recommandations d'un forum québécois sur la douleur neuropathique

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Algorithme de traitement de la douleur neuropathique (Suite de la page 7) (ISRS) et les gabapentinoïdes peuvent atténuer l’anxiété en même temps que soulager la douleur. les médicaments contre la douleur neuropathique L’arsenal pharmacologique employé pour soulager la douleur neuropathique est composé de nombreuses classes médicamenteuses, chacune possédant ses caractéristiques particulières. Le tableau III présente les indications, les précautions, les contre-indications, les effets indésirables, les interactions médicamenteuses et les coûts des agents. Dans le tableau IV, nous retrouvons en détail les médicaments proposés par notre forum sur la douleur neuropathique, la dose de départ, la titration, la dose efficace habituelle, la dose maximale et le délai recommandé avant de juger de l’efficacité thérapeutique. la polypharmacie Le terme polypharmacie désigne la prise de trois médicaments et plus pour une indication donnée. Dans la plupart des cas, il est préférable d’associer plusieurs agents plutôt que de n’en administrer qu’un seul à des doses élevées (accentuant ainsi les effets indésirables). L’association permet d’agir sur plusieurs mécanismes physiologiques à la fois, ce qui potentialise les effets des médicaments ou entraîne parfois des effets synergiques, tout en diminuant l’incidence des effets indésirables. Il convient de privilégier les médicaments à longue durée d’action, auxquels sont associés des agents à courte durée d’action. Toutefois, la polypharmacie n’a pas que des avantages. En effet, elle peut nuire à l’observance du patient à son traitement. De plus, en cas d’effets indésirables, il est parfois difficile d’en déterminer la source. Le plus grand défi de la polypharmacie réside sans aucun doute dans les choix d’association. Il convient de choisir des associations reconnues pour leur effet bénéfique ou de combiner des médicaments n’ayant aucune interaction pharmacocinétique ni pharmacodynamique connue. Les agents choisis doivent posséder des modes d’action différents, mais non opposés. les personnes âgées Le vieillissement est associé à des changements pharmacologiques pouvant modifier les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques des analgésiques. Le plus important de ces changements est la diminution de la fonction rénale, qui entraîne un risque d’accumulation des médicaments éliminés par cette voie; il faut donc utiliser ces médicaments avec précau- tion chez les patients âgés. Le volume de distribution est également modifié en raison d’une augmentation du volume de graisse corporelle total et d’une diminution du volume d’eau corporelle total. Pour cette raison, la concentration sérique des médicaments liposolubles est moindre, alors que celle des médicaments hydrosolubles est accrue. Les patients âgés sont plus sensibles aux effets indésirables des médicaments. Il est donc préférable de diminuer la dose de départ des analgésiques et de les titrer plus lentement. Pour les patients très âgés, atteints de plusieurs comorbidités ou prenant une polypharmacie, il est recommandé de débuter avec la plus petite dose possible. Il faut également être attentif aux interactions médicamenteuses, qui sont fréquentes puisque nombre de ces patients prennent plusieurs médicaments à la fois. En effet, ces interactions peuvent influer sur les concentrations sériques des analgésiques (interaction pharmacocinétique) ou accentuer les effets indésirables (interaction pharmacodynamique). Plus spécifiquement, on devrait éviter les antidépresseurs tricycliques ou les utiliser avec précaution chez les patients âgés, qui sont plus sensibles aux effets anticholinergiques et à la toxicité cardiaque. En outre, ces médicaments augmentent le risque d’état confusionnel aigu, de chute et de fracture de la hanche. Lorsqu’un tricyclique est prescrit à un patient âgé, il est préférable d’utiliser une amine secondaire (nortriptyline ou désipramine) plutôt que tertiaire (amitriptyline). les situations particulières : la névralgie du trijumeau, le syndrome de douleur régionale complexe et la compression nerveuse d’origine cancéreuse il est préférable d’associer plusieurs agents plutôt que de n’en administrer qu’un seul à des doses élevées (accentuant ainsi les effets indésirables). Certaines situations commandent des traitements bien précis, parce que reconnus pour leur efficacité dans ces indications. Ainsi, la carbamazépine demeure le premier choix pour soulager la névralgie du trijumeau. Santé Canada a d’ailleurs approuvé cette indication. Tel que défini par l’International Association for the Study of Pain (IASP – Merskey H et Bogduk N), le syndrome de douleur régionale complexe est composé de diverses affections douloureuses survenant à la suite d’une blessure. Il touche principalement les régions distales et s’accompagne de phénomènes qui excèdent le traumatisme initial, tant par leur durée que par leur intensité. Ce syndrome s’accompagne souvent de douleurs, d’une atteinte fonctionnelle, d’un œdème, d’un changement de coloration et de température de la peau ainsi que de sudation. Le syndrome de douleur régionale complexe de type I est synonyme de dystrophie sympathique réflexe, d’algodystrophie ou d’atrophie de Sudeck. Ceux de type II peuvent aussi s’appeler causalgies. Les patients atteints de ce syndrome devraient être dirigés vers des centres spécialisés. Une compression de la moelle épinière causée par une tumeur maligne constitue une urgence médicale. Le patient doit être mis sous stéroïdes par voie intraveineuse et faire l’objet d’une investigation dans les plus brefs délais de façon à pouvoir subir une radiothérapie et (ou) une chirurgie de décompression d’urgence, selon le cas. les approches non pharmacologiques et non effractives Les approches non pharmacologiques et non effractives donnent de bons résultats et ne devraient pas être négligées, mais plutôt associées au traitement médicamenteux : physiothérapie/ergothérapie, psychothérapie, acupuncture et hypnose. les techniques effractives : la neuromodulation Lorsque le traitement médical échoue, il est possible d’avoir recours à diverses techniques thérapeutiques dites effractives. Les infiltrations de stéroïdes peuvent se révéler efficaces lorsque la douleur s’associe en partie à une composante inflammatoire (p. ex., une hernie discale comprimant une racine lombaire, ou encore un tunnel carpien). Les interventions chirurgicales de destruction nerveuse sont rarement recommandées. Toutefois, la neuromodulation et l’implantation d’une pompe intrathécale semblent être plus avantageuses sur le plan clinique. Les mécanismes exacts de la neuromodulation par la stimulation des cordons postérieurs demeurent inconnus : effet sur le portillon et les neurotransmetteurs de la corne postérieure ou activation de longs faisceaux ascendants. L’European Federation of Neurological Societies (EFNS) a publié en 2007 une revue des articles (Suite à la page 11)
médicaments première liGne Gabapentinoïdes Prégabaline Gabapentine Antidépresseurs tricycliques (Adt) ou tétracycliques Amitriptyline Clomipramine Imipramine Nortriptyline Désipramine Maprolitine crème topique Lidocaïne à 10 % opiacés Oxycodone Morphine Hydromorphone Fentanyl Analgésique opiacé Tramadol dose de départ ¥ ➠ 25-50 mg hs, bid ou tid ad 150 mg par jour ➠ 100-300 mg hs ou 100-300 mg tid 10 mg hs Application locale 3 ou 4 fois par jour Morphine : 2,5-10 mg q 4 h ou prn* (doses équianalgésiques pour les autres agents) Action rapide : il est préférable de titrer d’abord avec le tramadol à action rapide; dose de départ : 1 comprimé die, augmenter ad 4 comprimés par jour sur 10 jours Libération lente : après avoir atteint l’équivalent de 4 comprimés par jour, on peut passer au tramadol à longue action titration ¥ ➠ Augmentation hebdomadaire graduelle selon la tolérance et la dose de départ choisie (50-150 mg par semaine) ➠ Augmentation par tranche de 100-300 mg tid toutes les 1 à 4 semaines Augmenter de 10 mg tous les 3 à 7 jours selon la tolérance À 30 mg hs, passer aux comprimés de 25 mg jusqu’à 75 mg À 75 mg, passer aux comprimés de 50 mg jusqu’à 150 mg Non nécessaire Morphine : après 1 ou 2 semaines de prise régulière, convertir la dose quotidienne totale en un opiacé à longue durée d’action et poursuivre l’opiacé à courte durée d’action au besoin Titration sur 10 jours ad 4 comprimés par jour, puis envisager tramadol à longue action Algorithme de traitement de la douleur neuropathique Tableau IV : Guide de prescription et de titration des agents recommandés dose quotidienne efficace habituelle ➠ 300-600 mg par jour fractionnés en 2 ou 3 prises ➠ 1200-2400 mg (en 3 prises ou plus si la dose est élevée) 50-100 mg hs 200 mg dose maximale ➠ 600 mg en 2 ou 3 prises ➠ 3600 mg en 3 ou 4 prises 150 mg, administrer la nortriptyline et la désipramine tid pour éviter l’insomnie Surface de 300 cm 2 (l’équivalent d’une demi-feuille de papier) Morphine : aucune dose maximale si titration prudente Attention à la possibilité d’hyperalgésie avec des doses élevées d’opioïdes 400 mg par jour; chez les patients âgés de plus de 75 ans : 300 mg par jour délai habituellement recommandé pour juger de l’efficacité thérapeutique ➠ 3-4 semaines ➠ 3-8 semaines 3-8 semaines Immédiat 2-4 semaines 2-4 semaines (Suite du tableau à la page suivante) ¥ chez les patients très âgés ayant plusieurs comorbidités ou suivant une polythérapie, il est préférable de débuter avec la plus faible dose disponible et de titrer plus lentement, afin d’éviter la survenue d’effets indésirables. * chez les personnes âgées, il est préférable de débuter les opioïdes au besoin, puis de les administrer toutes les quatre heures uniquement s’ils sont bien tolérés.
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