recommandations d'un forum québécois sur la douleur neuropathique

(Suite de la page 4)
minimales efficaces sont atteintes, ce traitement
est maintenu pendant un an avant de tenter de
nouvelles diminutions des doses.
Il est primordial de discuter avec le patient de
ses attentes face au soulagement de sa douleur
et de lui mentionner que l’on vise habituellement
un soulagement de 30 % environ.
Lorsque le clinicien a tenté de soulager la douleur
de son patient avec un succès mitigé, et ce,
malgré une utilisation optimale des agents de
première et de seconde intention, il peut le diri-
médicaments
QuAtrième liGne
opioïde et
bloqueur nmdA
Méthadone
Bloqueurs r-nmdA
Kétamine
Action
GABAergique
Clonazépam
Baclofène
Agonistes alpha-
adrénergiques et
anti-arythmiques
Clonidine
Tizanidine
Mexilétine
Algorithme de traitement de la douleur neuropathique
Tableau III : Les médicaments contre la douleur neuropathique (suite)
indications officielle
Abus de drogues,
analgésique
Anesthésique pour les
interventions diagnostiques
et chirurgicales
➠ Troubles convulsifs
➠ Spasticité causée
par la sclérose en
plaques ou une maladie
médullaire
➠ Hypertension
artérielle
➠ Spasticité
➠ Arythmies
précautions
Les équivalences
équianalgésiques ne
sont pas linéaires avec
les autres opioïdes, elles
varient en fonction de la
posologie utilisée
Effets centraux
dissociatifs
➠ Lors du sevrage, la
dose doit être diminuée
progressivement à
raison de 5-10 mg par
semaine
➠ Une évaluation du
risque d’hypotension
orthostatique est
suggérée au moment de
la prescription de la
clonidine
➠ La fonction hépatique
peut être atteinte
par la prise de tizanidine.
Des bilans sanguins
doivent être faits à
1, 3 et 6 mois
➠ Un ECG, et éventuellement
une consultation
en cardiologie, est
suggéré avant de
débuter la mexilétine
* Tous les médicaments sont contre-indiqués en présence de signes d’hypersensibilité au
principe actif ou à tout autre ingrédient ou en cas de grossesse et d’allaitement.
Toutefois, les antidépresseurs tricycliques semblent être plus sûrs que les autres options
chez la femme enceinte.
ger vers une clinique de la douleur ou demander
conseil auprès d’experts dans le domaine de la
douleur.
les effets de la douleur
neuropathique sur les comorbidités
L’insomnie, la dépression et l’anxiété sont les
principales comorbidités de la douleur, et il est
essentiel que le clinicien interroge le patient à ce
sujet puisque la présence d’une ou de plusieurs
contre-indications*
Patients ayant des
antécédents
cardiovasculaires
➠ Glaucome à angle
fermé aigu, maladie
hépatique importante,
myasthénie grave,
trouble respiratoire grave
➠ Patient souffrant de
bradycardie grave
secondaire à un
dysfonctionnement
sinusal ou à un bloc AV
effets indésirables
Voir opioïdes
Somnolence,
hallucinations
➠ Somnolence,
dépendance
de ces comorbidités peut influencer le choix du
traitement. Par exemple, les inhibiteurs du
recaptage de la sérotonine et de la norépinéphrine
(IRSN) traitent à la fois la douleur et
la dépression majeure et peuvent être privilégiés
chez les patients présentant ce profil. Les antidépresseurs
tricycliques, les cannabinoïdes et les
gabapentinoïdes représentent un excellent choix
chez les sujets ayant du mal à dormir. Enfin, les
inhibiteurs sélectifs du recaptage de la sérotonine
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➠ Somnolence,
étourdissements,
faiblesse, céphalée,
constipation, vertige,
ataxie, hypotension
Effets de classe :
Hypotension
orthostatique
Mexilétine : arythmies
interactions
médicamenteuses
Interactions médicamenteuses
possibles
avec plusieurs agents,
principalement ceux
métabolisés par le
CYP450 3A4
Potentialise l’action de
certains bloqueurs
neuromusculaires
Effets de classe :
Potentialisent les effets
des autres dépresseurs
du SNC
➠IMAO, mirtazapine,
tizanidine
➠Fluvoxamine,
cyclofloxacine
➠Clozapine, flécaïnide,
pimozide, tizanidine,
antidépresseurs
tricycliques
coût**
$-$$
$$-$$$
➠ $
➠ $
➠ $
➠
$-$$
➠
$$-$$$
** Coût d’une posologie moyenne selon liste de février 2008 de la RAMQ ou le coût
d’acquisition du pharmacien communautaire (ne comprenant pas les honoraires du
pharmacien).
$ = moins de 50 $ par mois; $$ : entre 50 et 100 $ par mois; $$$ : plus de 100 $ par mois