Organisation et sécurisation du circuit du médicament ... - Anap

événements et des analyses effectuées. Les erreurs classiques répertoriées dans la littérature sont apparues : des
omissions et surdosages nombreux, des sous dosages, des stupéfiants non tracés, une allergie connue non prise
en compte, des erreurs de livraison, des erreurs de recopiage ou confusions entre médicaments (Céfotaxime ® /
Céfazoline ® ® ® ® ®…
; Coversyl
/Corvasal , Avlocardyl /Avodard ), des armoires réfrigérées débranchées pendant 24
heures, des erreurs de patient, une forme à libération immédiate donnée à la place d’une forme à libération
nts dans le chariot infirmier : Plavix ® prolongée, une mauvaise répartition des médicame
dans compartiment
Contramal
®, ,…
118 actions correctives ont été mises
en oeuvre
26 actions « organisation »
7 actions « équipement »
29 actions « procédures »
32 actions « formation »
13 actions « rédaction de nouveaux supports ».
Une fois la confiance établie, la transparence progresse et les professionnels jouent le jeu. Ainsi l’exemple ci-dessous où
figure
le nombre d’événements déclarés par les trois unités de soins participantes sur le site H13 au fil des mois. A noter
que les CREX ont été moins opérationnels dans cet établissement en cardiologie du fait de l’absence à certaines réunions
de représentant du corps paramédical.
12
10
8
6
4
2
0
évolution des déclarations sur 5 mois
février mars avril mai juin
Ci-dessus, répartition des événements recensés à H13, soit au total :
- cardiologie 22,6 %
- médecine infectieuse 35 %
- réanimation médicale 42,2 %.
Cardiologie
Médecine
infectieuse
Réanimation
médicale
Le
nombre des événements relevés est le plus élevé dans le service de réanimation. En outre, les types d’erreurs commises
varient
très significativement d’une unité à l’autre (voir graphiques infra) en raison de la sensibilité des disciplines mais aussi
des pratiques professionnelles qui se sont construites spécifiquement au fil du temps.
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