Prise en charge des VIH - IMEA
Prise en charge des VIH - IMEA
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DU Médecine Tropicale<br />
Santé dans le Monde<br />
2012<br />
<strong>Prise</strong> <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>des</strong> <strong>VIH</strong><br />
<strong>en</strong> zone tropicale<br />
Dr Elise Klem<strong>en</strong>t<br />
e.klem<strong>en</strong>t@cm-bligny.com
1. Accès aux traitem<strong>en</strong>ts<br />
du <strong>VIH</strong> dans les PED
Historique de l’accès au traitem<strong>en</strong>t du <strong>VIH</strong><br />
dans les PED<br />
1996<br />
1997<br />
1998<br />
2000<br />
2001<br />
2002<br />
2003<br />
2005 2006 2008 2010<br />
Vancouver<br />
Constat<br />
FSTI<br />
Programmes Pilotes<br />
Ex: Sénégal<br />
Déclaration<br />
UNGASS<br />
Accès<br />
Génériques<br />
ESTHER<br />
Fonds Global<br />
OMS<br />
“3 X 5”<br />
OMS<br />
“Accès universel”<br />
UNGASS<br />
Juin 2011<br />
“15 X 15”<br />
UNAIDS<br />
Drug Initiative<br />
Bithérapie<br />
Prév<strong>en</strong>tion<br />
ONGs<br />
Traitem<strong>en</strong>t<br />
PEPFAR<br />
Et<br />
Autres<br />
ag<strong>en</strong>ces<br />
Prév<strong>en</strong>tion et<br />
traitem<strong>en</strong>t<br />
Pati<strong>en</strong>ts sous ARV 100 000 1.3M 3M 4M 6.6M
Couverture <strong>des</strong> besoins <strong>en</strong> ARV<br />
<strong>en</strong> Afrique subsahari<strong>en</strong>ne, 2002–2005<br />
2005<br />
2002<br />
2003<br />
2004<br />
Source: WHO/UNAIDS (2005). Progress on global access to HIV antiretroviral therapy: An update on “3 by 5.”<br />
7.2
Couverture <strong>des</strong> besoins<br />
<strong>en</strong> ARV <strong>en</strong> 2011<br />
47% <strong>des</strong> 14.2M pati<strong>en</strong>ts éligibles pour<br />
les ARV<br />
(
Evolution de la prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
<strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts infectés par le <strong>VIH</strong> à MSF<br />
1980s-1997: prév<strong>en</strong>tion Iaire<br />
1997-2000: prév<strong>en</strong>tion IIaire<br />
(éducation, PMTCT, AES),<br />
prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong> <strong>des</strong> IOs +<br />
MSTs, VCT, souti<strong>en</strong> psychosocial,<br />
soins palliatifs…<br />
Depuis 2000: intégration <strong>des</strong><br />
ARV dans la prise <strong>en</strong> <strong>charge</strong><br />
globale.<br />
Contexte idéologique<br />
« ARV in sub saharan Africa :<br />
- Complicated combination regim<strong>en</strong>s<br />
- Exp<strong>en</strong>sive and dangerous<br />
- Severe side effects<br />
- Poor adher<strong>en</strong>ce<br />
- Rapid developm<strong>en</strong>t of drug<br />
resistance in the community. »<br />
Lancet 1998
2 médecins pour 100 000 habitants <strong>en</strong> Afrique contre 32 <strong>en</strong> Europe<br />
Prix <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts ARV<br />
(<strong>en</strong> dollars/an)<br />
Couvertures régionales,<br />
<strong>en</strong> % <strong>des</strong> besoins, fin 2007<br />
Couverture mondiale<br />
7<br />
Sophie Blitman Alternatives Internationales - Hors-série n°6 - Décembre 2008
Les ARV sont considérés comme <strong>des</strong><br />
médicam<strong>en</strong>ts ess<strong>en</strong>tiels par l’OMS depuis 2003,<br />
Mais il reste de nombreux obstacles à leur disponibilité :<br />
Sélection <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts<br />
Brevets: les lois de l’OMC empêch<strong>en</strong>t la copie <strong>des</strong> ARV brevetés après 1995<br />
Prix<br />
Enregistrem<strong>en</strong>t<br />
Circuits d’approvisionnem<strong>en</strong>t et de distribution<br />
Production <strong>des</strong> médicam<strong>en</strong>ts…
L’observance est fortem<strong>en</strong>t<br />
liée aux coûts <strong>des</strong><br />
traitem<strong>en</strong>ts:<br />
(>90% cohortes ARV gratuits,<br />
50-70% ARV payants)*<br />
*ISAARV, cohortes MSF, Mozambique,<br />
ONUSIDA Ouganda, Cohorte DARVIR<br />
(CID 2005).<br />
«Free by Five» : une coalition<br />
d'ONG, d'économistes de la<br />
santé et d'experts lancée le 14<br />
décembre 2004.<br />
Gratuité <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts et<br />
<strong>des</strong> soins contre le sida<br />
pour tous les pati<strong>en</strong>ts dans<br />
les pays <strong>en</strong> développem<strong>en</strong>t.<br />
Sans cela l'accès universel<br />
restera une utopie de plus.
Traitem<strong>en</strong>ts ARV dans les pays du sud:<br />
l’expéri<strong>en</strong>ce de Médecins Sans Frontières<br />
25 ième CROI<br />
Décembre 2005<br />
Dr Laur<strong>en</strong>t Ferradini
Travail sur la simplification <strong>des</strong> ARV<br />
pour les pays à haute préval<strong>en</strong>ce<br />
De juin à septembre 2003<br />
MSF-Campagne Accès Médicam<strong>en</strong>ts Ess<strong>en</strong>tiels<br />
Comm<strong>en</strong>t donner l’accès aux ARV à la<br />
majorité <strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts <strong>VIH</strong>?<br />
Augm<strong>en</strong>ter le rythme d’inclusion<br />
> Pratique basée dans la communauté<br />
> Traitem<strong>en</strong>ts simplifiés<br />
> Utilisation <strong>des</strong> ressources pré-existantes<br />
>>> Approche <strong>des</strong> soins à 3 niveaux
1ère ligne d’ARV pour les PED<br />
Critères idéaux: efficace, robuste, <strong>en</strong> 1 cp ou 2/j, stable,<br />
bi<strong>en</strong> tolérée, sans interactions, ni contra-indications,<br />
ni laboratoire et abordable!!!<br />
‘meilleur choix possible’ <strong>en</strong> 2003 :<br />
[D4T/3TC/NVP] 1cp x 2/j<br />
ligne est la plus utilisée <strong>en</strong> Afrique<br />
pre-qualifié par l’OMS (15 dec. 2003)<br />
recommandée par l’OMS (2004)<br />
Avantages: efficacité prouvée, bonne tolérance, facilité<br />
Inconvéni<strong>en</strong>ts: effets IIres, NVP (dosage progressif, résistance,<br />
<strong>VIH</strong>2, rifampicine), d4T (neuropathie, lipoatrophie)
Inclusions/mois<br />
Nombre cumulé<br />
Scaling-up dans le district<br />
de Chiradzulu, Malawi<br />
7000<br />
6000<br />
5000<br />
4000<br />
3000<br />
2000<br />
1000<br />
0<br />
Preval<strong>en</strong>ce <strong>VIH</strong> (ANC): 19.8 %<br />
(Source: Malawi National AIDS Com.)<br />
2001 2002 2003 2004 2005<br />
Sept. 2005: 6 180 pati<strong>en</strong>ts<br />
• Décès: 849 (14%)<br />
• Perdus de vue:664 (11%)<br />
• Transferts: 50 (1%)<br />
• Arrêts ttt: 33 (0.5%)<br />
• Sous ARV: 4 468 (72%)
Charges virales plasmatiques<br />
<strong>des</strong> pati<strong>en</strong>ts évalués virologiquem<strong>en</strong>t<br />
(Cohorte de Chiradzulu, avril 2004, n= 398)<br />
Charge Virale<br />
(copies /ml)<br />
n<br />
%<br />
95% IC<br />
% cumulé<br />
< 40<br />
275<br />
69<br />
65 – 74<br />
69<br />
[40-400[<br />
59<br />
15<br />
11 – 18<br />
84<br />
[400-1,000[<br />
11<br />
3<br />
1 – 4<br />
87<br />
[1,000-5,000[<br />
19<br />
5<br />
3 – 7<br />
92<br />
[5,000-30,000[<br />
14<br />
3<br />
2 – 5<br />
95<br />
> 30,000<br />
19<br />
5<br />
3 – 7<br />
100<br />
Total<br />
397*<br />
100<br />
* Un échantillon manquant
Distribution <strong>des</strong> résistances aux ARV<br />
(selon les algorithmes de l’ANRS, n=50)<br />
50<br />
NNRTI<br />
40<br />
30<br />
NRTI<br />
20<br />
10<br />
0<br />
DDI* TDF* ABC* DDI TDF ABC AZT D4T 3TC EFV NVP<br />
Multi-resistance à AZT / d4T / 3TC / NVP/EFV 6/50 (12%)<br />
3TC/NVP/EFV 42/50 (84%)<br />
* Résistance intermédiaire
Elém<strong>en</strong>ts clés du Scaling-up<br />
• Combinaisons fixes (FDC)<br />
• Inclusion et Suivi simplifiés: Critères immuno-cliniques (WHO) sans comité<br />
d’éligibilité, Suivi biologique simplifié<br />
• Déc<strong>en</strong>tralisation<br />
• Ressource humaines adaptées<br />
•Formation<br />
• Augm<strong>en</strong>tation <strong>des</strong> capacités de consultations et de counselling<br />
• Mainti<strong>en</strong> d’un fort souti<strong>en</strong> à l’observance<br />
• Intégration aux structures de santé locales<br />
• Forte implication de la communauté (prév<strong>en</strong>tion, stigmatisation, droits)<br />
• Logistique (locaux, approvisionnem<strong>en</strong>t, stock)<br />
• Recherche / évaluation<br />
• Chronicité / long terme<br />
• Prix <strong>des</strong> médicam<strong>en</strong>ts<br />
• Financem<strong>en</strong>t pér<strong>en</strong>ne (Global fund, Pepfar…)
Financem<strong>en</strong>t de la PEC <strong>des</strong> PV<strong>VIH</strong><br />
16 milliards US$/an<br />
Financem<strong>en</strong>ts nationaux 52%<br />
Aide Publique D bilatérale 31%<br />
(Pepfar, DFID…Esther)<br />
(FM, BM…)<br />
multilatérale 12%<br />
Aide privée 5%<br />
(Fondation Clinton, Gate, ONG, Sidaction)
2. Physiopathologie <strong>des</strong> <strong>VIH</strong><br />
et particularités dans les PED
Les <strong>VIH</strong><br />
<strong>VIH</strong>1<br />
<strong>VIH</strong>2<br />
Afrique de l ’Ouest<br />
Groupe M Groupe O Groupe N<br />
A C D<br />
B<br />
K<br />
Afrique C<strong>en</strong>trale<br />
Quelques individus <strong>en</strong><br />
Afrique c<strong>en</strong>trale<br />
B: Europe et Amérique<br />
A, F,G, H, J, K: Afrique de l ’Ouest et du C<strong>en</strong>tre<br />
C:> 90% <strong>en</strong> Afrique du Sud
Distribution géographique<br />
<strong>des</strong> sous-types du <strong>VIH</strong>1<br />
Maroc<br />
B<br />
Égypte<br />
CRF04-cpx<br />
CRF03-AB<br />
Sénégal<br />
Mali<br />
Niger<br />
A,C,D,F,G,H,J,K<br />
CRF06-cpx<br />
Guinée<br />
Nigeria<br />
Côte d ’Ivoire O, N<br />
Bénin<br />
CRF02-AG<br />
Cameroun<br />
R.C.A.<br />
CRF11-cpx<br />
Gabon<br />
R.P. Congo<br />
R.D. Congo<br />
CRF05-DF<br />
Bostwana<br />
C<br />
Afrique du sud<br />
A,D,C<br />
C<br />
Burundi<br />
Tanzanie<br />
Malawi<br />
Mozambique<br />
Réunion<br />
B,A B,A<br />
CRF10-CD<br />
B<br />
Djibouti<br />
Éthiopie<br />
Somalie<br />
B,F1<br />
CRF09-cpx<br />
B,A F<br />
Afrique<br />
subsahari<strong>en</strong>ne<br />
A,B,CRF03-<br />
AB<br />
CRF07-BC<br />
B,C<br />
CRF08-BC<br />
A,C CRF01-AE,B<br />
B
MODES DE TRANSMISSION et<br />
métho<strong>des</strong> de prév<strong>en</strong>tion<br />
Transmission sexuelle<br />
Transmission par<strong>en</strong>térale<br />
Transmission verticale
TRANSMISION SEXUELLE<br />
Facteurs favorisants<br />
• Infections génitales associées<br />
• Charge virale élevée du part<strong>en</strong>aire infectant<br />
• Type de rapport sexuel:<br />
Rapport vaginal : 0,15% H->F 0,09% F->H<br />
Rapport ano-génital +++ (Rapport anal réceptif : 0,5 à 3%)<br />
Rapport bucco-génital : 0,03%<br />
• Rapport sexuel p<strong>en</strong>dant les règles<br />
• Premier rapport sexuel, rapport traumatique (viol)<br />
• Nombre de part<strong>en</strong>aires sexuels<br />
• Non-utilisation <strong>des</strong> métho<strong>des</strong> de protection (condoms)<br />
• Abs<strong>en</strong>ce de circoncision masculine
La transmission hétérosexuelle prédomine dans les régions<br />
tropicales, <strong>en</strong> particulier <strong>en</strong> Afrique subsahari<strong>en</strong>ne (79%).<br />
Stratégie ABC (abstin<strong>en</strong>ce, fidélité, capote)<br />
La Journée Mondiale du Sida de 2004 a souligné l’importance<br />
de la lutte contre la viol<strong>en</strong>ce sexuelle à l’<strong>en</strong>contre <strong>des</strong><br />
femmes et <strong>des</strong> jeunes filles.<br />
• Rapports sociaux<br />
• Réalités économiques<br />
• Relations avec part<strong>en</strong>aires multiples contre ‘cadeaux’<br />
• Relations sexuelles « de survie »<br />
47% <strong>des</strong> personnes infectées dans le monde sont <strong>des</strong> femmes.<br />
Afrique sub-sahari<strong>en</strong>ne : > ¾ <strong>des</strong> femmes <strong>VIH</strong>+ du monde.<br />
Microbici<strong>des</strong><br />
Traitem<strong>en</strong>t prév<strong>en</strong>tif et post-exposition?
Vatican<br />
B<strong>en</strong>oît XVI sur l’utilisation <strong>des</strong><br />
préservatifs (décembre 2010) :<br />
“dans certains cas, quand<br />
l’int<strong>en</strong>tion est de réduire le<br />
risque de contamination, cela<br />
peut quand même être un<br />
premier pas pour ouvrir la voie à<br />
une sexualité plus humaine, vécue<br />
autrem<strong>en</strong>t”.<br />
« Le pape ne met plus le préservatif à l'index » (Le Monde)
La boîte à outils de réduction<br />
<strong>des</strong> risques sexuels<br />
Outil<br />
PreP (ARV prév<strong>en</strong>tif)<br />
Gel microbicide+ARV<br />
Réduction du<br />
risque<br />
– 44 % (15-63)<br />
– 39 % (6-60)<br />
Référ<strong>en</strong>ces<br />
iPrEx NEJM (23/11/2010)<br />
CAPRISA 004 (Sci<strong>en</strong>ce<br />
2010)<br />
Circoncision – 60 % 3 étu<strong>des</strong> (Afrique)<br />
Préservatif<br />
Charge virale HAART<br />
>> TasP<br />
– 80 %<br />
(– 35,4 ; – 94,2)<br />
– 92 %- 96 %<br />
S. Weller, K. Davis.<br />
Cochrane Database Syst<br />
Rev 2002;1:CD003255<br />
S. Attia et al.<br />
AIDS 2009<br />
Adapté du rapport Lert-Pialoux.
TRANSMISSION PARENTERALE<br />
• Partage de matériel injectable (seringue, aiguille, préparation à injecter)<br />
Transmission chez usagers de drogues injectables (UDI), maîtrisée dans les pays du<br />
Nord, augm<strong>en</strong>te <strong>en</strong> Amérique latine, <strong>en</strong> Asie (Chine, Inde, Iran), <strong>en</strong> Europe de l’est.<br />
Programme d’échange du matériel d’injection, programmes de substitution<br />
• Transfusion sanguine<br />
Le manque de précautions élém<strong>en</strong>taires d’hygiène et transfusionnelles dans les PED.<br />
Programmes de sécurité transfusionnelle<br />
• Risque professionnel (AES)<br />
Exposition percutanée Contact muqueux<br />
<strong>VIH</strong> 0,32 % 0,04 %<br />
VHC 1 - 10 % Non docum<strong>en</strong>té<br />
VHB 2 - 10 % si Ag Hbs - Non quantifié mais risque important<br />
10 - 40 % si Ag Hbs⊕<br />
Précautions universelles, gestions <strong>des</strong> déchets de soins, PEC <strong>des</strong> AES
TRANSMISSION VERTICALE<br />
Transmission in utero : 1/3<br />
Transmission intra-partum : 2/3<br />
Allaitem<strong>en</strong>t : + 10 à 30%<br />
Facteurs favorisants - Charge virale, Immunité, oinfections<br />
Taux spontanés de Transmission Materno-foetale :<br />
En France : 1985 (sans traitem<strong>en</strong>t) : 20 à 35 %<br />
2010 (avec traitem<strong>en</strong>t) :
PHYSIOPATHOLOGIE<br />
Cycle de réplication viral<br />
Histoire naturelle de la maladie
Pénétration du VIRUS dans la<br />
cellule CD4<br />
Attachem<strong>en</strong>t<br />
Fusion<br />
Entrée du Virus<br />
L ’infection <strong>VIH</strong> abouti à la déplétion <strong>en</strong> CD4 (totale <strong>en</strong> 10ans) et leur dysfonctionnem<strong>en</strong>t
Étapes ess<strong>en</strong>tielles du cycle de réplication du <strong>VIH</strong><br />
adhésion<br />
fusion<br />
<strong>VIH</strong><br />
Récepteur CD4<br />
membrane cellulaire<br />
particule virale mature<br />
Action de<br />
la protéase<br />
bourgeonnem<strong>en</strong>t<br />
Co-récepteurs<br />
pénétration<br />
cytoplasme<br />
assemblage<br />
Transcription inverse<br />
traduction<br />
avec 2 LTR<br />
complexe de pré-int<br />
intégration<br />
ADN viral linéaire non intégr<br />
gré<br />
ADN viraux circulaires<br />
avec 1 LTR<br />
ARNm non épissé<br />
protéines de<br />
régulation<br />
ADN proviral intégr<br />
gré<br />
transcription<br />
ARNm multi-épiss<br />
pissé<br />
noyau
Dynamique de la Multiplication du <strong>VIH</strong> et<br />
Principes de la Thérapie<br />
CD4 infectés actifs<br />
CD4 infectés lat<strong>en</strong>ts<br />
CD4<br />
Virions<br />
Ganglions lymphatiques<br />
Macrophages
Histoire Naturelle<br />
CD4<br />
CD4<br />
Infections Opportunistes<br />
Majeures (sta<strong>des</strong> 3 et 4))<br />
500<br />
Charge virale<br />
200<br />
Séroconversion<br />
1 à 12 semaines<br />
Asymptomatique<br />
7 à 12 ans<br />
SIDA<br />
1 à 3 ans
PRONOSTIC<br />
- La progression est la même quelque soit le sexe,<br />
l’ethnie ou le groupe à risque, à qualité de soins égaux.<br />
- L ’âge est une variable importante (> 35 ans, le SIDA se<br />
développe <strong>en</strong> 6 ans).<br />
- Les pati<strong>en</strong>ts ayant une primo-infection symptomatique<br />
ont une évolution plus rapide vers le SIDA.<br />
- Les CD4 et la Charge virale sont <strong>des</strong> élém<strong>en</strong>ts clé du<br />
pronostic.
Particularités du <strong>VIH</strong>/SIDA <strong>en</strong> zone tropicale<br />
• Transmission principalem<strong>en</strong>t hétérosexuelle<br />
• Impact démographique de l’épidémie<br />
• Grande variabilité virale: sous-types non-B<br />
• Le SIDA a diminué dès 1996 dans les pays industrialisés<br />
grâce aux ARV actifs. Mais, existe toujours dans les PED,<br />
par <strong>des</strong> affections opportunistes (infections et/ou tumeurs),<br />
dans un contexte d’atteinte de l’état général (fièvre et<br />
amaigrissem<strong>en</strong>t).<br />
La survie dans les PED n’est pas obligatoirem<strong>en</strong>t corrélée<br />
au taux <strong>des</strong> CD4, la mortalité plus précoce (tuberculose).<br />
Les IO sont pour la plupart communes à tous les pays,<br />
certaines étant spécifiques à certaines régions tropicales.<br />
Le manque de moy<strong>en</strong>s diagnostiques (PCR, scanner, …)<br />
expliqu<strong>en</strong>t la rareté appar<strong>en</strong>te de certaines d’<strong>en</strong>tre elles.
Qu’est-ce qui améliore<br />
le pronostic?<br />
• Le traitem<strong>en</strong>t prophylactique<br />
Cotrimoxazol: 5 000 CFA/an<br />
OMS:<br />
tous pati<strong>en</strong>ts < 500 CD4<br />
tous pati<strong>en</strong>ts symptomatiques<br />
toutes femmes <strong>en</strong>ceintes (1st trimestre)<br />
• Les soins par un médecin expérim<strong>en</strong>té<br />
• Les ARV !<br />
N Eng J Med, 1995
Clinique et biologie
Classification CDC 1993<br />
A: primo-infection / asymptomatique / adénopathie généralisée<br />
B: maladies mineures : perte de poids, diarrhées, candidose<br />
orale, polyneuropathie, leucoplasie orale, zona, dysplasie du<br />
col, thrombocytopénie...<br />
C: maladies majeures : pneumocystose, toxoplasmose,<br />
candidose oesophagi<strong>en</strong>ne, rétinite à CMV, lymphome,<br />
sarcome de Kaposi, cancer du col, infection à mycobactérie<br />
atypique, dém<strong>en</strong>ce…<br />
ou CD4
Classification de l'infection par le <strong>VIH</strong><br />
pour les adultes et les adolesc<strong>en</strong>ts > 13 ans<br />
(CDC - 1993)<br />
Nombre de<br />
lymphocytes<br />
CD4/mm³<br />
(% : pourc<strong>en</strong>tage de<br />
CD4 par rapport aux<br />
lymphocytes totaux)<br />
Stade A<br />
Asymptomatique,<br />
primo-infection ou<br />
lymphadénopathie<br />
persistante<br />
généralisée<br />
Stade B<br />
Symptomatique,<br />
sans critères<br />
A ou C<br />
Stade C<br />
SIDA<br />
> 500 (> 29 %) A1 B1<br />
C1<br />
200 - 499 (14-28 %)<br />
A2<br />
B2<br />
C2<br />
< 200 (< 14 %) A3 B3<br />
C3<br />
42<br />
Définition du SIDA (OMS/CDC 1987 + 3 pathologies : tuberculose pulmonaire, pneumonie bactéri<strong>en</strong>ne<br />
récurr<strong>en</strong>te, cancer invasif du col utérin). Utilisée <strong>en</strong> France<br />
Définition du SIDA (CDC 1993). Utilisée aux USA<br />
Révision 1993 du système de classification de l'infection <strong>VIH</strong> pour les adultes et les adolesc<strong>en</strong>ts. MMWR 1992 ; 41 (N° RR-17) 1-20. EH n° 11/1993, p. 47-50.
TESTS DE DEPISTAGE<br />
• Diagnostic indirect<br />
– Sérologie ELISA = détection <strong>des</strong> Ac<br />
• Test de 3iéme génération<br />
• Tests rapi<strong>des</strong><br />
– Western blot (test de confirmation)<br />
• Positif quand au moins deux protéines d ’<strong>en</strong>veloppe sont<br />
positives<br />
• Diagnostic direct<br />
– AgP24<br />
– Isolem<strong>en</strong>t <strong>en</strong> culture<br />
– Amplification génique (PCR)<br />
La stratégie classique de diagnostic basée sur 2 tests ELISA séqu<strong>en</strong>tiels<br />
avec confirmation par Western blot (<strong>en</strong> cas de discordance), est difficile à<br />
appliquer dans les PED (personnel qualifié, électricité, maint<strong>en</strong>ance).
Diagnostic du <strong>VIH</strong><br />
De nombreux tests rapi<strong>des</strong> et simples sont commercialisés.<br />
Amélioration de s<strong>en</strong>sibilité, de spécificité et de conservation.<br />
Ils convi<strong>en</strong>n<strong>en</strong>t parfaitem<strong>en</strong>t aux PED peu équipés <strong>en</strong><br />
laboratoires et donn<strong>en</strong>t <strong>des</strong> résultats <strong>en</strong> qlq minutes.<br />
Trois résultats sont possibles : négatif qui est le seul r<strong>en</strong>du,<br />
douteux ou positif : les prélèvem<strong>en</strong>ts sont alors adressés<br />
pour contrôle au laboratoire de référ<strong>en</strong>ce.<br />
Plusieurs algorithmes ont été proposés.<br />
Ex: Determine® HIV1/2 et Immunocomb®II HIV1& 2 Bispot (discordants 1%)<br />
Le diagnostic peut aussi être fait à partir du sang séché sur<br />
sérobuvard (SSS) pour les populations difficiles à atteindre.<br />
Les difficultés: la primoinfection, le diagnostic du nouveau-né.
TESTS DE SUIVI<br />
Numération CD4:<br />
cible principale du <strong>VIH</strong>,<br />
T-helper<br />
Normale: 500-1200/mm3<br />
‣progression de la<br />
<strong>des</strong>truction du système<br />
immunitaire<br />
‣valeur prognostique<br />
‣ technique manuelle ou<br />
automatique<br />
Charge Virale:<br />
conc<strong>en</strong>tration <strong>en</strong> virus<br />
libre dans le plasma<br />
Objectif: indétectabilité (< 20-1000)<br />
progression de<br />
l’infection <strong>VIH</strong><br />
‣valeur prédictive<br />
‣Technique PCR rarem<strong>en</strong>t<br />
disponible<br />
Génotype?
Utilisation <strong>des</strong> lymphocytes totaux<br />
à la place <strong>des</strong> CD4<br />
Augm<strong>en</strong>tation<br />
médiane <strong>des</strong><br />
lymphocytes<br />
totaux<br />
• Pour suivre les pati<strong>en</strong>ts sous ARV<br />
Augm<strong>en</strong>tation<br />
médiane <strong>des</strong> CD4<br />
• Pour décider quand comm<strong>en</strong>cer<br />
• Plus s<strong>en</strong>sible pour les CD4 très bas<br />
• Valeur prédictive positive de CD4
3. Réponse à l’épidémie de <strong>VIH</strong>:<br />
Traitem<strong>en</strong>t ou prév<strong>en</strong>tion?
Utilisat/cours/<strong>VIH</strong>DCMTher<br />
Traitem<strong>en</strong>t ARV: Pourquoi?<br />
Réduire production<br />
1-10milliards virus<br />
Réduire le risque<br />
de transmission<br />
Restaurer l ’immunité<br />
Prév<strong>en</strong>ir la détérioration<br />
du système immunitaire<br />
Retarder/empêcher la<br />
progression de la maladie<br />
<strong>VIH</strong>, IO, décès
Parce qu’il existe <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts efficaces,<br />
<strong>en</strong> France…
Essai DART : les gran<strong>des</strong> leçons, 5 ans après<br />
DART = Developm<strong>en</strong>t of AntiRetroviral Therapy in Africa<br />
74<br />
Proportion <strong>en</strong> vie<br />
1,0<br />
0,8<br />
0,6<br />
0,4<br />
0,2<br />
0,0<br />
0,95<br />
0,92<br />
0,90<br />
0,94<br />
0,55<br />
0,90<br />
0,87<br />
0,18<br />
0,08<br />
HR (CLIN/BIO) = 1,35 (1,10-1,65) ; p =<br />
0,004<br />
0 1 2 3 4 5<br />
Années depuis l'inclusion<br />
164 événem<strong>en</strong>ts<br />
BIO : 2,2/100 ans-pt<br />
CLIN : 2,9/100 ans-pt<br />
218 événem<strong>en</strong>ts<br />
Cohorte historique<br />
(Entebbe) pré-ARV<br />
1996-2000<br />
Mugy<strong>en</strong>yi P, IAS 2009, Abs. TUSS102 ; Medina Lara A, IAS 2009, Abs. TUSS103
Et la prév<strong>en</strong>tion!
Les modèles<br />
mathématiques<br />
montr<strong>en</strong>t que lorsque<br />
la prév<strong>en</strong>tion efficace<br />
et la montée à<br />
l’échelle <strong>des</strong><br />
traitem<strong>en</strong>ts sont<br />
m<strong>en</strong>és<br />
conjointem<strong>en</strong>t,<br />
les bénéfices <strong>en</strong><br />
terme de nouvelles<br />
infections ainsi qu’<strong>en</strong><br />
terme de survie sont<br />
les plus importants<br />
(Salomon et al., 2005).
Recommandations de<br />
l’ONUSIDA <strong>en</strong> 2006<br />
Afin d’apporter une réponse efficace à l’épidémie de<br />
<strong>VIH</strong>, les efforts de traitem<strong>en</strong>t et de prév<strong>en</strong>tion<br />
doiv<strong>en</strong>t être apportés simultaném<strong>en</strong>t.<br />
• les traitem<strong>en</strong>ts ARV efficaces cré<strong>en</strong>t un<br />
<strong>en</strong>vironnem<strong>en</strong>t plus propice à la prév<strong>en</strong>tion;<br />
• la prév<strong>en</strong>tion int<strong>en</strong>sifiée est nécessaire pour que le<br />
traitem<strong>en</strong>t soit abordable et durable; et<br />
• <strong>des</strong> progrès durables dans la réponse contre le SIDA<br />
ne seront atteints que par l’int<strong>en</strong>sification de la<br />
prév<strong>en</strong>tion et du traitem<strong>en</strong>t simultaném<strong>en</strong>t.
Directions Stratégiques de l’OMS pour 2006-2010<br />
Favoriser la connaissance individuelle de son statut <strong>VIH</strong><br />
à travers le dépistage-conseil<br />
Accélérer la montée à l'échelle <strong>des</strong> traitem<strong>en</strong>ts et soins<br />
du <strong>VIH</strong>/Sida<br />
Maximiser la contribution du secteur de santé dans la<br />
prév<strong>en</strong>tion du <strong>VIH</strong><br />
Investir dans l’information <strong>des</strong> stratégies pour guider une<br />
réponse plus efficace à l’épidémie de <strong>VIH</strong><br />
Agir <strong>en</strong> urg<strong>en</strong>ce pour r<strong>en</strong>forcer et ét<strong>en</strong>dre les systèmes<br />
de santé dans les PED
2011: >6 MILLIONS DE SÉROPOSITIFS<br />
BÉNÉFICIENT D'UN TRAITEMENT ARV<br />
Augm<strong>en</strong>tation X 10 sur cinq ans<br />
du nombre de pati<strong>en</strong>ts, selon un<br />
rapport de l’Organisation<br />
mondiale de la santé (OMS)<br />
(www.who.int/fr)<br />
le Fonds <strong>des</strong> Nations Unies pour<br />
l'<strong>en</strong>fance (UNICEF)<br />
(www.unicef.org/fr<strong>en</strong>ch/index.php)<br />
et le Programme <strong>des</strong> Nations<br />
Unies sur le <strong>VIH</strong>/sida (ONUSIDA)<br />
(www.unaids.org/<strong>en</strong>/default.asp).<br />
Listes <strong>des</strong> ARV prequalifiés et prix<br />
(http://utw.msfaccess.org/)<br />
Vers un accès universel<br />
au traitem<strong>en</strong>t et à la<br />
prév<strong>en</strong>tion du Sida?
Objectifs 2015<br />
OMS/ONUSIDA<br />
• Eliminer les nouvelles infections <strong>VIH</strong> chez les <strong>en</strong>fants<br />
• Réduire la mort par tuberculose chez les PV<strong>VIH</strong> de 50%<br />
• Mettre 15 millions de personnes sous ARV<br />
Political Declaration on HIV/AIDS, Int<strong>en</strong>sifying our efforts to eliminate HIV/AIDS,<br />
UNGASS June 2011<br />
Les investissem<strong>en</strong>ts stratégiques doiv<strong>en</strong>t atteindre<br />
l’accès universel à la prév<strong>en</strong>tion, au traitem<strong>en</strong>t et aux soins<br />
et le pic du souti<strong>en</strong>t financier US $22 billion (in 2015).<br />
Afin d’éviter :<br />
- 12.2 millions d’infections supplém<strong>en</strong>taires <strong>en</strong>tre 2011 et 2020,<br />
- 7.4 millions de morts du SIDA<br />
- et une estimation de 29.4 millions d’années de vie gagnées.<br />
The Political Declaration on HIV/AIDS:<br />
http://www.unaids.org/<strong>en</strong>/media/unaids/cont<strong>en</strong>tassets/docum<strong>en</strong>ts/docum<strong>en</strong>t/201<br />
1/06/20110610_UN_A-RES-65-277_<strong>en</strong>.pdf
Plaidoyer <strong>en</strong> faveur de la<br />
recherche opérationnelle<br />
D. Zewdie, directrice du programme <strong>VIH</strong>/SIDA de la<br />
Banque Mondiale, fait un plaidoyer <strong>en</strong> faveur de la<br />
recherche opérationnelle: « learning by doing ».<br />
Les 3 principaux bailleurs internationaux (Fonds Global,<br />
PEPFAR et Banque Mondiale), doiv<strong>en</strong>t s’assurer que les<br />
programmes développés à travers leurs financem<strong>en</strong>ts sont<br />
appliqués de manière optimale.<br />
Cette recherche opérationnelle dans les PED prés<strong>en</strong>te le<br />
triple avantage d’évaluer les programmes <strong>en</strong> cours <strong>en</strong><br />
anticipant les échecs, d’impliquer plus directem<strong>en</strong>t les<br />
acteurs locaux, et de fournir <strong>des</strong> élém<strong>en</strong>ts objectifs qui<br />
permettront de maint<strong>en</strong>ir leurs financem<strong>en</strong>ts pér<strong>en</strong>nes.
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