Pr Serot Infections nosocomiales en USLD - PIRG

Infections nosocomiales
En SSR et USLD
Pr JM Serot

Infections nosocomiales = IN
Infections associées aux soins = IAS
• Définition:
– Une infection nosocomiale est une infection qui se contracte au
cours d'un séjour dans un établissement de soins
– Toute infection diagnostiquée 48 heures après l’admission
– SLD toutes les infections sont nosocomiales, il serait plus
logique de dépister les infections iatrogènes ou les BMR
– Les infections nosocomiales concernent les patients mais aussi
les personnels qui travaillent au contact de malades contagieux.

• En France
Quelques chiffres
(selon Wikipédia)
– On estime qu'il y a environ 9 000 morts par an.
• En Italie
– Dans les années 2000, environ 6.7% des hospitalisés soit de 450 000 à 700 000 victimes et 4500 à 7000
décès
– À la polyclinique Umberto-Ier où les conditions d'hygiène se sont révélées désastreuses en 2006, le taux
d'infection dépassait 15 %10.
• Aux Etats-Unis
– 10% des hospitalisés soit 2 millions de patients
– Environ 88 000 décès en 1995 et un coût de 4.5 à 11 milliards de $

Caractéristiques des patients en
• Prise en charge de >75 ans
• Polypathologiques
– HTA,
– AVC
– Diabète
– BPCO
– Insuffisance cardiaque
• Dépendants physiquement
• Vie communautaire
• Troubles cognitifs (>60%)
USLD et SSR
• Séjours prolongés, proximité des autres malades
• Personnel insuffisant
• Dénutrition (>30%)
• Procédures invasives
• Alitement, stase bronchique et urinaire

Pb de définition, substitut du domicile

Enquête de prévalence
– CHU : 1 fois par an
– Nationale : 1996-2001-2006-2011 (en fait avril-juin 2012)
– Comparaison 2001-2006
• Diminution : - 7,6 %
• Diminution du SAMR : 0,49 0,29 %

Enquête Nationale mars 1993
• USLD
– 2506 patients, 9 hôpitaux
– H/F 0.3, 85 ans
– Durée moyenne 3.4 ans
• 262 infections/224 patients
• Grande variabilité selon les hôpitaux
• Prévalence:
– infections 10.5%

Enquête nationale 1993
• Infections urinaires 35%
• Peau 26%
• Pulmonaires 19%
• Œil 7%
• Prévalence chez les confinés 11.8%
• Chez les autonomes 2.9%

Enquête Nationale 1993
• 229 germes identifiés:
– E Coli 23%
– Proteus 16%
– S aureus 14% (44% SARM)
– Pseudomonas 9%

Enquête nationale en 1996
– Fréquence des infections nosocomiales:
• 7.6% SLD
• 9.3% en SSR
• Médecine 6%
– Répartition
• Infections urinaires 33.7%
• Respiratoires 24.9%
• Cutanées 21.1%
• Gastro-intestinales 2.7%
• Bactériémies 1.9%
– Les germes sont souvent multi-résistants
SLD:
– 9.2% SARM,
– 6.3% klebsiella pneumoniae sécrétant β-lactamase
CSG: 6.9%, mais 2.8% chez les autonomes

Enquête Nationale 2001
• 1533 établissements (77% des lits)
• 305 656 patients dont 168 534 sujets > 65 ans
– CSG, SSR, SLD
– Moyenne d’âge: 80 ans (65-116 ans)
– Femmes: 63.1%
– IN 9.6%
• Types d’infection
– Infections urinaires 31%
– Infections respiratoires 30%
– Infections de la peau, tissus mous 18%
– Sites opératoires 13%

Enquête Strasbourgeoise 2003
• SSR, 196 lits, 1 an, 277 patients (67 hommes, 210 femmes, moyenne
d’âge: 85 ans)
• 330 infections traitées
– 8 décès (11%) imputables (pneumopathies)
– 4.74 infections/1000 patients-jours (1-2 infections/patient)
– Coût global 9000 €
• Répartition des infections
– Broncho-pulmonaires 144 (1 septicémie)
– 142 infections urinaires
• 77% basses
• 23% hautes (8 septicémies)
• 22% entérobactéries résistant aux quinolones
• 60% E Coli résistant à Ampicilline
• 8% résistant à norfloxacine

Enquête Nationale 2006
• 95% des lits d’hospitalisation
• 2006: 17820 patients infectés
– Diminution de 12% entre 2001-2006
– Diminution des SARM de 40%

1996
9.3%
7.6%

Etude Priam (1)
(B de Wazières, 2007)
• Etude transversale périodique (1 mois donné)
• EHPAD
• 45 271 résidents inclus, âge moyen 85.4 ans,
femmes 74.52%)
– 22 082 GIR 1
– Dénutrition 19.16%
– Escarres 4.52%
– Sondes urinaires 2.30%
– Infections 4 514 (9.86%)

•
Résumé
Introduction – Une enquête nationale de prévalence
des infections a été réalisée en France en 2006-2007
par l’Observatoire du risque infectieux en gériatrie (Orig).
Notre objectif était d’estimer les taux de prévalence
toutes infections confondues et le taux des infections
respiratoires hautes et basses, par région et par phase
d’étude.
Méthodes – Il s’agissait d’une enquête nationale,
transversale, périodique, sur un mois donné, descriptive,
incluant tout résident de 65 ans et plus présent dans
l’établissement participant. Les infections prises en
compte étaient classées en cas confirmés (définitions de
Mac Geer) et cas probables (définitions de l’Orig).

Etude Priam (2)
(B de Wazières, 2007)
• Résultats – 44 870 résidents dans 577 établissements
ont été inclus.
– L’âge moyen était de 86 ans [IC 95 % 78-92],
– le ratio femme/homme de 3, et 49 % des résidents étaient
dépendants (GIR 1 ou 2).
– Le taux de prévalence global des infections était de 11,2 % [IC
95 % 10,9-11,5].
– Les taux de prévalence des infections toutes confondues
variaient de 4,4 % [IC 95 % 1,2-7,6] à 16,6 % [IC 95 % 13,9-
19,3] selon les régions (p

Etude Priam (3)
(B de Wazières, 2007)

Quelques points importants
• Clinique souvent très atypique:
• Infection pulmonaire: t°, asthénie,
confusion, insuffisance cardiaque
• Souvent les SLD sont qualifiés de mouroir,
d’où développement de la vie
communautaire (repas, animation….)
• Relations avec CSG, familles (vecteurs
potentiels)

Sources d’acquisition
• ENDOGÈNE :
– Plusieurs de ces infections sont causées
par la flore endogène du patient: E. coli
présent dans flore intestinale migre le long
du cathéter urinaire
– Patient aspire ses sécrétions et leurs
germes et développe une pneumopathie

• À laquelle le milieu hospitalier ajoute sa propre
flore…EXOGÈNE
– SARM transmis au patient
– ERG
– Bactériémie sur cathéter central, sonde urinaire
• Risque de colonisation:
– Durée d’exposition
– Proximité des autres malades
– Contacts cutanés avec le personnel
– Architecture
– Nombre de soignants

Facteurs de risque
• Infection urinaire:
– Diminution de la protéine Tamm-Horsfall (empêche l’adhérence)
– Carence oestrogénique
– Hypertrophie prostatique
– Rétention d’urine (antidépresseurs, tricycliques…)
– Sonde urinaire
– Bactériurie >80 ans, H 30%; F 50%
• Infection respiratoire
– Mauvais réflexe de toux
– Troubles de la déglutition
– Mauvais état dentaire
– IPP, Sédatifs, antiacides
– trachéotomie

Facteurs de risque
• Infection du tube digestif
– Diminution sécrétion acide
– Diminution production locale des IgA
• Infection cutanée:
– Fragilité cutanée, peau fine et sèche
– Escarres, diabète
– Chutes à répétition
– Insuffisance vasculaire

• Corticoïdes
Facteurs de risque
• diminution immunité cellulaire: zona,
tuberculose
• Affections diverses
– Malnutrition protéique
– Déficits en sels minéraux
– Carences vitaminiques

• Polymédication:
Facteurs de risque
– Antibiotiques: flore digestive, oropharyngée,
vaginale
– Sédatifs: pneumopathies d’inhalation
– β2-agonistes, anticalciques: diminution du
tonus du SIO

Facteurs de risques
- Séjour hospitalier dans l’année précédente
- Exposition à une antibiothérapie
- Brêche cutanée
- Transfert d’une unité à forte prévalence de SAMR
- Âge > 65 ans
- Antécédent de portage ou d’infections à SAMR
- Transfert d’une institution
Le sujet âgé cumule les facteurs de risque.

• Germes:
– E coli
– Proteus mirabilis
– S aureus (souvent SARM)
– Pseudomonas
– Candida albicans

Mesures préventives concernant le
patient
• Hygiène corporelle
• Prévention
– de la dénutrition
– de la deshydratation
– des escarres
• Soins bucco-dentaires
• Prise en charge des troubles de la déglutition
• Vaccinations
– Pneumo 23
– Grippe, H1N1
• Sondage urinaire
– Limiter les indications, la durée,
– Protocole écrit (toilette génitale, désinfection périnéale, port de gant, lavage
antiseptique des mains, système de drainage clos…)
• Si problème ne pas hésiter à recourir au CLIN

• Isolement géographique protecteur
réservé aux patients immuno-déprimés

Mesures préventives concernant le
personnel
• 75-80% des IN sont manuportées
• Formation en Hygiène
• Information
– des soignants
– des proches
• Hygiène des mains (solutions hydro-alcooliques)
• Utilisation des antiseptiques
• Prévention de la transmission orale
• Port de surblouse
• Détection des épidémies
• Diarrhée
• Évacuation quotidienne des déchets et du linge en sacs fermés

• Consignes rarement appliquées
– Manches courtes
– Ongles courts
– Pas de bijoux
– Savonner jusqu’au poignet
– Rincer
– Sécher avec un essuie-main à usage unique
– Fermer le robinet avec l’essui main
– Jeter l’essuie-main, ne pas toucher la poubelle
– Si les mains ne sont pas sales anti-septie par solution
hydro-alcoolique
• Les médecins ne se lavent pas suffisamment les
mains

Mesures préventives concernant
l’institution
• Vaccination du personnel
• Rédaction de protocoles
• Adapter les ressources
• Entretenir les surfaces
• Alimentation suffisante (quantité et qualité)
• Qualité de l’eau
• Réalisation d’audits internes

Contraintes des institutions
• Contraintes économiques
• Nombre insuffisant de chambres seules
• Peu de points d’eau
• Manque de personnel

Mesures préventives concernant
les patients
• Mesures adaptées pour les porteurs de
BMR jusqu’à négativation
• A l’entrée le dépistage doit concerner
– Porteur d’un dispositif invasif
– Provenant d’un service de réanimation
(écouvillonnage nasal ou rectal)
– Patients ayant eu récemment une IN

• Isolement sur prescription médicale
– Géographique en chambre individuelle
– Technique:
• Lavage des mains avant et après
• Port de gants et d’une sur-blouse
• Port d’un masque et de lunettes
• Matériel à usage unique
• Circuit spécifique pour élimination des déchets

Mesures concernant le malade hospitalisé
en cas d’IN
• Dépister rapidement, dépistage sélectif
• Isolement géographique parfois très mal toléré
sur le plan psychique
• Isolement technique
• Problèmes des déments déambulants
• Informer le patient, sa famille, le personnel
• Noter l’information dans le dossier
• Si transfert, fiche de liaison

• Morbidité
IMPACT des IN
Complications associées à l’antibiothérapie
Colites à Clostridium difficile
Allergies: éruptions, neutropénies fébriles…
Insuffisance rénale
ÉMERGENCE DE RÉSISTANCE BACTÉRIENNE

IMPACT des IN
ÉMERGENCE DE RÉSISTANCE
« Isolement »
Gestion des lits
Qualité des soins
Surcroît de travail personnel
Impact psychologique patients et famille
Choix d’une antibiothérapie plus coûteuse pour
traiter les bactéries plus résistantes

Les infections nosocomiales peuvent-elles être
prévenues ?
Procédures
Patient
Environnement

EFFICACITÉ des Mesures Préventives:
Fidélité au
lavage de mains (1994-98)
Prévalence IN
(1994-98)
Taux de transmission
SARM (1994-98)
Rince-mains antiseptique
(93-98)
CHU Genève
48% 66% P

Consommation SHA 2011

EFFICACITÉ des Mesures Préventives
en France
• Score ICALIN, score composite des activités de lutte contre les
infections nosocomiales) mesure le taux d’activité de lutte contre les infections
nosocomiales. Il évalue les efforts de chaque établissement en termes
d'organisation, de moyens et d'actions, dans la lutte contre ces infections
– Établissements classés de A (TB) à E (mauvais)
• En 2009: tous les établ. ont transmis leurs
données
– 2004: 33.8% A ou B
– 2008: 89% A ou B
– 2009: 92% A ou B

Mesures Amiénoises
• Pictogramme
– Porte de chambre
– Dossier
– Bons de radio
• Dans la chambre du patient:
– Solution hydroalcoolique
– Savon antiseptique
– Gants en vinyle
– Tabliers plastiques à usage unique

• Si gouttelettes: masque bleu
• Si prélèvements

• On ne sort pas avec son tablier
• Déchets: sortis immédiatement dans sacs jaunes
(incinérés)
• Linge trié dans la chambre, sacs hydrosolubles
– Placés dans les sacs correspondants;
• rouge: draps
• Bleu: chemises, oreillers…
• A la sortie désinfection
– 2 faces du matelas
– Poignets de porte
– Barrières

Toxi-infections alimentaires (1)
• Maladie des mains sales, rôle de antibiotiques
• Déclaration obligatoire auprès du responsable
du CLIN
• Il faut garder les 3 derniers repas à 3° (plats
témoins)
• Températures contrôlées une fois par semaine
dans les services

Toxi-infections alimentaires (II)
• Germes
– Salmonelles 68%
– Staphyloccoque doré 15%
– Clostridium perfringens 4%
• Causes
– Non respect de la chaîne du froid 49%
– Contamination par le personnel 55%
– Matières premières contaminées 50%
– Retard à la consommation 40%

Hygiène bucco-dentaire
• Au moins un soin par jour
• Programmer les soins de bouche médicamenteux
• Effectuer les soins de bouche
• Information du patient
– Nettoyage des joues avec une compresse
– Nettoyage des max inf et sup, de la langue
– Nettoyage des prothèses
• Retirer les appareils dentaires tous les soirs
• Assurer une bonne fixation des appareils

Hygiène bucco-dentaire Souvent déplorable

Gale en USLD
• Sarcoptes scabei
• Pénétration dans la couche épidermique
superficielle. Ponte des oeufs
• Tronc, membres, OGE, mains
• Prurit, parfois sillon rapidement effacé par des
lésions de grattage intense
• Gale norvégienne: dermatite généralisée,
hyperkératose
• Période d’incubation 2-6 semaines

• Réservoir humain
• Diagnostic positif sur prélèvement cutané
• Diagnostic différentiel: prurit sénile
• Diagnostic évoqué quand le personnel est
atteint
• Diagnostic souvent très tardif (plusieurs mois)
• Même incidence chez les patients et le
personnel

Gale norvégienne

• Traitement
– Éviter les contacts avec les autres pensionnaires
jusqu’à guérison
– Lavage avec lotion antiseptique, laisser 24 h avant
nouvelle toilette, traitement répété 2-3 fois (risque
d’absorption cutanée):
• Lotion: ascabiol, sprégal
• Crème: élénol, scabécid,
– Traitement par voie orale: ivermectine (mectizan, 2 cp
en 1 prise, mais pas d’AMM dans cette indication),
tous les patients et le personnel

• Désinfection du linge. 2 possibilités:
– Lavé à >55°
– Poudré avec produit acaricide (Aphtiria, A-Par, Scabecid), confiné
dans un sac plastique pendant 48 h.
• Désinfection de la chambre et de la litterie par
saupoudrage. Sangles de lève-malade, brassard de à
tension. Vestiaire du personnel
• Prophylaxie du personnel: gants, surblouses
• Information du personnel
• Déclaration au CLIN (hôpital) ou à la DDASS

Le virus grippal (S Alfandari)
• Comporte plusieurs genres: A, B, C….
• Seuls les genres A et B sont pathogènes pour
l’homme
• Chaque genre est divisé en sous types selon
la composition de 2 proteines
– Hémaglutinine (H)
– Neuraminidase (N)
• Potentiel de mutation élevé
Neuraminidase
Hémagglutinine
ARN simple
brin – segmenté
Protéine M 2
(Type A seulement)

Pouvoir pathogène des virus grippaux
• Transmission du virus par aérosols, gouttelettes et
contact (aviaire: déjection, plumes, viande crue, eau
souillée, ...)
(S Alfandari)
• Production dans les sécrétions respiratoires pendant 5-10 jours,
occasionnellement jusqu’à 21 jours (enfants). La période de
production virale est constamment plus étendue dans le cas des
souches aviaires (enfants et adultes)

Pandémies grippales (S Alfandari)
Mortalité au cours des pandémies du 20 e
siècle
1918-19
1957-58
1968-69
« Grippe
espagnole »
A(H1N1)
« Grippe
asiatique »
A(H2N2)
« Grippe de
Hong-
Kong »
A(H3N2)
≈ 30 millions
de décès dans
le monde
1 million
de décès dans
le monde
0,8 millions de
décès dans le
monde
• Les pandémies ont
lieu tous les 10 à 40
ans
• Jusqu’à 50 % de la
population mondiale
peut être affectée
• Grippe porcine 1976 :
200 cas, 1 décès
40 millions de vaccins;
500 Guillain Barre : 30
décès
• Mars 2003 :
Pays-Bas
-84 cas H7N7, 1 DC

Mortalité attribuée à la grippe et couverture
vaccinale. Pts ≥ 75 ans en France, 1950-51 à
2000-01 (S Alfandari)
Réseau GROGs (Open Rome) - Données : INSERM (SC8), INSEE, CNAMTS, GEIG
66

Pandémies et épidémies (S Alfandari)
• 1918-1919 : pandémie - A H1N1
• 1957-1958 : pandémie - A H2N2
• 1968-1969 : pandémie - A H3N2
• 1976 : H1N1 porcine (1 cas humain, USA)
• 1977 : A H1N1
• 1994 : A H3N2 porcine (2 cas humains)
• 1997 : A H5N1 aviaire (18 cas humains Hong Kong)
• 1999 : A H9N2 aviaire (2 cas humains, Hong Kong)
• 2003 : A H7N7 aviaire (85 cas humains, Pays Bas)
• 2004-2009 : A H5N1 aviaire (423 cas, 258 DC, 15
pays)
• 2009 : A H1N1 porcine

• Nombre d’hospitalisations imputables à la grippe
pour 100 000 individus aux différents âges de la vie
(Age : Nombre de personnes hospitalisées)
• Moins de 6 mois : 1000
• Moins de 2 ans : 150
• 15 ans à 65 ans, sans risque : < 1-80
• 15 ans à 44 ans, avec risque vital: 210
• 44 ans à 65 ans, avec risque vital: 560
• > 65 ans, sans risque vital: 185
• > 65 ans, avec risque vital: 1800

Bénéfice d’un traitement précoce (S Alfandari)
Durée de la maladie chez les patients traités selon le délai entre les premiers signes et
la première prise médicamenteuse (tamiflu)
48 h
36 h
24 h
12 h
0 h
- 3.8 j
- 3.1 j
Etude IMPACT : Modélisation en fonction du début du traitement p < 0.0001
Réduction de la durée de la maladie comparée à un début de traitement à 48 h
- 2.2 j
0 1 2 3 4 5
- 1.1 j
Durée de la maladie
(jours)
Dia: C Chidiac

• USLD Hyères
• 100 lits
Grippe en USLD
• 69 contaminés en 2 semaines,
• 45 patients fébriles simultanément
• 7 décès

Grippe en USLD
• Surcoût
• Mortalité 2000 à 20000 morts (90% ont plus de
65 ans)
• Complications infectieuses, défaillance
d’organes, avc
• Vaccins inactivés:
– 3 souches virales initiales H1N1, H3N2, virus B pour
la préparation des vaccins
– Production d’ac seulement dans 30 à 70%
– Réponse plus faible et plus lente
• Dépend du statut nutritionnel, des souches

Conseil supérieur d’Hygiène Publique
séance du 16 janvier 2004
• Mortalité due à la grippe:
– 95% des décès après 65 ans
– 85% après 75 ans
• Vaccination
– Souvent moins efficace chez le sujet très âgé
– Nombreux cas de contamination par le personnel
• Oseltamivir (tamiflu®)
– 90% d’efficacité après exposition en milieu familial
– Actif sur le virus grippal et non sur virus pseudogrippaux
– Pas une alternative à la vaccination

Efficacité de la vaccination anti-grippale
chez les patients
• Méta-analyse (20 cohortes)
– Diminue le risque de :
• Maladies respiratoires (- 56%)
• Pneumonies (- 53%)
• Hospitalisations (- 50%)
• Décès (- 68%)
– Chez les plus de 65 ans
– Diminue le risque de :
• Hospitalisations pour maladies respiratoires (- 32%)
• Pneumonie et grippe (- 39%)
• Insuffisance cardiaque (- 27%)
• Décès (- 50%)
Gross et al, Ann Intern Med 1995 - Couch et al, NEJM 2000

Prévention de la gripppe en institution
(Hayward AC, 2006)
• 44 institutions, hivers 2003-2004, 2004-2005
• 1703 soignants, 2604 résidents, 83 ans, vaccination >70%
• Soignants vaccinés: 22 institutions,
• 2003-2004: TP 48%, Temps partiels 21%
• 2004-2005: 43 et 18%
• Soignants, pas de politique de vaccination: 22 institutions
• 2003-2004: 6 et 4%;
• 2004-2005: 3.5 et 4%
• Résultats chez les patients quand le personnel est vacciné
• -Mortalité -5%
• -Syndromes pseudo-grippaux -9%
• -Consultations -7%
• Conclusion
• la vaccination anti-grippale du personnel se traduit par un bénéfice même si les PA
sont vaccinées

Vacciner les soignants protège
• Etude randomisée
les patients
• Intérêt de la vaccination systématique des
soignants
• Institutions de personnes âgées
– Mortalité chez les résidents
• 102/749 (13,6%) si soignants vaccinés
• 154/688 (22,4%) si soignants non vaccinés
Carman et al, Lancet 2000

Vaccination anti-grippale
• Réduction
– des complications respiratoires de 30 à 65%
– des complications cardio-vasculaires 15 à 20%
– du nombre d’hospitalisations 35 à 65%
• Mortalité 15 à 30% en institution: si couverture vaccinale du
personnel>50%, mortalité réduite de 40%
• Peu d’effets secondaires
• couverture vaccinale des PA(France)
– communauté : 65%
– institution 90%
– personnel faible
• Mesures d’hygiène:
– Masque
– Isolement
– Lavage des mains sur-blouse (le virus reste viable quelques heures)

Oseltamivir en milieu institutionnalisé en
période épidémique
• Épidémie 1999-2000 : A/H3N2/Sydney/05/97
• 10 centres en Ontario, Canada
– 1/10 : amantadine en prophylaxie, Oseltamivir en
traitement
– 9/10 : Oseltamivir en prophylaxie et traitement
(pour 5 centres, échecs de l’amantadine : relais par
Oseltamivir)
• Oseltamivir : arrêt des épidémies pour les 8 centres
évaluables
Bowles SK et al. J Am Geriatr Soc, 2002 ; 50 : 608-616

Difficultés de la vaccination anti-grippale
• Hôpital Gériatrique d’Albigny/Saone, 623 lits, 2007
– 2002-2003 vaccination par Méd. du Travail taux de V. 10%
– 2003-2004 idem
– 2004-2005 idem + multiplication des séances taux de V. 12%
– 2005-2006 Idem + visites annuelles + visites de reprise + Med du service
+ IDE taux de V. 33%
– 2006-2007 idem + information avec fiche de paie 33%
• Arguments contre la vaccination
– Pas obligatoire
– Je suis tombé malade après la vaccination
– Je ne suis jamais malade
• Arguments pour:
– Pour l’équipe
– Pour mon entourage
• Jamais l’intérêt des patients n’est évoqué

• Recommandations
– Programme de vaccination (mesure essentielle)
• Des PA et du personnel (médecine du travail)
– Le personnel grippé doit être mis en arrêt ou à défaut
porter un masque
– Isolement des patients contaminés
– Retarder les admissions
– Tamiflu arrête l’épidémie 8 fois sur 10
– Déclaration de toute épidémie documentée au CLIN
ou à la DDASS
– Visites et regroupements limités pendant la durée de
l’épidémie
– Oseltamivir (tamiflu) dans les 48 heures qui suivent
l’exposition, pendant 7 jours

Problème du Tamiflu
• BMJ 2012: efficacité mise en doute, pas d’essai
clinique en règle, rétention d’information
vraisemblable
• Bruno Lisa, directeur du centre national de
référence de la grippe: très nombreuses études
observationnelles positives qui montrent une
diminution du nombre de morts
• En 2009, taux de mortalité le plus bas au monde
après prescription massive

+ Grippe
porcine
+ Grippe
Saisonnière
H3N2
L’origine probable de la nouvelle
grippe A H1N1 ? (S Alfandari)
Grippe aviaire H5N1
Virus aviaire
Possible
réassortiment
du virus
Mexique Monde
La Gloria
?
Modification du virus par
Réassortiment / Mutation :
Nouveau virus H1N1
Dia T May

Grippe H1N1
• Pb accord du patient?

Pneumoccoques
• Germe transmis par sécrétions bronchiques
• Portage souvent asymptomatique
– Parfois sinusites, otites, pneumonies atypiques, endocardites,
méningites…
– >65 ans >468/1000
• Létalité 12% (nombreux cas non diagnostiqués - 90%
après 65 ans)
• Facteurs de risques: âge, alcool, dénutrition, tabac,
diabète
• Vaccin à 23 valences
– Jackson LA, 2003 réduction des pn à pneumo de 44%

M Tiv, BEH, 2/2/2010

Entérocoques résistants aux glycopeptides
Enteroccocus faecium
1987-1988 France, Royaume-Uni
1989-1999 USA
3 ème rang des BMR dans les USI (28 %)

Situation en France
1990 → utilisation de l’avoparcine; interdite depuis 1997 en
médecine vétérinaire
Portage fécal sain communautaire
Avant 2004: ERG < 2 % en Centre Hospitalier
Depuis 2004: augmentation ERG dans toute la France
épidémies hospitalières

1- néphrologie, gériatrie, moyen séjour, maladies
infectieuses, SSR, USLD
2- maladies infectieuses, hématologie, HGE, Réa

Préoccupation:
- Transfert plasmidique de la résistance aux
glycopeptides au SAMR
- Forte endémicité SAMR en France
D’où élaboration d’une fiche opérationnelle par le CTINILS
en octobre 2005 pour contrôler l’émergence d’épidémie
dans les ES.

Souche E. faecium Van A
Facteurs de risque d’acquisition
- Services à risque
- Transmission mains, matériel, environnement
- Traitement antibiotique : Vancomycine, C3G,
antianaérobie, imipénème
- Insuffisance rénale
- Durée de séjour, hospitalisations multiples
- Grand âge

• Création d’un secteur ERG avec équipe dédiée
• Dépistage systématique des patients à risque
• Unité contact, 3 dépistages
• Liste aux urgences
• Problème MdR, USLD: isolement technique!

Conclusion (1)
• Le risque ne peut pas être totalement évité :
– Contamination endogène
– Multiplication des parcours de soins
– Multiplication des intervenants
– Défaut d’information sur le passé
• Le risque peut être diminué : contamination exogène.
La prévention des infections nosocomiales est
complexe, car la plupart d'entre elles relèvent de
différents facteurs :
– la situation médicale des patients et les traitements administrés,
– la qualité des soins (non respect de procédures d'hygiène au cours d'un
acte invasif par exemple)
– la sécurité de l'environnement hospitalier (présence de germes qui sont
pathogènes pour certains patients fragilisés).
– Le respect strict des règles d'hygiène,

• Programme réaliste
– Sinon échec
Conclusion (2)
– Épuisement du personnel souvent peu
nombreux
– Prévention: application maximale des
consignes usuelles, mesures plus souples
qu’en CS

Conclusion (3)
• Au minimum
– Faciliter l’hygiène des mains
– Organiser les isolements techniques ou géographiques
– Améliorer la pratique des soins
– Former les soignants
– Surveiller les IN
– Vacciner
• Les IN constituent un bon indicateur de la qualité des
soins
• Toutes ne sont pas évitables

Déclaration à la DDASS et au CLIN
de l’inter-région
Décret 2001-671 du 26/7/2001
• Décès lié à une IN
• IN ayant un caractère rare ou particulier
(agent, localisation , utilisation d’un
matériel..)
• IN causée par un germe présent dans
l’eau ou l’air
• IN causée par une maladie à DO

Les 12 commandements du risque
infectieux en EHPAD
• Renforcer l’utilisation des solutions hydro-alcooliques
• Gants: un seul patient
• Programme de vaccination volontariste
• Tamiflu en prophylaxie si épidémie de grippe
• Prévenir les proches des risques de contamination
• Insister pour le port du masque chez les soignants si infection
respiratoire
• Vérifier annuellement l’absence de contamination de l’eau
• Prévenir les états morbides prédisposant aux infections: escarres,
dénutrition
• Limiter la surconsommation des antibiotiques
• Promouvoir l’hygiène bucco-dentaire
• Vacciner les patients contre la grippe, le pneumocoque
• Vacciner le personnel contre la grippe

Plan Bachelot
• Le plan stratégique 2009-2013 de prévention des infections
associées aux soins:
• À compter de 2010, les établissements de santé, publics et privés
auront l'obligation de publier les indicateurs de qualité de soins
relatifs aux maladies nosocomiales.
• Pourquoi un tableau de bord ? Il permet aux établissements de santé de
mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre
les infections nosocomiales. Cette analyse opérationnelle des mesures
mises en œuvre donne une visibilité pour améliorer, d'année en année, la
politique de lutte contre les maladies nosocomiales. Elle permet aussi la
transmission des bonnes pratiques avec la comparaison possible entre
établissements de santé.

• Les 5 indicateurs du tableau de bord, classés de A à E (très mauvais)
• L’Icalin (indice composite des activités de lutte contre les infections
nosocomiales) mesure le taux d’activité de lutte contre les infections
nosocomiales. Il évalue les efforts de chaque établissement en termes
d'organisation, de moyens et d'actions, dans la lutte contre ces infections.
• Icsha (Indice de consommation de solutions ou de produits hydroalcooliques)
mesure la consommation annuelle de produits hydroalcooliques
qui est un indice de la mise en œuvre de l'hygiène des mains.
• Surviso (Surveillance des infections du site opératoire) mesure l'effort des
établissements de santé dans la surveillance du risque infectieux en
chirurgie.
• Icatb (Indice composite de bon usage des antibiotiques) mesure le niveau
d'engagement des établissements de santé dans l'élaboration d'une
stratégie d'optimisation des traitements antibiotiques.
• Sarm (Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline) mesure le degré
de l'écologie microbienne du staphylocoque doré multi-résistant aux
antibiotiques, fréquemment en cause dans les maladies nosocomiales.