Prise en charge des VIH - IMEA

DU Médecine Tropicale
Santé dans le Monde
2012
Prise en charge des VIH
en zone tropicale
Dr Elise Klement
e.klement@cm-bligny.com

1. Accès aux traitements
du VIH dans les PED

Historique de l’accès au traitement du VIH
dans les PED
1996
1997
1998
2000
2001
2002
2003
2005 2006 2008 2010
Vancouver
Constat
FSTI
Programmes Pilotes
Ex: Sénégal
Déclaration
UNGASS
Accès
Génériques
ESTHER
Fonds Global
OMS
“3 X 5”
OMS
“Accès universel”
UNGASS
Juin 2011
“15 X 15”
UNAIDS
Drug Initiative
Bithérapie
Prévention
ONGs
Traitement
PEPFAR
Et
Autres
agences
Prévention et
traitement
Patients sous ARV 100 000 1.3M 3M 4M 6.6M

Couverture des besoins en ARV
en Afrique subsaharienne, 2002–2005
2005
2002
2003
2004
Source: WHO/UNAIDS (2005). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: An update on “3 by 5.”
7.2

Couverture des besoins
en ARV en 2011
47% des 14.2M patients éligibles pour
les ARV
(

Evolution de la prise en charge
des patients infectés par le VIH à MSF
1980s-1997: prévention Iaire
1997-2000: prévention IIaire
(éducation, PMTCT, AES),
prise en charge des IOs +
MSTs, VCT, soutien psychosocial,
soins palliatifs…
Depuis 2000: intégration des
ARV dans la prise en charge
globale.
Contexte idéologique
« ARV in sub saharan Africa :
- Complicated combination regimens
- Expensive and dangerous
- Severe side effects
- Poor adherence
- Rapid development of drug
resistance in the community. »
Lancet 1998

2 médecins pour 100 000 habitants en Afrique contre 32 en Europe
Prix des traitements ARV
(en dollars/an)
Couvertures régionales,
en % des besoins, fin 2007
Couverture mondiale
7
Sophie Blitman Alternatives Internationales - Hors-série n°6 - Décembre 2008

Les ARV sont considérés comme des
médicaments essentiels par l’OMS depuis 2003,
Mais il reste de nombreux obstacles à leur disponibilité :
Sélection des traitements
Brevets: les lois de l’OMC empêchent la copie des ARV brevetés après 1995
Prix
Enregistrement
Circuits d’approvisionnement et de distribution
Production des médicaments…

L’observance est fortement
liée aux coûts des
traitements:
(>90% cohortes ARV gratuits,
50-70% ARV payants)*
*ISAARV, cohortes MSF, Mozambique,
ONUSIDA Ouganda, Cohorte DARVIR
(CID 2005).
«Free by Five» : une coalition
d'ONG, d'économistes de la
santé et d'experts lancée le 14
décembre 2004.
Gratuité des traitements et
des soins contre le sida
pour tous les patients dans
les pays en développement.
Sans cela l'accès universel
restera une utopie de plus.

Traitements ARV dans les pays du sud:
l’expérience de Médecins Sans Frontières
25 ième CROI
Décembre 2005
Dr Laurent Ferradini

Travail sur la simplification des ARV
pour les pays à haute prévalence
De juin à septembre 2003
MSF-Campagne Accès Médicaments Essentiels
Comment donner l’accès aux ARV à la
majorité des patients VIH?
Augmenter le rythme d’inclusion
> Pratique basée dans la communauté
> Traitements simplifiés
> Utilisation des ressources pré-existantes
>>> Approche des soins à 3 niveaux

1ère ligne d’ARV pour les PED
Critères idéaux: efficace, robuste, en 1 cp ou 2/j, stable,
bien tolérée, sans interactions, ni contra-indications,
ni laboratoire et abordable!!!
‘meilleur choix possible’ en 2003 :
[D4T/3TC/NVP] 1cp x 2/j
ligne est la plus utilisée en Afrique
pre-qualifié par l’OMS (15 dec. 2003)
recommandée par l’OMS (2004)
Avantages: efficacité prouvée, bonne tolérance, facilité
Inconvénients: effets IIres, NVP (dosage progressif, résistance,
VIH2, rifampicine), d4T (neuropathie, lipoatrophie)

Inclusions/mois
Nombre cumulé
Scaling-up dans le district
de Chiradzulu, Malawi
7000
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
Prevalence VIH (ANC): 19.8 %
(Source: Malawi National AIDS Com.)
2001 2002 2003 2004 2005
Sept. 2005: 6 180 patients
• Décès: 849 (14%)
• Perdus de vue:664 (11%)
• Transferts: 50 (1%)
• Arrêts ttt: 33 (0.5%)
• Sous ARV: 4 468 (72%)

Charges virales plasmatiques
des patients évalués virologiquement
(Cohorte de Chiradzulu, avril 2004, n= 398)
Charge Virale
(copies /ml)
n
%
95% IC
% cumulé
< 40
275
69
65 – 74
69
[40-400[
59
15
11 – 18
84
[400-1,000[
11
3
1 – 4
87
[1,000-5,000[
19
5
3 – 7
92
[5,000-30,000[
14
3
2 – 5
95
> 30,000
19
5
3 – 7
100
Total
397*
100
* Un échantillon manquant

Distribution des résistances aux ARV
(selon les algorithmes de l’ANRS, n=50)
50
NNRTI
40
30
NRTI
20
10
0
DDI* TDF* ABC* DDI TDF ABC AZT D4T 3TC EFV NVP
Multi-resistance à AZT / d4T / 3TC / NVP/EFV 6/50 (12%)
3TC/NVP/EFV 42/50 (84%)
* Résistance intermédiaire

Eléments clés du Scaling-up
• Combinaisons fixes (FDC)
• Inclusion et Suivi simplifiés: Critères immuno-cliniques (WHO) sans comité
d’éligibilité, Suivi biologique simplifié
• Décentralisation
• Ressource humaines adaptées
•Formation
• Augmentation des capacités de consultations et de counselling
• Maintien d’un fort soutien à l’observance
• Intégration aux structures de santé locales
• Forte implication de la communauté (prévention, stigmatisation, droits)
• Logistique (locaux, approvisionnement, stock)
• Recherche / évaluation
• Chronicité / long terme
• Prix des médicaments
• Financement pérenne (Global fund, Pepfar…)

Financement de la PEC des PVVIH
16 milliards US$/an
Financements nationaux 52%
Aide Publique D bilatérale 31%
(Pepfar, DFID…Esther)
(FM, BM…)
multilatérale 12%
Aide privée 5%
(Fondation Clinton, Gate, ONG, Sidaction)

2. Physiopathologie des VIH
et particularités dans les PED

Les VIH
VIH1
VIH2
Afrique de l ’Ouest
Groupe M Groupe O Groupe N
A C D
B
K
Afrique Centrale
Quelques individus en
Afrique centrale
B: Europe et Amérique
A, F,G, H, J, K: Afrique de l ’Ouest et du Centre
C:> 90% en Afrique du Sud

Distribution géographique
des sous-types du VIH1
Maroc
B
Égypte
CRF04-cpx
CRF03-AB
Sénégal
Mali
Niger
A,C,D,F,G,H,J,K
CRF06-cpx
Guinée
Nigeria
Côte d ’Ivoire O, N
Bénin
CRF02-AG
Cameroun
R.C.A.
CRF11-cpx
Gabon
R.P. Congo
R.D. Congo
CRF05-DF
Bostwana
C
Afrique du sud
A,D,C
C
Burundi
Tanzanie
Malawi
Mozambique
Réunion
B,A B,A
CRF10-CD
B
Djibouti
Éthiopie
Somalie
B,F1
CRF09-cpx
B,A F
Afrique
subsaharienne
A,B,CRF03-
AB
CRF07-BC
B,C
CRF08-BC
A,C CRF01-AE,B
B

MODES DE TRANSMISSION et
méthodes de prévention
Transmission sexuelle
Transmission parentérale
Transmission verticale

TRANSMISION SEXUELLE
Facteurs favorisants
• Infections génitales associées
• Charge virale élevée du partenaire infectant
• Type de rapport sexuel:
Rapport vaginal : 0,15% H->F 0,09% F->H
Rapport ano-génital +++ (Rapport anal réceptif : 0,5 à 3%)
Rapport bucco-génital : 0,03%
• Rapport sexuel pendant les règles
• Premier rapport sexuel, rapport traumatique (viol)
• Nombre de partenaires sexuels
• Non-utilisation des méthodes de protection (condoms)
• Absence de circoncision masculine

La transmission hétérosexuelle prédomine dans les régions
tropicales, en particulier en Afrique subsaharienne (79%).
Stratégie ABC (abstinence, fidélité, capote)
La Journée Mondiale du Sida de 2004 a souligné l’importance
de la lutte contre la violence sexuelle à l’encontre des
femmes et des jeunes filles.
• Rapports sociaux
• Réalités économiques
• Relations avec partenaires multiples contre ‘cadeaux’
• Relations sexuelles « de survie »
47% des personnes infectées dans le monde sont des femmes.
Afrique sub-saharienne : > ¾ des femmes VIH+ du monde.
Microbicides
Traitement préventif et post-exposition?

Vatican
Benoît XVI sur l’utilisation des
préservatifs (décembre 2010) :
“dans certains cas, quand
l’intention est de réduire le
risque de contamination, cela
peut quand même être un
premier pas pour ouvrir la voie à
une sexualité plus humaine, vécue
autrement”.
« Le pape ne met plus le préservatif à l'index » (Le Monde)

La boîte à outils de réduction
des risques sexuels
Outil
PreP (ARV préventif)
Gel microbicide+ARV
Réduction du
risque
– 44 % (15-63)
– 39 % (6-60)
Références
iPrEx NEJM (23/11/2010)
CAPRISA 004 (Science
2010)
Circoncision – 60 % 3 études (Afrique)
Préservatif
Charge virale HAART
>> TasP
– 80 %
(– 35,4 ; – 94,2)
– 92 %- 96 %
S. Weller, K. Davis.
Cochrane Database Syst
Rev 2002;1:CD003255
S. Attia et al.
AIDS 2009
Adapté du rapport Lert-Pialoux.

TRANSMISSION PARENTERALE
• Partage de matériel injectable (seringue, aiguille, préparation à injecter)
Transmission chez usagers de drogues injectables (UDI), maîtrisée dans les pays du
Nord, augmente en Amérique latine, en Asie (Chine, Inde, Iran), en Europe de l’est.
Programme d’échange du matériel d’injection, programmes de substitution
• Transfusion sanguine
Le manque de précautions élémentaires d’hygiène et transfusionnelles dans les PED.
Programmes de sécurité transfusionnelle
• Risque professionnel (AES)
Exposition percutanée Contact muqueux
VIH 0,32 % 0,04 %
VHC 1 - 10 % Non documenté
VHB 2 - 10 % si Ag Hbs - Non quantifié mais risque important
10 - 40 % si Ag Hbs⊕
Précautions universelles, gestions des déchets de soins, PEC des AES

TRANSMISSION VERTICALE
Transmission in utero : 1/3
Transmission intra-partum : 2/3
Allaitement : + 10 à 30%
Facteurs favorisants - Charge virale, Immunité, oinfections
Taux spontanés de Transmission Materno-foetale :
En France : 1985 (sans traitement) : 20 à 35 %
2010 (avec traitement) :

PHYSIOPATHOLOGIE
Cycle de réplication viral
Histoire naturelle de la maladie

Pénétration du VIRUS dans la
cellule CD4
Attachement
Fusion
Entrée du Virus
L ’infection VIH abouti à la déplétion en CD4 (totale en 10ans) et leur dysfonctionnement

Étapes essentielles du cycle de réplication du VIH
adhésion
fusion
VIH
Récepteur CD4
membrane cellulaire
particule virale mature
Action de
la protéase
bourgeonnement
Co-récepteurs
pénétration
cytoplasme
assemblage
Transcription inverse
traduction
avec 2 LTR
complexe de pré-int
intégration
ADN viral linéaire non intégr
gré
ADN viraux circulaires
avec 1 LTR
ARNm non épissé
protéines de
régulation
ADN proviral intégr
gré
transcription
ARNm multi-épiss
pissé
noyau

Dynamique de la Multiplication du VIH et
Principes de la Thérapie
CD4 infectés actifs
CD4 infectés latents
CD4
Virions
Ganglions lymphatiques
Macrophages

Histoire Naturelle
CD4
CD4
Infections Opportunistes
Majeures (stades 3 et 4))
500
Charge virale
200
Séroconversion
1 à 12 semaines
Asymptomatique
7 à 12 ans
SIDA
1 à 3 ans

PRONOSTIC
- La progression est la même quelque soit le sexe,
l’ethnie ou le groupe à risque, à qualité de soins égaux.
- L ’âge est une variable importante (> 35 ans, le SIDA se
développe en 6 ans).
- Les patients ayant une primo-infection symptomatique
ont une évolution plus rapide vers le SIDA.
- Les CD4 et la Charge virale sont des éléments clé du
pronostic.

Particularités du VIH/SIDA en zone tropicale
• Transmission principalement hétérosexuelle
• Impact démographique de l’épidémie
• Grande variabilité virale: sous-types non-B
• Le SIDA a diminué dès 1996 dans les pays industrialisés
grâce aux ARV actifs. Mais, existe toujours dans les PED,
par des affections opportunistes (infections et/ou tumeurs),
dans un contexte d’atteinte de l’état général (fièvre et
amaigrissement).
La survie dans les PED n’est pas obligatoirement corrélée
au taux des CD4, la mortalité plus précoce (tuberculose).
Les IO sont pour la plupart communes à tous les pays,
certaines étant spécifiques à certaines régions tropicales.
Le manque de moyens diagnostiques (PCR, scanner, …)
expliquent la rareté apparente de certaines d’entre elles.

Qu’est-ce qui améliore
le pronostic?
• Le traitement prophylactique
Cotrimoxazol: 5 000 CFA/an
OMS:
tous patients < 500 CD4
tous patients symptomatiques
toutes femmes enceintes (1st trimestre)
• Les soins par un médecin expérimenté
• Les ARV !
N Eng J Med, 1995

Clinique et biologie

Classification CDC 1993
A: primo-infection / asymptomatique / adénopathie généralisée
B: maladies mineures : perte de poids, diarrhées, candidose
orale, polyneuropathie, leucoplasie orale, zona, dysplasie du
col, thrombocytopénie...
C: maladies majeures : pneumocystose, toxoplasmose,
candidose oesophagienne, rétinite à CMV, lymphome,
sarcome de Kaposi, cancer du col, infection à mycobactérie
atypique, démence…
ou CD4

Classification de l'infection par le VIH
pour les adultes et les adolescents > 13 ans
(CDC - 1993)
Nombre de
lymphocytes
CD4/mm³
(% : pourcentage de
CD4 par rapport aux
lymphocytes totaux)
Stade A
Asymptomatique,
primo-infection ou
lymphadénopathie
persistante
généralisée
Stade B
Symptomatique,
sans critères
A ou C
Stade C
SIDA
> 500 (> 29 %) A1 B1
C1
200 - 499 (14-28 %)
A2
B2
C2
< 200 (< 14 %) A3 B3
C3
42
Définition du SIDA (OMS/CDC 1987 + 3 pathologies : tuberculose pulmonaire, pneumonie bactérienne
récurrente, cancer invasif du col utérin). Utilisée en France
Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA
Révision 1993 du système de classification de l'infection VIH pour les adultes et les adolescents. MMWR 1992 ; 41 (N° RR-17) 1-20. EH n° 11/1993, p. 47-50.

TESTS DE DEPISTAGE
• Diagnostic indirect
– Sérologie ELISA = détection des Ac
• Test de 3iéme génération
• Tests rapides
– Western blot (test de confirmation)
• Positif quand au moins deux protéines d ’enveloppe sont
positives
• Diagnostic direct
– AgP24
– Isolement en culture
– Amplification génique (PCR)
La stratégie classique de diagnostic basée sur 2 tests ELISA séquentiels
avec confirmation par Western blot (en cas de discordance), est difficile à
appliquer dans les PED (personnel qualifié, électricité, maintenance).

Diagnostic du VIH
De nombreux tests rapides et simples sont commercialisés.
Amélioration de sensibilité, de spécificité et de conservation.
Ils conviennent parfaitement aux PED peu équipés en
laboratoires et donnent des résultats en qlq minutes.
Trois résultats sont possibles : négatif qui est le seul rendu,
douteux ou positif : les prélèvements sont alors adressés
pour contrôle au laboratoire de référence.
Plusieurs algorithmes ont été proposés.
Ex: Determine® HIV1/2 et Immunocomb®II HIV1& 2 Bispot (discordants 1%)
Le diagnostic peut aussi être fait à partir du sang séché sur
sérobuvard (SSS) pour les populations difficiles à atteindre.
Les difficultés: la primoinfection, le diagnostic du nouveau-né.

TESTS DE SUIVI
Numération CD4:
cible principale du VIH,
T-helper
Normale: 500-1200/mm3
‣progression de la
destruction du système
immunitaire
‣valeur prognostique
‣ technique manuelle ou
automatique
Charge Virale:
concentration en virus
libre dans le plasma
Objectif: indétectabilité (< 20-1000)
progression de
l’infection VIH
‣valeur prédictive
‣Technique PCR rarement
disponible
Génotype?

Utilisation des lymphocytes totaux
à la place des CD4
Augmentation
médiane des
lymphocytes
totaux
• Pour suivre les patients sous ARV
Augmentation
médiane des CD4
• Pour décider quand commencer
• Plus sensible pour les CD4 très bas
• Valeur prédictive positive de CD4

3. Réponse à l’épidémie de VIH:
Traitement ou prévention?

Utilisat/cours/VIHDCMTher
Traitement ARV: Pourquoi?
Réduire production
1-10milliards virus
Réduire le risque
de transmission
Restaurer l ’immunité
Prévenir la détérioration
du système immunitaire
Retarder/empêcher la
progression de la maladie
VIH, IO, décès

Parce qu’il existe des traitements efficaces,
en France…

Essai DART : les grandes leçons, 5 ans après
DART = Development of AntiRetroviral Therapy in Africa
74
Proportion en vie
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
0,95
0,92
0,90
0,94
0,55
0,90
0,87
0,18
0,08
HR (CLIN/BIO) = 1,35 (1,10-1,65) ; p =
0,004
0 1 2 3 4 5
Années depuis l'inclusion
164 événements
BIO : 2,2/100 ans-pt
CLIN : 2,9/100 ans-pt
218 événements
Cohorte historique
(Entebbe) pré-ARV
1996-2000
Mugyenyi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103

Et la prévention!

Les modèles
mathématiques
montrent que lorsque
la prévention efficace
et la montée à
l’échelle des
traitements sont
menés
conjointement,
les bénéfices en
terme de nouvelles
infections ainsi qu’en
terme de survie sont
les plus importants
(Salomon et al., 2005).

Recommandations de
l’ONUSIDA en 2006
Afin d’apporter une réponse efficace à l’épidémie de
VIH, les efforts de traitement et de prévention
doivent être apportés simultanément.
• les traitements ARV efficaces créent un
environnement plus propice à la prévention;
• la prévention intensifiée est nécessaire pour que le
traitement soit abordable et durable; et
• des progrès durables dans la réponse contre le SIDA
ne seront atteints que par l’intensification de la
prévention et du traitement simultanément.

Directions Stratégiques de l’OMS pour 2006-2010
Favoriser la connaissance individuelle de son statut VIH
à travers le dépistage-conseil
Accélérer la montée à l'échelle des traitements et soins
du VIH/Sida
Maximiser la contribution du secteur de santé dans la
prévention du VIH
Investir dans l’information des stratégies pour guider une
réponse plus efficace à l’épidémie de VIH
Agir en urgence pour renforcer et étendre les systèmes
de santé dans les PED

2011: >6 MILLIONS DE SÉROPOSITIFS
BÉNÉFICIENT D'UN TRAITEMENT ARV
Augmentation X 10 sur cinq ans
du nombre de patients, selon un
rapport de l’Organisation
mondiale de la santé (OMS)
(www.who.int/fr)
le Fonds des Nations Unies pour
l'enfance (UNICEF)
(www.unicef.org/french/index.php)
et le Programme des Nations
Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA)
(www.unaids.org/en/default.asp).
Listes des ARV prequalifiés et prix
(http://utw.msfaccess.org/)
Vers un accès universel
au traitement et à la
prévention du Sida?

Objectifs 2015
OMS/ONUSIDA
• Eliminer les nouvelles infections VIH chez les enfants
• Réduire la mort par tuberculose chez les PVVIH de 50%
• Mettre 15 millions de personnes sous ARV
Political Declaration on HIV/AIDS, Intensifying our efforts to eliminate HIV/AIDS,
UNGASS June 2011
Les investissements stratégiques doivent atteindre
l’accès universel à la prévention, au traitement et aux soins
et le pic du soutient financier US $22 billion (in 2015).
Afin d’éviter :
- 12.2 millions d’infections supplémentaires entre 2011 et 2020,
- 7.4 millions de morts du SIDA
- et une estimation de 29.4 millions d’années de vie gagnées.
The Political Declaration on HIV/AIDS:
http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/document/201
1/06/20110610_UN_A-RES-65-277_en.pdf

Plaidoyer en faveur de la
recherche opérationnelle
D. Zewdie, directrice du programme VIH/SIDA de la
Banque Mondiale, fait un plaidoyer en faveur de la
recherche opérationnelle: « learning by doing ».
Les 3 principaux bailleurs internationaux (Fonds Global,
PEPFAR et Banque Mondiale), doivent s’assurer que les
programmes développés à travers leurs financements sont
appliqués de manière optimale.
Cette recherche opérationnelle dans les PED présente le
triple avantage d’évaluer les programmes en cours en
anticipant les échecs, d’impliquer plus directement les
acteurs locaux, et de fournir des éléments objectifs qui
permettront de maintenir leurs financements pérennes.