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Docteur Myriam Decaussin-Petrucci 16 Décembre 2005
La pathologie prostatique
I- Rappels anatomiques
– Zone de transition : 5%
– antéro-médiane , entourant l ’urèthre
– explorée par REUP, +/- PBP
– Pathologie : HPB et 25% des cancers
– Zone périphérique : 70%
– postéro-inférieure
– explorée par TR, échographie, PBP
– Pathologie : 70% des cancers, prostatite
– Zone centrale : 25% + stroma fibro-musculaire antérieur
II- Histologie normale des canaux et acini
Le contingent épithélial est formé de glandes à contours festonnés, et de gros canaux, comportant
tous 2 assises cellulaires.
1- assise cellulaire interne (glandulaire) :
formée de cellules sécrétrices cylindriques ou cubiques selon l’imprégnation androgénique, avec
un petit noyau basal non ou faiblement nucléolé.
– à l’origine des adénocarcinomes
– immunohistochimie :
– PSA +
– PAP +
2- assise cellulaire externe (basale) :
– cellule de réserve
– non myoépithéliale
–cellules cubiques ou aplaties avec un haut rapport nucléo-cytoplasmique et un nucléole souvent
bien visible.
– disparaît dans les cancers
– IH :
– PSA-, PAP –
– K 903 +, CK5/6 +, P63+
3- cellules neuro-endocrines : moins de 1%
III- La pathologie prostatique
1- Hyperplasie prostatique bénigne
Elles est composée soit de nodules glandulaires, soit de nodules glandulaires et musculaires, soit
de nodules mésenchymateux (musculaire, fibroblastique ou stromal).
2- Le cancer de la prostate
– Le plus fréquent cancer chez l’homme
– Plus de 70% des cas diagnostiqués après 70 ans
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– Prévalence : augmente avec l ’âge et le PSA
– PSA : antigène prostatique spécifique
– Varie en fonction de l’âge
– Taux normal : < 4 ng/ml (3.5 entre 50-60 ans, 4.5 entre 60-70 ans)
– A faire chez l ’homme à partir de 50 ans
– 25% à 30% des patients avec élévation du PSA ont un cancer sur PBP
– 15% des cancers avec PSA normal
– Dosage du PSA libre : diminue en cas de cancer
Les critères minimum de malignité
1-Critères minimum de malignité : désorganisation architecturale
2-Critères minimum de malignité : atypies cytologiques
• Noyaux augmenté de taille
• Nucléole volumineux et hyperchromatique
• Cytoplasme abondant, foncé, clair ou spumeux
• Une seule assise cellulaire
3-Critères accessoires ou d’orientation :
– Matériel éosinophile intra luminal
– Cristalloïdes
4- Absence de cellules basales ++++
– souvent suffisant en HES
– Aide par immunohistochimie :
– Cytokératine 903 (34ßE12), Cytokératine 5 – 6 : marquage cytoplasmique
– P63 : marquage nucléaire
Différenciation tumorale : score de Gleason
– Principe :
–grade majoritaire + secondaire = SCORE
–appliqué sur tout foyer même minime
Gleason grade 1
Prolifération de glandes régulières bien dessinées de même taille que les glandes normales. En
pratique, quasiment jamais observé.
Gleason grade 2
A faible grossissement, la tumeur reste nodulaire, mais avec un aspect infiltrant en périphérie.
Les tubes néoplasiques sont ronds, plus tassés que dans le grade 1, et de taille relativement
uniforme.
Gleason grade 3
Infiltration des glandes tumorales entre les glandes normales, avec une irrégularité de forme et de
taille. Les glandes tumorales sont souvent plus petites que dans le grade 2, et restent espacées les
unes des autres. Le cytoplasme devient plus éosinophile, et le noyau augmenté de taille a un
nucléole bien visible.
Gleason grade 4
– Prolifération de glandes désorganisées fusionnées et infiltrantes.
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– Ne pas se méprendre avec une section tangentielle de glandes tortueuses
– Possibilité d’architecture cribriforme
Gleason grade 5
– Absence de différenciation glandulaire
– Fusion des glandes avec perte de la lumière glandulaire
– Organisation en nappes, cordons ou cellules isolées
– Forme particulière : comédocarcinome
Variantes :
Pseudo-atrophique : grade 3
Pseudo-hypertrophique : grade 3 ou 2
Canalaire (ductal) : grade 4
A cellules spumeuses : grade 3-4
Mucineux : grade 4
A cellules en bague à chaton : grade 5
Urothélial, cancer traité, petites cellules : ne pas grader
III- Les différents prélèvements de la pathologie prostatique
1- Résection endouréthrale prostatique
Effectuée pour des troubles urinaires prostatiques
Zone de transition +++, urètre, col vésical,
But : résection de l ’hyperplasie prostatique bénigne
Prise en charge du prélèvement
• Noter le poids de la résection +++
• Inclure tout le matériel jusqu ’à 8 cassettes (environ 15-20g)
• Si matériel abondant : une cassette pour 5 g de REUP, maximum 16 cassettes.
Ana path :
– Hyperplasie bénigne le plus souvent
– Cancer : 25%. Il s’agit soit d’un cancer de la zone de transition, soit de la propagation d ’un
cancer de la zone périphérique
– Diagnostic positif du cancer de la zone de transition :
La prolifération tumorale est nodulaire et/ou infiltrante, composée de glandes de taille variée, aux
contours irréguliers, revêtues d’une seule assise de cellules cylindriques hautes à cytoplasme
clair, aux noyaux modérément augmentés de taille, peu atypiques, sans nucléole très saillant. En
cas de cancer, on détermine le stade selon le % de copeaux envahis. Cela nécessite l’inclusion de
tous les copeaux de la résection.
– Stade pT1a : < ou = à 5% des copeaux envahis
– Stade pT1b : > 5% des copeaux envahis
2-Adénomectomie
Elle est préférée à la REUP pour les adénomes de plus de 50g. Il s’agit d’énucléer un ou plusieurs
nodules hyperplasiques.
3-Biopsies de prostate
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Méthode :
– Nombre : 6 (minimum) mais en fait on recommande maintenant 10 à 12 biopsies
– sous anesthésie locale
– Importance des renseignements cliniques +++ (PSA, échographie, TR, ATCD)
– Technique : 2 niveaux par PBP, avec un ruban entre les 2
Réponse anatomo-pathologique :
Pour chaque biopsie, on donne la longueur totale, on signale la présence ou non de la capsule,
En cas de cancer, pour chaque PBP :
– Longueur Cancer/longueur totale
– Atteinte de la capsule oui ou non
– Présence de nerfs envahis oui ou non
– Grade de différenciation (Gleason)
• « Compression » des scores en 3 groupes pronostiques
o [Score 2- 4 rare sur PBP]
o Score 5- 6 : bien différencié
o Score 7 : moyennement différencié (aggravation à partir de ce groupe)
o Score 8- 10 : peu différencié
• Séparer clairement dans le score 7, le « 4 + 3 » du « 3 + 4 », avec si possible le % de
grade 4
• Valeur pronostique des grades 4 et 5
o A signaler dans tous les cas même si minoritaire en l’intégrant au score (ex :
3+5=8)
• Score de Gleason : comment répondre sur PBP ?
o Score total : si biopsies rapprochées
o Score séparé si biopsies éloignées et aspect très différent du cancer
Ex : 3 + 3 lobe Droit ; 4 + 5 lobe Gauche
Problème des micro foyers de cancer sur PBP
– Intérêt de l ’immunohistochimie :
– Cytokératine 903 ou Cytokératine 5/6
– Marquage des cellules basales :
– tout le foyer est positif : glandes normales
– tout le foyer négatif : cancer
– Parfois discontinu : en principe bénin
– Nouveaux marqueurs disponibles :
–Cellules basales : p63 + (marquage nucléaire)
–Cellules tumorales prostatiques : p504s AMACR +. Cette protéine correspond à une
enzyme peroxysomiale et mitochondriale retrouvé seulement dans le tissu prostatique
tumoral. En immunohistochimie, il s’agit d’un marquage intracytoplasmique intense,
granulaire. Certains auteurs retrouvent un marquage dans les foyer atypiques et dans les
foyers d’atrophie.
– Et le cocktail p63/p504S : une absence de marquage des cellules basales avec la p63
associé à un marquage cytoplasmique par la p504s confirme la nature tumorale et permet
de diminuer le taux de foyers atypiques sur les PBP.
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4-Prostatectomie radicale
Qu ’attend l ’urologue :
– Evaluation des facteurs d’histopronostic (grade, stade, volume)
– Qualité de l ’intervention (marges)
Examen macroscopique
= Technique de Mac Neal qui examine en fait seulement 10% de la surface totale):
– Prélèvements
– Vésicules séminales (VS) : base en conisation + VS
– Col vésical : conisation
– Apex : conisation
– Reste de la prostate : grande K7 ou petites K7
Facteurs histopronostiques
1- Différenciation tumorale : score de Gleason
– moins important que sur PBP car 85% de score 7
– Estimé sur le ou les nodules tumoraux prédominants
– importance du grade tertiaire : il faut noter le % de grade 4 ou surtout 5. Si il est minoritaire, le
rapporter séparément en %.
2- Stade anatomique
- pT1 : sur résection
- pT2 : cancer limité à la prostate
On distingue le pT2a (atteinte de la moitié d’un lobe ou moins), le pT2b (plus de la moitié d’un
lobe) et le pT2c (invasion des 2 lobes). Ces sous groupes n’ont aucun intérêt pronostique.
- p T3a : extension extra-prostatique
Il s’agit de la présence de cellules tumorales au delà de la capsule prostatique c'est-à-dire dans le
tissu adipeux. On distingue 2 stades :
• p T 3 a « focal » : moins de 2 champs au fort grossissement, ou pas plus de 2 niveaux
de coupes consécutifs, dont le pronostic est comparable au stade p T2
• p T3a franchissement extensif : au-delà de cette définition, avec un accroissement du
risque d’invasion des VS et de N+
- p T3b : invasion des vésicules séminales
Il correspond à l’infiltration de la musculeuse de la paroi des vésicules séminales. Ce stade
s’associe avec un pronostic défavorable avec ou sans métastase ganglionnaire.
- pT4
Rarement observé sur les pièces de prostatectomie, il se divise en pT4a pour les tumeur atteignant
le col vésical (mais pas seulement quelques glandes tumorales), le sphincter externe, les muscles
anorectaux et le rectum, et en pT4b pour les tumeurs envahissant les muscles releveurs ou la
paroi pelvienne.
3- État des marges
On distingue :
• Les marges positives : la tumeur affronte la surface encrée
• Les marges négatives : le tissu tumoral est à distance de l’encre
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• Les marges douteuses ou équivoques : le tissu tumoral est très près de l’encre
• Les marges non déterminables par défaut technique (coupe incomplète, pas d’encre)
La marge :
– s’évalue en mm.
– Peut être extra capsulaire c’est à dire liée au développement tumoral ou intra capsulaire en cas
d’incision per-opératoire (capsular invasion)
– Les marges sont évaluées indépendamment du stade anatomique par la lettre R (R0 : marge
négative, R1 : marge positive).
– Localisation :
–Apex : 22 – 46 %
–Face postéro latérale : 20 - 40 %
–Face postérieure : 20 %
–Face antérieure : 10 %
–Col vésical – base : 10 %
4- Critères pronostiques accessoires
Volume
– Facteur pronostique étroitement corrélé au stade
– Calcul : long x larg x épaisseur/coupe x nb de coupes x 0.4 x coeff de rétraction (1.2 à 1.5)
Autres
Engainements nerveux, localisation de la tumeur, présence de PIN, multifocalité, emboles
vasculaires, p53, Mib-1 etc….
IV – Lésions de néoplasie intra-épithéliale ou PIN
Elles désignent des proliférations cellulaires atypiques développées au sein des glandes
prostatiques. Il s’agit de glandes hyperbasophiles dont l’architecture est conservée au sein d’un
stroma fibromusculaire régulier. Ces canaux ou acini sont bordés d’un épithélium basophile avec
des anomalies cytonucléaires.
Pour la PIN de bas grade, l’anisocaryose est modérée, sans nucléole saillant. Aucune corrélation
avec le risque de cancer.
Pour la PIN de haut grade, l’hyperplasie cellulaire et la stratification sont plus marquées. Le
noyau est augmenté de taille, avec un nucléole saillant comme dans les cellules cancéreuses. La
couche basale persiste, parfois discontinue. La découverte de lésions de PIN de haut grade sur
les biopsies est corrélée au risque de découverte d’un cancer dans 28 à 100% des cas, sans lien
avec le volume ou le Gleason.
Bibliographie
• AJSP 2005, 29:1228-1241. Conférence de consensus
• Pathologie tumorale de la prostate. Editions le pathologiste,2004.
• Chen et al. A streamlined 3-dimensional volume estimation method accurately
classifie prostate tumors by volume. AJSP 2003 :127 :1291-301.
• Histopathology 2004, 44 :403-4. p 63 and p504s coktail. Molinié et al.
• Modern pathology 2004,17 :3 : numéro spécial prostate.
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