Février 2011 - Pharmacies.ma

Danielle Han Dupont Docteur en pharmacie ; diplômée en Economie et société
Pas à pas 2011 exemple 1 texte 15/02/2011
ETUDE DE CAS. 1
L’objet de cette étude est l’optimisation de l’usage de médicaments dans cette prescription
pour cette malade. Il s’agit ici d’un exercice d’application des connaissances
pharmaceutiques à un vrai cas.
Elle comporte une première partie qui a pour objectif la compréhension des objectifs et le
contrôle de la prescription; la seconde partie a pour objectif de proposer une aide
pharmaceutique à la thérapeutique par le moyen de l’optimisation surtout et de l’éducation
thérapeutique ou à défaut de conseils thérapeutiques.
Dans cet exemple, je présente une méthodologie adaptée de la méthodologie de base ;
cette façon de procéder cherche à raccourcir le procédé sans perdre la fiabilité des résultats.
. La grille est différente. Le traitement des inférences aussi ; le résultat est la simultanéité de
l’analyse et du contrôle. L’on arrive ainsi plus rapidement à la définition du plan d’action du
pharmacien dans son aide à la thérapeutique.
Dans la réalité une telle pratique est difficile en raison du manque de moyens de
communication balisés entre pharmaciens et prescripteurs libéraux ainsi du manque de
formation à un travail d’équipe. Mais je suis persuadée que dans les temps proches à venir il
faudra des pharmaciens convenablement formés pour cette tâche. Ce travail est un pas dans
cette direction.
Présentation du cas
L’ordonnance
9/12/2010 : médecin généraliste ; pour trois mois.
Cortancyl 1mg
Furosémide 40mg
Diffu K
Cardensiel 1,25mg
Coversyl 2,5mg
Hypérium 1mg
2 le matin
1 le matin et 1 à midi
1 par jour
1 le matin
1 le matin
1 le midi
1 Cette étude est extraite d’un travail en cours.
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Pas à pas 2011 exemple 1 texte 15/02/2011
Aucune précision sur les modalités de prise ni sur une diététique ou recommandations d’hygiène de
vie particulières. Ni sur d’éventuelles précautions.
La malade
Femme ; âge 85 ans
Pas de dossier disponible sous la main concernant l’historique médicamenteux.
Introduction
6 molécules différents =Polythérapie entraînant potentiellement les problèmes liés à cette
situation si le nombre des médicaments dépasse 3 ( ou 5) et que l’usage est continu. C’est le cas
dans le cadre de ces maladies chroniques.
6 classes thérapeutiques : diurétique de l’anse hypokaliémiant , IEC, Bétabloquant spécifique
de l’insuffisance cardiaque à prescription initiale restreinte, alpha 2 central, complément potassique,
corticoïde.4 appartiennent à la liste 1 des médicaments toxiques (Cardensiel , Coversyl, Cortancyl,
Hypérium ) 1 à la liste 2 : dangereux ( furosémide), 1 sans liste (mais difficile à manier).
L’appartenance à la liste 1 augure d’une marge thérapeutique relativement étroite de ces
molécules : plus le médicament est toxique plus son maniement comporte des chances d’efficacité
mais aussi des risques en proportion. La pratique du « primum non nocere » revêt ici toute sa
pertinence. De plus ces médicaments ont en général pour cible des organes vitaux.
La polythérapie est fréquente chez les personnes âgées du fait de leur pathologies liées à l’âge
(donc dégénérescentes) et occasionne une grande difficulté dans l’usage des médicaments. Les
risques potentiels d’interactions sont plus fréquents et plus graves graves du fait de l’âge.;
L’insuffisance rénale due à l’âge peut perturber l’élimination de certaines molécules actives éliminées
prioritairement par voie urinaire et nécessiter des adaptations de posologie. De même la sensibilité à
certaines molécules ou à certaines interactions sont moins prévisibles à cause d’une diffusion
modifiée et d’une sensibilité modifiée des récepteurs.
Retenons que l’âge + polythérapie avec prédominance de médicaments à marge thérapeutique
étroite = prescription potentiellement à risques.= prudence et suivi+++
J’ai donc ici une prescritpion potentiellement à risque.
Première partie : Analyse et Commentaire.
Compréhension des objectifs thérapeutiques
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Les effets recherchés ou objectifs thérapeutiques sont déduits du mécanisme d’action et des
protocoles cliniques
L’examen des classes pharmacologiques permet de préciser le premier point.
L’IEC (périndopril ) réduit l’activité du système SRAA en enpêchant partiellement la formation
d’angiotensine II ; il abaisse la tension artérielle (systolique) en diminuant la vaso constriction
artérielle et véineuse et diminue la rétention hydrosodée due à l’aldostérone. De plus il améliore la
fonction ventriculaire gauche en luttant contre le remodelage. C’est lé médicament incontournable
de l’insuffisance cardiaque.
Le béta bloquant ( bisoprolol) doit être mis en place sous contrôle étroit ; il abaisse le tonus
sympathique cardiaque, la fréquence cardiaque par blocage partiel du pace- maker et de la
conduction auriculo ventriculaire et la force contractile des ventricules(effet inotrope -) ainsi que la
vitesse de conduction auriculo ventriculaire de l’influx nerveux, tout en abaissant la rénine aussi ;il y
a synergie entre ces deux derniers médicaments
L’effet natriurétique puissant du furosémide corrige la rétention hydrosodée, en provoquant
l’excrétion du Na et de l’eau.
La rilménidin, qui est un alpha 2 central , est un peu à part et n’est pas un médicament de
l’insuffisance cardiaque. Elle diminue le tonus sympathique et abaisse la tension artérielle en
provoquant une vasodilatation périphérique.
La prednisone en continu est un corticoïde utilisé pour ses propriétés anti inflammatoires et
antalgiques à cette faible posologie..
Quel est le schéma thérapeutique probable d’après les AMM de chacun des médicaments .
4 des médicaments appartiennent au domaine de la cardiologie, et c’est prioritaire.
Le Cardensie l est un des 4 béta bloquanst ayant obtenu l’AMM dans le traitement de
l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection < 35%(insuffisance cardiaque systolique) mais
peut être utilisé dans les I.C. diastoliques ; c’est le plus ancien et le mieux évalué
. Le périndopril a comme indication l’hypertension et l’insuffisance cardiaque.
La rilménidine a comme indication l’hypertension en 2 ème ou 3 ème intention.
Le furosémide sous cette forme a comme indication les œdèmes de toutes origines,
cardiaques ou rénaux par exemple
Le cortancyl a comme AMM les états inflammatoires et à cette posologie il évoque le
traitement antalgique d’une affection rhumatismale.
Le schéma thérapeutique probable : Je reconnais la trilogie classique de l’insuffisance
cardiaque. : IEC + Diurétique + Béta bloquant
avec une forte tendance à la rétention hydrosodée et une hypertension ancienne. .Il est impossible
de préciser de quel type d’insuffisance cardiaque ni du degré NYHA ; chez la personne âgée, il existe
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des formes particulières, diastolique par exemple ainsi que des altérations de la fonction cardiaque
liées à l’âge par exemple une diminution de la contractilité du myocite cardiaque. Elle est sans doute
consécutive à une hypertension, attestée par la présence de l’Hypérium qui n’est pas un médicament
de l’insuffisance cardiaque au contraire. La fonction systolique peut être préservé et cependant la
prescription d’un bétabloquant est maintenue dans certains cas. Le complément potassique
rééquilibre une kaliémie trop basse.
Ce traitement a pour but outre ses effets symptomatiques de ralentir la progression de la maladie, de
diminuer les accès de décompensation aiguë et la mortalité.
Le cortancyl ou prednisone à 2mg/J est le traitement anti inflammatoire et antalgique indépendant
de la précédente pathologie. Il peut être prescrit à cette dose pour rechercher l’effet thérapeutique
ci-dessus (cas de rhumatisme inflammatoire) et/ou par difficulté d’arrêter un corticoïde prescrit
depuis longtemps (atrophie des surrénales et risques d insuffisances surrénalienne aiguë).
Cette bithérapie pose des problèmes de thérapeutique dont je traiterai plus loin.
Le contrôle du schéma posologique
Tableau complémentaire concernant l’élimination de chacune de ces molécules : 2
Voie rénale d’élimination
Prednisone
20% non transformé
80% métabolite
Furosémide 50% rénale et 50%
biliaire avec possibilité
de switch
Chlorure de potassium 75% voie urinaire non
métabolisée
Bisoprolol 50% voie rénale et 50%
voie biliaire
Périndopril
Rilménidine
Périndoprilate
Elimination urinaire
65% sous forme
inchangée
Temps de ½ vie
d’élimination
Temps de vie biologique
3 à 4 plasmatique
>24h biologique
50 mns Non
10 à 12h
Biologique = 24h
Adaptation posologique
si ClCc comprise ente 30
et 60ml/mn 3
Rare
Oui suivi++ K+
Non si insuf. Card.
Classe I ou II NYHA, oui
III et IV
Adaptation
posologiqe ; ne pas
dépasser 2,5 mg/j
8h, 12h si âge >70ans Oui si ClCr < 15ml/mn
2 D’après les RCP.
3 Hypothèse la plus probable
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Les posologies absolues prescrites (les chiffre indiqués) sont toutes dans le fourchette
thérapeutique ; pas de posologie dépassée journalière ou par prise ; elles pourraient même sembler
faibles voire insuffisantes sauf le furosémide.
Les fourchettes courantes sont :
Coversyl : de 2,5 à 10mg ; Cardensiel :1,25 à 25mg*2 ;furosémide : 20 à 80mg et plus : Hypérium : de
1 à 2 mg ; cortancyl selon besoin , et Diffu K selon kaliémie.
Cependant cette estimation est insuffisante chez une personne de cet âge et je m’interroge
sur les posologies relatives, c'est-à-dire celles qui prennent en compte les risques d’accumulation
dues à une élimination diminuée d’une part ou prenant en compte l’existence de synergies ou
d’additivités, le tout chez une malade de 85 ans. En ce cas les chiffres absolus donnent une vision
théorique sous évaluée des posologies qui correspondent en réalité à des concentrations
plasmatiques plus élevées qu’il n’y parait au premier abord.
Il faut jeter un œil sur le tableau ci-dessus.
Je recherche d’abord les médicaments qui ont une voie d’élimination majoritairement
rénale sous forme inchangée
Rilménidine :, nécessitant parfois une adaptation posologique. la posologie de 1mg/J peut dans ce
cas équivaloir par ses effets pharmacologiques à une posologie de 2mg, c'est-à-dire à la posologie
maximale.en effet nous ignorons la lcairance, le temps de demi vie et la distibution ;de plus il y a
additivité avec le bisoprolol. ( cf plus loin).
L’élimination du Périndopril est diminuée chez les personnes âgées et les insuffisants rénaux :la
posologie absolue faible peut cacher une posologie relative plus élevée.
Le bisoprolol , est éliminé par partie sous forme métabolisée et sous forme inchangée ; la posologie
relative est plus difficile à cerner, mais elle aussi peut cacher une posologie plus élevée qu’il n’y
parait au premier abord. Ainsi le 1,25mg est-il une dose tolérée( la première étape de la titration)
; le Diffu K a une posologie en principe ajustée à la kaliémie, qui dépend aussi de la performance de
la fonction rénale
Lposologie du Cortancyltient compte des effets recherchés et non de l’élimination ; l’heure de prise
tient compte du cycle nycthémérale de la sécrétion du cortisol natif .
Quand j’évaluerai les interactions entre certains médicaments il faudra que je tienne compte des
posologies relatives, de façon à ne pas minorer les facteurs de risque.
Les cliniciens pour établir leur prescription en ce cas se fient aux effets cliniques constatés sauf pour
les molécules pour lesquelles un dosage biologique peut être utile (ex : la digoxine)
Les risques liés à l’usage de ces médicaments chez une malade de 85 ans .
Je prends en compte pour la commodité de l’étude des effets indésirables liés au mécanisme
d’action, fréquents et souvent dose/ dépendants, prévisibles et gérables.
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Ils résultent des cumuls d’effets.
Risque d’hypotension et d’hypotension orthostatique =
Chacun des médicaments précédemment cités (hormis la prednisone et le ClK) est
susceptible seul et surtout en association de provoquer une hypotension sévère et durable et une
hypotension orthostatique.
Le périndopril,de par son mécanisme d’action génère une hypotension sévère de 24h sans possibilité
d’antidote à part le remplissagevasculaire.
Le furosémide cause une hyponatrémie associée à une hypovolémie .(risque d’I.R.A.)
Le bisoprolol surtout associé à la rilménidine(contre indication déconseillée) chez un possible
insuffisant cardiaque par blocage central et périphérique conjugué du tonus sympathique peut
diminuer la tension artérielle et réduire la vitesse de correction d’une hypotension lors du
changement de position couvhé/debout .(il réduit les mécanismes compensatoires tels que
tachycardie(bisoprolol récepteurs béta1 cardiaques et vasoconstriction par stimulation des
récepteurs alpha 1 artériels et artériolaires( rilménidine) = réduction de l’inotropisme cardiaque,
diminution de la fréquence et du débit cardiaque.
Dans ces circonstances le réflexe correcteur sympathique des hypotensions orthostatiques peut ête
très ralenti et le risque de chute est grand lors du changement de position.
Le résultat prévisible d’une baisse de tension importante serait une décompensation cardiaque due à
une hypoperfusion des organes vitaux et donc hospitalisation en urgence (dyspnée, orthopnée…) et
chute grave chez une malade par ailleurs sous Cortancyl en permanence (risque fracturaire
augmenté).
Il semble cependant que cette malade souffre d’oedèmes importants et donc d’une rétention
hydrosodée liée au Cortancyl et à un hyperaldostéronisme secondaire ?
Troubles métaboliques :
La kaliémie : agents hyper :périndopril, ClK ; agents hypo :prednisone,,furosémide .
Comme la fonction rénale de cette malade est par hypothèse déficiente, on ne peut plus compter
sur le rein pour réguler la kaliémie en dernière analyse ; donc la régulation cette kaliémiet dépend
pour son ajustage des contrôles biologiques qui doivent être fréquents.
Risques d’une hypokaliémie : diminution du seuil d’excitabilité musculaire= troubles du rythme
cardiaque et crampes.(la rilménidine provoque fréquemment des crampes).
Risques d’une hyperkaliémie= augmentation de ce seuil pouvant conduire au-delà de 6mmmopl/l par
un arrêt cardiaque.
La natrémie : agents hyper : corticoïdes, rilménidine ; agents hypo : furosémide
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Cette balance doit être contrôlée en particulier, comme pour la kaliémie, chaque fois que des
évènements intercurrents surviennent et perturbent : déshydratation de cause diverse, diarrhées,
vomissements, aberrations diététiques(excès de sel de l’alimentation…) , infections.
Troubles psychiques
36% des insuffisants cardiaques sont des dépressifs .
Rilménidine : asthénie, dépression, somnolence, isolement relationnel sont les risques liés à l’usage
des alpha 2 centraux.( bloqueurs du système sympathique central ) ; cette prescription est contre
indiquée formellement chez les dépressifs diagnostiqués. Mais chez les personnes âgées, il existe des
formes spécifiques plus difficiles à repérer. La conséquence observée de ces états est une diminution
importante de l’observance ;or ces malades dépendant de leur traitement quant à la diminution de
lar morbidité et de la mortalité.
Troubles périphériques :
Perturbation du transit intestinal (constipation sévère, rilménidine ! iléus personne âgée),
Sècheresse buccale ( ! état bucco dentaire à suivre ), sècheresse oculaire.
Troubles liés à la corticothérapie :
Perte de masse protéique (faiblesse musculaire), perte de masse osseuse (fragilité due à une
ostéoporose cortisonique), prise de poids, rétention hydrosodée, insuffisance cardiaque.
Conclusion=évaluation du rappel bénéfice/risque.
Les conséquences iatrogènes du schéma thérapeutique s’avèrent plus sévères qu’il n’y
paraissait au premier abord chez cette patiente de 85 ans : :bien des interrogations demeurent.
l’effet sur l’état cardiovasculaire :des posologies relatives , des additivités et des synergies sur le
tonus sympathique et le système SRAA surtout chez une personne âgée sont des risques cumulatifs
L’on peut se demander si la rilménidine est un bon choix ? Les interactions ont-elles été détectées et
prises en compte ?
La co prescription de cortancyl, surtout si elle est ancienne est un facteur aggravant de la pathologie
cardiaque, même à cette dose faible. Est-elle évitable ? ou bien est-elle liée à une polypathologie
invalidante et douloureuse ? On peut se demander si la corticothérapie au long cours est gérée.
Les trois mois de durée de la prescription sont-ils une » une facilité » pour que le malade se procure
les médicaments ou bien signifientti-sl que le suivi en particulier cardiaque et biologique (ClCr et
kaliémie et natrémie )est effectué tous les trimestres ? au regard d’une pathologie sérieuse et d’un
traitement exigeant un suivi mensuel minimum?
Toutes ces questions restées sans réponse nécessitent une réflexion et une discussion approfondie si
je peux disposer d’élément complémentaires) . A la suite de quoi je pourrais définir une stratégie de
prise en charge pharmaceutique comportant par hypothèse un volet d’optimisation et un volet de
conseils thérapeutiques concernant le seul usage des médicaments.
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