ➠ 1-2 mg hs ➠ 8-12 vaporisations fractionnées aux 4-6 h ➠ 20-40 mg en une dose ➠ 20-30 mg en une dose ➠ 100-300 mg fractionnés en 1-2 doses. Aucune dose unique ne doit dépasser 150 mg. Les doses supérieures à 150 mg doivent être divisées et administrées bid ➠ 400-1200 mg fractionnés en 2-4 doses ➠ 200-400 mg fractionnés en 2 doses ➠ 1000-3000 mg fractionnés en 2 doses ➠ 900-1200 mg fractionnés en 2 doses ➠ 300-500 mg fractionnés en 2 doses ➠ 1200-1800 mg fractionnés en 3 doses dose maximale ➠ 225 mg ➠ 120 mg ➠ 20 mg ➠ 6 mg ➠ 12 vaporisations par jour ➠ 60 mg ➠ 50 mg ➠ 300 mg ➠ 1200 mg ➠ 400 mg ➠ 3000 mg ➠ 2400 mg ➠ 500 mg ➠ 1800 mg/jour (60 mg/kg/jour) délai habituellement recommandé pour juger de l’efficacité thérapeutique ➠ 4-6 semaines ➠ 4 semaines ➠ 2 semaines ➠ 2 semaines ➠ 2 semaines 4-6 semaines 4 semaines (Suite du tableau à la page suivante) ¥ chez les patients très âgés ayant plusieurs comorbidités ou suivant une polythérapie, il est préférable de débuter avec la plus faible dose disponible et de titrer plus lentement, afin d’éviter la survenue d’effets indésirables. * chez les personnes âgées, il est préférable de débuter les opioïdes au besoin, puis de les administrer toutes les quatre heures uniquement s’ils sont bien tolérés.
médicaments QuAtrième liGne opioïde et bloqueur nmdA Méthadone Bloqueur nmdA Kétamine Action GABAergique Clonazépam Baclofène Agonistes alphaadrénergiques Clonidine Tizanidine dose de départ ¥ 2-3 mg q 6-12 h prn Par voie orale : 10 mg tid ou qid avec du jus Par voie intraveineuse (urgence) : premier bolus de 10 ou 20 mg, perfusion à 3 mg/heure ➠ 0,5 mg die ou bid ➠ 5 mg tid ➠ 0,05 mg die ou bid ➠ 2 mg titration ¥ Ajuster une fois par semaine jusqu’au soulagement de la douleur Par voie orale : doubler la posologie après 2 à 7 jours ad 450 mg par jour ➠ 0,5 mg die ou bid toutes les 1-4 semaines ➠ 5 mg tid tous les 3-7 jours ➠ 0,1 mg toutes les 2-4 semaines ➠ 2-4 mg toutes les 1-2 semaines Algorithme de traitement de la douleur neuropathique Tableau IV : Guide de prescription et de titration des agents recommandés (suite) dose quotidienne efficace habituelle Par voie orale : 100-300 mg par jour; posologie moyenne : 200 mg par jour, fractionnés en 3-4 doses ➠ 2-6 mg fractionnés en 2-4 doses ➠ 10-80 mg fractionnés en 3-4 doses ➠ 0,1-0,2 mg fractionnés en 2 doses ➠ Ad 36 mg fractionnés en 3-4 doses dose maximale Par voie orale : 450 mg par jour, fractionnés en 3-4 doses ➠ 6 mg ➠ 80 mg ➠ 0,6 mg ➠ 36 mg délai habituellement recommandé pour juger de l’efficacité thérapeutique 4-6 semaines Formulation per os : rapide, en quelques jours selon la rapidité de la titration En perfusion : en quelques heures 4-6 semaines 4-6 semaines ¥ chez les patients très âgés ayant plusieurs comorbidités ou suivant une polythérapie, il est préférable de débuter avec la plus faible dose disponible et de titrer plus lentement, afin d’éviter la survenue d’effets indésirables. * chez les personnes âgées, il est préférable de débuter les opioïdes au besoin, puis de les administrer toutes les quatre heures uniquement s’ils sont bien tolérés. n Crème de lidocaïne 10 % n Dronabinol n Duloxétine n Kétamine n Oxcarbazépine n THC/CBD par voie buccale (Sativex) n Tizanidine Tableau V Liste des médicaments contre la douleur neuropathique non couverts par la RAMQ n Tramadol (toutes les formulations) (Suite de la page 8) les plus récents, complets et fondés sur les preuves. Cette revue attribue à la neurostimulation une efficacité de niveau B, soit une efficacité probable, pour les cas de lombosciatalgie réfractaire (FBSS) et de syndrome de douleur régionale complexe (CRPS) de type 1. Elle lui reconnaît une efficacité de niveau D, c’est-à-dire fondée sur des études descriptives et non comparatives, pour soulager la douleur causée par un CRPS de type 2, une neuropathie traumatique, diabétique ou post-herpétique, une plexopathie, une amputation (membre fantôme et moignon) et une lésion spinale partielle. N’oublions pas qu’une absence de preuve ne signifie pas nécessairement une absence d’efficacité. Il est bien entendu difficile d’effectuer des études comparatives contre placebo sur des traitements chirurgicaux ! Si la neurostimulation spinale échoue, il est possible de placer l’électrode au niveau du cerveau (dans la région épidurale motrice corticale ou le thalamus) ou d’implanter une pompe intrathécale. La pompe intrathécale peut faire preuve d’une efficacité significative dans les cas de douleurs réfractaires (surtout neuropathiques) et de spasticité. Cette pharmacothérapie ciblée permet de diviser par 100 les doses nécessaires à l’obtention d’un soulagement. Les effets indésirables systémiques sont ainsi considérablement atténués. Les troubles endocriniens rapportés avec l’usage à long terme des opiacés par voie systémique ne sont malheureusement pas atténués par l’administration intrathécale. Comme toute intervention chirurgicale, ces techniques peuvent entraîner des complications, qui sont pour la plupart périopératoires, mais rarement significatives et permanentes. conclusion Le forum québécois sur la douleur neuropathique espère que les présentes recommandations aideront les cliniciens à soulager efficacement la douleur neuropathique de leurs patients. Les membres du forum se sont engagés à se réunir tous les trois à cinq ans, selon les progrès accomplis dans le domaine de la douleur neuropathique, pour revoir son algorithme à la lumière des nouvelles données probantes. n 11
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