CONGRES SF2H - Programme final et livre des résumés

INDEX XXIV e Congrès national de la SF2H - PARIS 29, 30 et 31 mai 2013
Séance plénière 1
Organisation des soins, comportements
et risque infectieux
PL01 - CHARGE DE SOINS ET RISQUE INFECTIEUX
La relation entre charge de travail supportée par les effectifs
soignants et la qualité des soins et la gestion des risques a fait
l’objet de nombreuses études dans un contexte contraignant
sur le plan du fi nancement des activités de soins. Elles abordent
différents aspects: infections associées aux soins (IAS) mais aussi
évènements indésirables, mortalité, durée de séjour, information,
satisfaction du patient et de leur famille. Leur méthodologie est
très variable et souvent complexe tant les facteurs confondants
sont nombreux. Depuis quelques années des modélisations
tentent également de répondre à ces questions.
Les contraintes fi nancières, les objectifs de rentabilité, accentués
ces dernières années, intensifi ent encore leur intérêt. Il reste
d’approcher l’optimum en matière d’effectif et d’organisation
des soins. En effet on peut être tenté de penser qu’il est toujours
possible de « faire mieux » et que l’accroissement des personnels
paramédicaux et médicaux peut répondre à cette attente. C’est
vrai sur le plan des techniques mais ça l’est aussi pour l’attention
globale que l’on souhaite apporter aux patients à leur famille.
Il existe d’ailleurs clairement une opposition entre la qualité
souhaitée voire imposée par des normes, des réglementations,
des recommandations, des pressions médico-légales et
des modalités de fi nancement orientant pourtant vers une
intensifi cation de l’activité. De plus l’aspect médico-économique
est complexe à analyser quand on sait le coût d’une IAS.
ANALYSE DE LA LITTERATURE
LEn préambule nous ferons une remarque sur les diffi cultés
concernant l’appréciation des effectifs dans la littérature. Il est
diffi cile de trouver une correspondance entre nurse, infi rmier
DE, aide-soignant et aux USA, 3 niveaux de soignants par
ordre décroissant de qualifi cation : RN (registered nurse),
LPN (licensed practical nurse ou infi rmière auxiliaire autorisée),
NA (nurses’aides).
La revue de GRIFFITHS publiée en 2009 trouve dans la
plupart des études une relation inverse entre taux d’ILS et
nombre d’infi rmières par patient dans différentes structures
CHRISTIAN AUBOYER, Saint Etienne
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de soins. Néanmoins certaines études donnent des résultats
plus équivoques avec généralement une relation bénéfi que
sur l’évolution globale (mortalité, durée de séjour) mais
peu évidente sur le taux d’infection urinaire, de sepsis ou
des résultats variables selon le type d’infection. La présence
d’infi rmières remplaçantes serait aussi un facteur défavorable.
Le taux d’occupation des lits et l’importance de la rotation
des patients lits sont aussi des facteurs d’augmentation d’IAS
en particulier avec le Staphylocoque résistant à la méticilline
(SARM). En fait si ces études vont globalement dans le même
sens il apparait diffi cile d’objectiver une optimisation des ratios
infi rmières/patients (1) .
Une analyse de 42 articles montre qu’il existe clairement,
malgré une grande variabilité d’approches, une tendance
bénéfi que d’un ratio infi rmières/patients élevés. Néanmoins
18 % des études ne trouvent pas de variations signifi catives
entre ratio infi rmier et taux d’ILS. Dans 4 études la présence
d’infi rmières remplaçantes est associé à un taux élevé d’ILS.
Deux études s’intéressant au staff médical ne trouvent pas de
relation avec le taux d’ILS (2) .
En analyse univariée on observe une association signifi cative
entre le ratio patient/infi rmière et la survenue d’une infection
urinaire (0.86 P= 0.02) et d’une infection du site opératoire
(R 0.03 ; P= 0.04). L’augmentation d’un patient par infi rmière
s’accompagne d’une augmentation des IU (+1/1000).
En analyse multivariée avec un modèle intégrant la sévérité des
patients, les caractéristiques des infi rmières et des hôpitaux
seul le burn out reste associé de manière signifi cative avec le
taux d’IU (P =0.03) et d’infection du site chirurgical (P < 0.1).
La réduction du burnout entraîne une diminution importante
de ces infections (3) .
Dans une étude portant sur 70142 patients admis dans 77
« trauma center » de niveau I et II, l’augmentation d’un quart
d’heure de soins attribués aux LPN (Licensed Practical Nurse)
par patient et par jour s’accompagne de 15% d’augmentation
des décès et de 27 % de sepsis (p