Ministère de l'Education REPUBLIQUE DU MALI

Ministère de l’Education
Nationale
UNIVERSITE DE BAMAKO
REPUBLIQUE DU MALI
Un Peuple -Un But -Une Foi
FACULTE DE MEDECINE DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2005 - 2006
N°:/…./
FISTULES VESICO-VAGINALES
OBSTETRICALES :
BILAN D’ACTIVITE DE 1993 à 2004 à L’HOPITAL
REGIONAL SOMINE DOLO DE MOPTI
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE.------ / ------/ 2006
DEVANT LA FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-
STOMATOLOGIE
MR
PAR
OUMAR DOUMBIA
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE
( DIPLOME D’ETAT)
PRESIDENT :
MEMBRE :
Pr. SY AIDA SOW
Dr ALY TIMBELY
CO-DIRECTEUR : Dr JEAN MARTIN ZINO
DIRECTEUR :
Pr. KALILOU OUATTARA

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Hommages aux membres du jury
A notre maître et présidente du jury
Pr. SY AIDA SOW
Maître de conférence à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie
Gyneco-obstetricienne
Chef de service de gyneco-obstetrique au centre de santé de référence de la commune II
Chère maître nous avons été marqué par la spontanéité avec laquelle vous avez accepté de
présider ce jury et cela malgré vos nombreuses occupations. Nous avons beaucoup admiré
votre sens de l’humilité, de l’honnêteté et de dévouement
Veuillez accepter chère maître, l’expression de notre sincère admiration et de notre profond
respect
A notre maître et membre du jury
Dr ALY TEMBELY
Diplômé de la faculté de médecine de Tours en France
Diplômé d’andrologie, d’endo-urologie, de lithotripsie extra corporelle de d’urodynamie de
l’université de Paris
Spécialiste en chirurgie urologique de Paris
Assistant chef de clinique à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odonto-stomatologie de
Bamako
Votre rigueur scientifique, votre soif du savoir, et votre total disponibilité m’ont été d’un
grand apport pour la réalisation de ce travail
Veuillez recevoir l’expression de mes sincères remerciements
Mr OUMAR DOUMBIA 2

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
A notre maître et co-directeur de thèse
Dr JEAN MARTIN ZINO
Diplômé de la faculté de médecine de Dakar
Spécialiste gynécologue -obstétricien avec un CES de l'Université Cheikh Anta Diop de
DAKAR.
Diplômé d'université de santé publique délivré par l'université Henri Poincaré Nancy I
Coordinateur national du Projet FVV de l’ONG de Médecins du Monde
Directeur du centre de prise en charge de femmes porteuses de fistule vesico-vaginale à Mopti
Chère maître, nous vous remercions pour avoir accepter de diriger ce travail. Vous nous avez
donné un grand privilège en nous acceptant dans votre service. Nous avons été témoin d’un
homme modeste, rigoureux, soucieux de notre formation. Nous avons bénéficié de votre
expérience professionnelle en gyneco-obstetrique
Cher maître veuillez accepter, nos humbles remerciements pour la qualité de l’encadrement
reçu et les conseils que vous nous avez prodigués
A notre maître et directeur de thèse
Pr. KALILOU OUATTARA
Professeur agrégé en urologie
Docteur Ph.D
Chef de service de l’urologie à l’hôpital national du point G
C’est un grand privilège pour nous d’être compté parmi vos élèves. Votre abord facile, votre
franc-parler et vos qualités exceptionnelles de formateur ont forcé notre admiration et notre
estime. Votre compétence, votre grande expérience de la chirurgie urologique ont fait de
vous et du service d’urologie une référence sous-régionale voire continentale. Si ce travail est
une réussite, il la doit en grande partie à votre disponibilité et à votre savoir-faire
Trouvez ici, cher maître, le témoignage de notre sincère reconnaissance et de notre gratitude
pour tout ce que vous avez fait pour nous
Mr OUMAR DOUMBIA 3

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
DEDICACES
Je dédie ce travail :
A Allah, miséricordieux, le très clément pour sa grâce, son amour, la santé, la
force et le courage qu’il m’a donné pour bien mener ce travail.
A son messager Mohamed, paix et salut sur lui
A mon père feu Issa, les mots sont insuffisant pour exprimer l’abondance de mon
cœur, vous vous étés beaucoup investis pour voir arriver ce jour, Dieu en a décidé
autrement. Que sa volonté soit faite, reposez en paix.
A ma mère, Kankou Bomeré, femme des champs, femme des rivières, merci pour
tous les énormes sacrifices consentis pour la réussite de notre entreprise. Dieu
exhausse aujourd’hui l’un de vos vœux les plus chers.
Au Mali pour tous les efforts consentis dans notre formation, qu’Allah fasse que
nous te servons avec amour et loyauté.
Mr OUMAR DOUMBIA 4

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
REMERCIEMENTS
A mon oncle feu Kader DOUMBIA pour son soutien durant toutes ces longues
années, dort en paix.
A mes tantes Nènè Damba et Sira Ballo pour l’assistance, l’éducation,
Le soutien moral, matériel et les conseils sages reçus merci. Puisse Allah vous
accordez une longue vie.
A mes cousins et cousines Modibo, Mahamadou, Naby Youssouf, Abdoulaye dit
Rougeau ; Kadiatou, Ami Kader, Nana Kadidia, Diéneba dite Yah, Birotiguè dite
Mah et Bahawa.
Merci pour tout ce que vous avez fait durant tout ce temps et soyez assuré de mon
profond attachement.
A mon cousin Tiécoura Bagayoko, pour tout l’apport, financier, matériel et moral
avec vous j’ai su qu’il existe des liens aussi forts que ceux du sang.
Au Directeur de l’hôpital Somine Dolo de Mopti Dr Boubacar Diallo et à tout son
personnel, merci pour l’hospitalité et tous les bons moments passé ensemble. Aux
Dr Kané, Dr Keita, Dr Traoré et au Dr Saye pour tout le travail accomplis.
A l’interne Mamadou Z Marico, mon compagnon des temps de galère, merci pour
tous ces bon et mauvais moments passé ensemble à tirer la queue du diable.
Aux internes B Guirou, A Coulibaly, D Boré, et tous les autres internes de Sominé.
Aux Dr Tany, Dr Traoré W, Dr Fomba D N et aux internes Delle O Guindo, F
Traoré, C.H Doumbia, F Sangaré, Bréhima B, O Guindo, K Diarra.
A messieurs D Diamoutènè, G Dembélé, à madame Koro J Diarra, et à tout le
personnel de l’ASACOKAL.
A tout le personnel du service d’urologie du point G.
Je remercie tout ceux qui de près ou de loin m’ont soutenu durant toutes ces
longues et difficiles années, qui n’ont pas perdu foi en moi et qui m’ont aidé sans
rien attendre en retour merci Dieu vous paiera.
Mr OUMAR DOUMBIA 5

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Sommaire
Introduction et objectif ………………………… 04
I ère partie : généralités :………………………… 07
I définition :…………………………………… 08
II rappel anatomique et physiologique …………… 08
III fistule vesicovaginale : ……………………… 23
1 historique ………………………………….. 23
2 état actuel ………………………………….. 24
3 physiopathologie ………………………… 25
4 clinique ……………………………………. 26
II eme partie : notre travail …………………… 35
I cadre de l’étude ………………………… 36
II type et durée de l’étude …………………. 41
III méthodes …………………………….. 41
IV matériel ……………………………... 43
V résultats ……………………………… 44
III eme partie : commentaires ……………………... 60
I commentaires et discutions …………………. 61
II conclusions ………………………………… 64
III recommandations, ………………………… 65
Bibliographie ………………………………… 66
Annexes ………………………………… 68
Résumé …………………………………. 72
Serment d’HIPPOCRATE
Mr OUMAR DOUMBIA 6

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
INTRODUCTION
ET
OBJECTIFS
Mr OUMAR DOUMBIA 7

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Dans beaucoup de pays en voie de développement, en particulier au Mali, un grand nombre de
femmes accouchent dans des conditions très difficiles, à des centaines de kilomètres de toute
structure sanitaire avec comme toute assistance celle des accoucheuses traditionnelles dont le
rôle est souvent réduit à essayer d’écarter le mauvais sort et à aider, pensent –elles, le travail
en pressant sur l’abdomen de la parturiente voire même en s’asseyant dessus. ( 12)
Le mariage en règle générale précoce de ces jeunes filles fait que leur bassin encore immature
et étroit constitue une source de dystocie très fréquente. Et, en cas de dystocie, il n’y a pas de
moyen de transport rapide vers un centre capable d’assurer un secours obstétrical efficace. La
charrette à âne à travers la brousse constitue souvent le premier relais d’un voyage qui peut
durer plusieurs jours. (12)
Arrivée à destination la femme ne trouvera pas toujours l’équipe obstétricale capable
d’assurer sa délivrance avec sécurité.
L’enfant mort-né va se nécroser, s’infecter menaçant la vie de la jeune mère qui risque ainsi la
rupture utérine, la septicémie, et l’insuffisance rénale aiguë. La plupart de ces femmes vont
mourir et celles qui auront la chance de survivre verront s’installer des séquelles dont l’une
des plus fréquentes est la fistule vesico-vaginale.(12)
Celle-ci est une tragédie pour de nombreuses jeunes femmes africaines parce que survenant
essentiellement chez des primipares dont le premier accouchement se solde par un mort-né.
Sous nos cieux, cela est vu comme une malédiction et va sérieusement compromettre l’avenir
obstétrical dans la grande majorité des cas. La femme devenue impropre à une nouvelle
maternité est généralement répudiée
Ces femmes sont sans ressource, ne savent pas souvent que leur maladie est curable et si elles
le savent ne peuvent généralement pas se payer une intervention que de plus beaucoup de
chirurgiens considèrent d’emblée vouée à l’échec.(12)
Ainsi, parce qu’elles estiment n’avoir aucun espoir de guérison, une bonne partie de ces
malheureuses femmes resteront cachées et ne tenteront même pas de profiter des chances qui
peuvent leur être offertes en l’état actuel des choses.
Au Mali la plupart des travaux qui ont été consacrés aux fistules vésico-vaginales l’ont été
dans le service d’urologie du Point G. Or, depuis fin 1993,grâce à la collaboration entre le
service d’urologie de l’hôpital du point G et l’ONG Médecins du monde , il existe à l’hôpital
Somine Dolo de Mopti une antenne de traitement des fistules vésico-vaginales, nous avons
donc dans ce travail voulu faire le bilan des activités de cette antenne.
Mr OUMAR DOUMBIA 8

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Les objectifs que nous nous sommes fixés sont les suivants :
Déterminer la fréquence des nouveaux cas de fistules par année
établir le profil socio-demographique de ces femmes malades de FVV
déterminer les facteurs de risque dans la survenue de la FVV
décrire les conséquences sociales
évaluer l’approche thérapeutique
Nous entamerons ce travail par un chapitre de généralités qui sera suivi par notre étude
proprement dite. La troisième partie sera réservée aux commentaires et discussion ainsi qu’à
la conclusion et aux recommandations.
Mr OUMAR DOUMBIA 9

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I ERE PARTIE:
GENERALITES
Mr OUMAR DOUMBIA 10

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GENERALITÉES
I. DEFINITION
La fistule vésico-vaginales se définit comme étant une communication pathologique entre la
vessie et le vagin entraînant une perte permanente des urines par le vagin. Elle peut être
associée à une fistule recto-vaginale laissant passer les matières fécales par le vagin II
II RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOSIQUE
2 1 Le bassin féminin (15)
Le bassin est une ceinture osseuse située entre la colonne vertébrale et les membres inférieurs
.il a été modelé durant les premières années de la vie, par la pression du poids de la partie
supérieure du corps transmise par le rachis et la contre-pression venue du sol transmise par les
fémurs
Le bassin est un cadre osseux formé par la réunion de quatre os :
En avant et latéralement : les deux os iliaques
En arrière : le sacrum et le coccyx
Ces os sont unis par quatre articulations dont trois sont des symphyses :
La symphyse pubienne en avant
Les symphyses sacro-iliaques en arrière et latéralement
L’articulation sacro-coccygienne arrière et en bas
Le bassin est divisé en deux par les lignes arquées
En haut, le grand bassin constitué par l’évasement des ailes iliaques, la face antérieure de la
colonne vertébrale et la face supérieure des ailerons sacrés
En bas le petit bassin ou pelvis, canal osseux auquel on décrit deux orifices :
L’orifice supérieure ou détroit supérieure est le plan d’engagement de la présentation lors de
l’accouchement
L’orifice inférieure ou détroit inférieur, plan de dégagement
Et une excavation entre les deux où s’effectue la descente et de rotation de la présentation
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Schéma 1 : bassin osseux féminin :vue antero-posteriere (d’après FARABEUF )
1 : articulation sacro-iliaque
2 : sacrum
3 : os iliaque
4 : coccyx
5 : symphyse pubienne
6 : ligne terminale
Les flèches indiquent les grands diamètres du détroit supérieur
2.2 Rappel sur les organes pelviens par rapport à la fistule vesico-vaginale
A la vessie (07)
La vessie est un réservoir musculaire pour l’urine s’écoulant par les uretères et qui y séjourne
entre les mictions
A 1 Anatomie macroscopique
Situations
La vessie se trouve en sub-péritonéal, derrière la symphyse pubienne dans sa loge occupant
l’espace pelvi-visceral.
Mr OUMAR DOUMBIA 12

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Chez la femme, elle est au dessus du plancher pelvien, en avant de l’utérus et du vagin.
Forme
la taille de la vessie varie selon le volume de son contenu . la vessie chez la femme est plus
large que chez l’homme .
- vide ,on lui décrit :
Une face supérieure : triangulaire et concave
Une face postero-inferieure ou base ,que le col prolonge jusqu'à l’urètre
Une face antero-inferieure : concave
Trois bords : latéraux et postérieur
Trois angles : répondent à l’ouraque et aux uretères
On peut également diviser la vessie 2 parties : le corps et la base de la vessie.
Le corps vésical « corpus » forme le toit de la vessie. Il est appliqué contre la cavité
péritonéale, et s’oriente par son sommet vers le haut et devant, le long de la paroi abdominale.
La base vésicale ou « fundus » est orientée vers le plancher pelvien . elle correspond à la
partie postero-inferieure de la vessie ,sur sa paroi postérieure s’abouchent les 2 uretères . La
base vésicale s’amincie en bas pour former le col « cervix » vesical qui donne naissance à
l’urètre.
La base vésicale est fixée au plancher pelvien et aux organes voisins par des ligaments (tissu
conjonctif et fibres musculaires lisses) : ligaments pubo-vésical chez la femme. Il existe aussi
des fixations musculaires entre la symphyse pubienne, le rectum et la base vésicale .
- pleine : elle devient globuleuse en se dilatant au dépend surtout de la face supérieure. Son
sommet dépasse le bord supérieur de la symphyse pubienne. il peut même atteindre l’ombilic
en cas de paralysie .
dimensions :
La taille de la vessie dépend des organes et du corps humains. A partir de 350 ml, on a envie
de vider sa vessie mais elle peut contenir 2 à 3 l d’urine
. A 2 Anatomie microscopique
La paroi vésicale comprend :
la muqueuse qui est formée d’épithélium transitionnel de 3 couches. il existe un tissu
conjonctif entre la muqueuse et la musculaire
la musculaire : elle présente 3 couches : une externe avec des fibres longitudinales,
une moyenne avec des fibres circulaires et une interne avec des fibres
Mr OUMAR DOUMBIA 13

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
longitudinales. Ces fibres musculaires ainsi que d’autres provenant des muscles du
plancher pelvien forment des systèmes de fermeture et d’ouverture autour des
orifices urétéraux et urétral de sorte que l’urine vésicale ne remonte pas dans les
uretères et l’ouverture et la fermeture volontaire de la vessie soient possible
l’adventice : est la plus externe et adhère au péritoine sur la face supérieure de la
vessie
A 3 configuration interne
La surface interne de la vessie est rouge sur le vivant, elle est lisse chez l’enfant et devient
aréolaire chez l’adulte à cause de l’hypertrophie de la musculaire .la surface de la muqueuse
vésicale varie selon le volume de son contenu . elle présente des plis muqueux quand la vessie
est vide .
Sur la paroi postérieure de la base vésicale se trouve devant le col vésical un triangle appelé
« trigone vésical » ; sur les 2 angles supérieure de ce triangles s’abouchent les deux orifices
urétéraux .entre eux se trouve un repli muqueux appelé repli inter-urétérique et qui forme la
base du trigone. ils sont distants l’un de l’autre de 2,5 cm et se trouvent à 2 à 3 cm en arrière
et en dehors de l’orifice urétral
L’angle inférieur, le troisième angle du triangle abrite l’orifice urétral, appelé col de la vessie.
Cet orifice est à 2 à 3 cm en arrière de la partie moyenne de la symphyse pubienne.
La muqueuse du trigone vésical est lisse, présente une hypervascularisation et est adhérant à
la couche musculaire
A 4 rapports :
face supérieure : péritoine avec les anses intestinales, le côlon et chez la femme :
l’utérus et les ligaments
face antero-inferieure : paroi antérieure du bassin, aponévrose ombilico-prévesicale ,
muscles releveurs de l’anus , muscle et nerf obturateur .
face postero-inferieure appelée la base vésicale : chez la femme, le péritoine forme
entre la base de la vessie, le col utérin et le vagin le cul de sac vesico-uterin
le sommet de la vessie ou l’ouraque est un cordon fibreux qui s’étend de la vessie à
à l’ombilic et au artères vésicales
A 5 vaisseaux et nerfs
Les artères :
La vessie reçoit le sang artériel :
- des artères vésicales supérieures qui proviennent de la portion perméable de
l’artère ombilicale
Mr OUMAR DOUMBIA 14

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- des artères vésicales inférieures naissent des artères iliaques internes
- des artères vésicales antérieures naissent les artères honteuses internes rameaux
des artères du voisinage
Les veines :
Les veines vésicales forment un plexus veineux vésical et drainent vers les veines iliaques
internes.
Les lymphatiques :
Ils drainent les nodules lymphatiques le long des vaisseaux iliaques internes et externes.
Les nerfs :
Les fibres parasympathiques et sympathiques proviennent du plexus iliaque interne et forment
un plexus vésical de chaque côté. Les fibres parasympathiques responsables de l’ouverture
des sphincters et de la contraction de la musculature vésicale, naissent des segments S 2 – S4
des nerfs splanchniques. Les fibres sympathiques, responsables de la fermeture des sphincters
naissent des segments L1 – L3 des nerfs splanchniques lombaires.
B URETRE FEMININ
L’urètre est un conduit musculo-membraneux conduisant l’urine de la vessie à l’orifice
externe du méat urétral.
B 1 anatomie macroscopique :
Commence par l’orifice vésical de l’urètre, qui se trouve sur le sommet inférieur du trigone
vésical. Il traverse le plancher pelvien ou diaphragme uro-génital en faisant une courbure
concave en avant entre la symphyse pubienne et la paroi antérieure du vagin. Il termine dans
la vulve par l’orifice externe de l’urètre qui est le méat urétral. Il a une direction à peu près
parallèle à celle du vagin placé derrière lui. Il est long de 2,5 à 4 cm et sa lumière a un
diamètre de 7 à 8 mm. Des glandes urétrales s’abouchent dans sa lumière.
L’orifice urétral externe se trouve 2 à 3cm en dessous du gland du clitoris et à la forme d’une
fente ou d’une étoile
On distingue une urètre supérieure ou urètre pelvien au dessus de l’aponévrose moyenne du
périnée et un urètre inférieur ou urètre périnéal qui traverse le périnée
B 2. Anatomie microscopique :
Sa paroi comprend une tunique musculaire et une couche muqueuse
la tunique musculaire a comme chez l’homme une couche externe de fibres circulaires
et une couche interne de fibres longitudinales. la couche externe s’épaissit autour de la
partie initiale pour former le sphincter lisse.
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l’intérieur de l’urètre est tapissé par une muqueuse qui présente des plis longitudinaux,
dont l’un est le lus apparent, médian et postérieur s’appelle crête urétrale . des glandes
urétrales se trouvent dans la paroi.
B 3 vaisseaux et nerfs
artères : proviennent des artères vésicales, iliaque, vaginales ,honteuse
veines : se jettent dans le plexus vaginal
lymphatiques : se drainent dans les nodules lymphatiques iliaques internes et externes
nerfs : plexus hypogastrique et honteux
C URETERE (07 )
L’uretère est un long conduit musculo-membraneux ,pair conduisant l’urine depuis le bassinet
du rein , à travers l’espace sous péritonéal jusqu'à la vessie où il s’abouche au sommet du
trigone
C 1 anatomie macroscopique
trajet
il fait suite au bassinet du rein descend verticalement en longeant l’ aponévrose du muscle
psoas appliqué sur la paroi abdominale postérieure . il plonge ensuite dans le bassin , appliqué
sur la paroi pelvienne :
avant d’atteindre la vessie ,il croise à trois endroits les vaisseaux sanguins suivants :
il est derrière l’artère et la veine ovarienne sur le muscle psoas
il passe devant l’artère et la veine iliaque commune à l’entrée du bassin
et sous l’artère utérine dans le petit bassin
,l’uretère passe sur le pole supérieur du vagin pour atteindre la vessie . il peut être palpé à
travers la paroi antérieur du vagin
les deux uretères s’abouchent distants l’un de l’autre de 4 à 5 cm dans le fundus vésical . ils
perforent sur une distance de 2 cm la paroi vésicale , obliquement de latéro-superoposterieure
vers medio-infero-anterieure, leur orifice dans le vessie ont la forme d’une fente :
ostium ureteris
dimensions
l’uretère a la forme d’un tuyau aplati ,de 4 à 5 mm de diamètre ,30 cm de long . il traverse
l’espace sous-péritonéale en majeure partie sur la face postérieure de la cavité abdominale .
chez le nouveau-né et le nourrisson , l ‘uretère est sinueux ,il est allongé et dilaté chez la
femme enceinte .
Mr OUMAR DOUMBIA 16

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l’uretère a trois rétrécissements physiologiques , ou les lithiases urétérales peuvent être
bloquées :
à sa sortie du bassinet du rein
à sa rencontre avec les vaisseaux iliaques communs
dans la parois vésicale
les rapports :
on distingue quatre parties :portion lombaire , iliaque pelvienne et vésicale
- la portion lombaire répond en dehors au bord interne du rein en dedans à la veine cave à
droite , à gauche la 4 eme portion du duodénum , l’aorte , l’artère mésentérique inférieure ;
en arrière au psoas , au nerf génito-crural ,aux 3-4 eme vertèbres lombaires ; en avant : aux
vaisseaux ovariens , à droite à la 2 eme portion du duodénum et à gauche au fascia
d’accolement du colon descendant .
- la portion iliaque : avant de pénétrer dans le bassin l’uretère croise les vaisseaux iliaques
aux environs de la bifurcation de l’artère iliaque commune
- la portion pelvienne : l’uretère forme avec l’artère iliaque interne la limite postérieure de la
fossette ovarienne . il répond à l’ovaire ,au pavillon de la trompe ,aux anses intestinales , au
colon illio-pelvien et au rectum . en abandonnant la paroi pelvienne , l’uretère s’engage dans
le mesométrium ,croise l’ artère utérine ,passe à 1 cm du lieu du vagin et du col utérin avant
d’atteindre la vessie
- la portion vésicale : les orifices des 2 uretères sont distants de 2 ,5 cm l’ un de l’autre et
occupent les angles latéraux du trigone vésical .l’uretère chemine dans la sous-muqueuse
vésicale , se dilate , forme une ampoule . il a un repli muqueux qui s’oppose au reflux de
l’urine . il se termine par le méat urétéral , un rétrécissement très court .
C 2. anatomie microscopique
La paroi de l’uretère comprend :
une tunique muqueuse, blanc grisâtre constituée d’épithélium transitionnel formée de 4
à 6 rangées de cellules
une tunique musculaire formée de fibres musculaires longitudinales internes et de fibres
circulaires externes
une tunique conjonctive ou adventice
L’uretère peut se dilater. La contraction de la couche musculaire provoque des ondes
péristaltiques 1 à 4 fois par minute, permettant l’ écoulement de l’urine vers la vessie
Mr OUMAR DOUMBIA 17

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
C 3 vaisseaux et nerfs
artères : naissent des artères rénales, ovariennes, vésicales
veines : ont les mêmes noms que les artères
lymphatiques : drainent vers les nodules lymphatiques lombaires iliaques communs
internes et externes
nerfs : les fibres parasympathiques forment un plexus sur la paroi de l’uretère. les fibres
sensibles proviennent des nerfs splanchniques de la moelle épinière.
D VAGIN (07)
Le vagin sert d’organe de copulation et d’accouchement
D 1 anatomie macroscopique :
Le vagin est un conduit musculaire étendu entre le col de l’utérus et la vulve . Dans la cavité
pelvienne, il est placé en arrière de la vessie et de l’urètre et en avant du rectum . Il est séparé
du rectum par le fond du cul de sac de DOUGLAS et de l’aponévrose de DENONVILLIERS
il a la forme d’un tuyau décrivant une courbe concave en arrière , quand la vessie et le rectum
sont vides . Long de 8 à 10 cm, sa paroi antérieure est accolée à sa paroi postérieure , sauf à
ses extrémités . Les 2 / 3 supérieurs du conduit sont intra-pelviens ; le reste est périnéal
L’extrémité supérieure s’évase en forme de coupole autour de la partie intra-vaginale du col
fornix ou museau de tanche . la partie postérieure du fornix est plus étendue que sa partie
antérieure .
L’extrémité inférieure s’ouvre dans une dépression appelée vestibule , fermée chez la femme
vierge par l’hymen . L’hymen est un repli muqueux, semi-lunaire le plus souvent mais il peut
avoir la forme concave, labiée ou cribriforme, rétrécissant l’orifice . au cours du premier
coït ,l’hymen est déchirée en laissant des monticules appelés caroncules hymenéales
- configuration intérieure :
la muqueuse vaginale forme des plis transversaux , rouges, ceux sont les rides vaginales,
tapissant l’intérieur du vagin . les parois , antérieure et postérieure , ont chacune un pli
muqueux longitudinal, rouge appelé colonnes vaginales. Les plis muqueux servent de friction
pendant le coït et de plis de réserves pour la dilatation du vagin pendant l’accouchement
Mr OUMAR DOUMBIA 18

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D 2 anatomie microscopique
Le vagin a 3 couches : tunique conjonctive, musculaire, muqueuse
tunique conjonctive : tissu conjonctif externe, sous péritonéal, fort , compressible
,contenant un plexus veineux ,appelé paracolpium
tunique musculaire : moyenne, lisse, a des fibres musculaires longitudinales en dehors
et circulaires en dedans;
tunique muqueuse : interne, est un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé .
l’épithélium n’a pas de glandes , mais est riche en glycogène qui sert de nourriture aux
spermatozoïdes . il existe dans le vagin un liquide, une sécrétion vaginale qui provient
de la sécrétion des glandes du col et de la transsudation de la paroi vaginale . Ce liquide
contient des bactéries, la flore vaginale, qui à partie du glycogène maintiennent un
milieu acide égale à ph 4 à 4,5 empêchant l’ascension des germes . Une destruction
de cette flore par l’utilisation intempestive d’antiseptiques vaginaux peut favoriser les
infections .pendant l’acte sexuel la muqueuse lubrifie par transsudation le vagin .
pendant l’orgasme ,le 1 /3 distal de la musculeuse fait des contractions rythmiques
D 3 vaisseaux et nerfs
artères : sont au nombre de 3
- la branche de l’artère utérine ravitaille le 1/ 3 supérieur du vagin
- l’artère vaginale proprement dite est une des branches de l’artère iliaque interne . elle irrigue
les 2 / 3 c’est à dire moyen et inférieur du vagin .
- la branche de l’artère rectale inférieure irrigue la face postérieure du vagin ;
veines :
les veines forment un plexus veineux de chaque coté du vagin .
lymphatiques
suivent les artères utérines et vaginales et se déversent dans les nodules lymphatiques iliaques
internes et externes et inguinaux superficiels
nerfs : proviennent du plexus hypogastrique inférieur
E .L’ UTERUS
L’utérus est le moteur des organes génitaux de la femme. Il se trouve pendant la plus grande
durée de son expérience en fonction de repos, ou sa muqueuse subit des transformations
cycliques hormonale ¨mensuelles pour recevoir l’œuf fécondé. Il sert de lieu de
développement du fœtus et de moteur d’accouchement. Long de 8 cm au repos ; il se
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développera pour contenir un fœtus de 50 cm et reviendra a sa forme initiale après
l’accouchement.
E 1 Anatomie macroscopique
L’utérus est un organe musculaire creux situé dans la cavité pelvienne entre la vessie et le
rectum. Chez la femme multipare ; il mesure 7 à 9 cm de long ; 3 cm d’épaisseur de constance
ferme. Il a la forme d’une poire ; avec un étranglement en dessous de sa partie moyenne
appelé isthme. Au dessus de l’isthme se trouve le corps utérin et en bas le col utérin.
Le corps utérin
Est la plus grande partie de l’organe. Il a face antéro-inférieure convexe ; qui fait face a la
vessie et une face supéro-postérieure ; qui répond aux anses intestinales. Il se termine e »n
haut et en avant par une coupole appelé fondus utérin les deux bords latéraux du corps utérin
sont arrondis sur lesquels sont fixés de chaque coté le ligament large. Des bords latéraux
supérieurs sortent de chaque coté la trompe utérine.
Isthme utérin
Très étroit ; est la zone de transition entre le corps et le col utérin. Au terme de la grossesse ; il
se développe pour former le segment inférieur ; zone de prédilection pour ouvrir l’utérus
pendant la césarienne. Il répond au cul de sac vesico-uterin.
Le col utérin
Est la partie étroite de la poire. Chez la femme non gravide ; le col utérin vaut le tiers de
l’utérus. Il a trois parties
- la partie sus vaginale répond la vessie en avant ; au cul de sac de douglas et au rectum
en arrière. Ces bords latéraux sont en rapport avec le ligament large, le paramètre, les
vaisseaux utérin et l’uretère ;
- la partie vaginale est la ligne d’insertion du vagin sur le col, de sorte que la cavité
vaginale soit plus profonde en arrière qu’en avant.
- La partie intra vaginale appelé museau par les gynécologues est conique et long de 1
cm, s’ouvre dans le vagin par un orifice externe, qui est circulaire chez la vierge. Il
s’aplatit chez la multipare, devient court, large avec deux lèvres supérieur et inférieur
à contour irrégulier.
Cavité utérine
L’utérus est creusé à l’intérieur d’une cavité, qui à la forme d’un triangle renversé au niveau
du corps et du fondus utérin. Sur les deux angles supérieurs du triangle s’ouvrent les trompes.
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L’angle inférieur du triangle se prolonge dans l’isthme pour atteindre le col ou la cavité
devient fusiforme. Elle se termine dans le vagin par l’orifice externe. La cavité utérine mesure
5 à 6 cm chez la nullipare et 6 à 7 cm chez la multipare. Elle est en fait en contact avec la
cavité abdominale par les trompes et avec l’extérieur par le vagin. La cavité du col est fermée
en bas par un bouchon muqueux qui empêche l’ascension des germes venant du vagin. Le
milieu alcalin de ce mucus facilite le passage des spermatozoïdes.
E .2 Mouvements et moyens de fixité de l’utérus
Mouvements
Trois sortes de mouvements sont possibles : le corps utérin peut s’incliner sur le col ; l’utérus
entier peut bouger par rapport au vagin et par rapport au plan médian du corps humain.
- quant le corps de l’utérus est incliné sur le col en formant avec l’axe du col un angle
de 100 à 120 °, on dit que l’utérus est hanté fléchi.
- Quant l’axe du col est incliné à son tour par rapport à l’axe du vagin faisant basculer le
corps en avant et le col en arrière, on dit que l’utérus est hanté versé.
- La position physiologique de l’utérus est hanté fléchie et ante versée ( quand la vessie
et le rectum sont vides).
La rétro flexion ou la rétro version peut provoquer des malaises chez la femme.
Moyens de fixité :
Le péritoine recouvre l’utérus de sorte que le corps soit intra péritonéal et le col en partie rétro
péritonéal et extra péritonéal. Il forme des replis ou ligaments, qui fixe l’utérus à la paroi du
bassin : ligaments larges, ligaments ronds, ligaments utérosacrés, ligaments cardinaux.
ligaments larges :
Sont des replis péritonéaux transversaux reliant les bords latéraux de l’utérus à la paroi
pelviennes. Chaque ligament large a un feuillet antérieur et un feuillet postérieur, qui au
niveau des bords latéraux de l’utérus s’unissent avec la séreuse. les ligaments sont orientés
comme l’utérus et recouvre de chaque coté les ligaments rond et utérosacrés.
- au bord supérieur, les deux feuillet s’unissent en formant une dépression qui contient
la trompe utérine ;
- au bord interne, il s’unisse avec le bord le péritoine du bord latéral de l’utérus
recouvrant ici les artères et veines utérines, les vaisseaux lymphatiques, les nerfs, les
canal de GARTNER et le porophore ;
- au bord extérieur, les deux feuillets ont leurs racines provenant du péritoine pariétal ;
- au bord inférieur, les deux feuillets s’écartent l’un de l’autre et se continuent en avant
et en arrière avec le péritoine pelvien. Il existe à ce niveau un tissu conjonctif
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( paramètre), recouvrant le col utérin. Le paramètre est traversé par les vaisseaux,
l’uretère et le ligament cardinal.
Le ligament large donne attache au méso salpinx, méso varium, méso mecrium.
Ligament cardinal :
Est l’ensemble des fibres musculaires lisses, élastiques, tendu de chaque coté entre le col et la
paroi pelvienne, et traversant le paramètre.
Ligaments utero sacrés :
Sont des faisceaux conjonctifs et musculaires lisses, naissant des bords latéraux de la face
postérieure du col utérin, contournant le rectum pour atteindre la face antérieure du sacrum.
D’autres ligaments participent à la fixité de l’utérus ; ils relient l’utérus à la vessie et au
sacrum ( ligament pubovésical), et au rectum (ligament utérorectal).
Les ligaments ronds :
Sont des cordon arrondis de tissu conjonctif et muscle lisse, reliant les angles latéraux de
l’utérus aux régions inguinales et pubienne. ils se détachent de l’angle latéral antérieur de
l’utérus, en dessous de la trompe, soulevant le feuillet antérieur du ligament large. Ils croisent
les vaisseaux et nerfs obturateurs, puis les vaisseaux iliaques externes, traversent l’orifice
herniaire interne et le canal inguinale, pour sortir par l’orifice herniaire externe. De là, ils se
divisent en plusieurs faisceaux qui vont s’insérer dans les grandes lèvres et sur le pubis.
Le relâchement des moyens de fixité( par ex. due l’age avancé ou à des grossesses multiples)
peut faire baisser l’utérus : prolapsus utérin.
E 3 Anatomie microscopique :
L’utérus a 3 couches : périmètre, myomètre, endomètre.
Périmètre : tunique séreuse ou péritonéale
Tapisse l’utérus avec deux couches ( viscérale et pariétale) de sorte que le corps utérin soit
intra péritonéal et le col utérin extra- et retro péritonéal. Le corps utérin est recouvert par la
couche viscérale. Sur la face antérieur, le péritoine viscérale se réfléchit sur le péritoine
pariétal entre l’isthme et le col, pour former le cul de sac vesico utérin. Sur la face postérieure,
le péritoine viscéral recouvre le col et une partie du vagin avant de se réfléchir sur le péritoine
pariétal en formant le cul de sac recto utérin ( cul de sac de douglas ).
Myomètre : tunique musculaire.
On distingue 3 couches :
- une couche externe, avec des fibres musculaires longitudinales ;
- une couche interne avec des fibres musculaires circulaires ;
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- une couche moyenne avec des fibres musculaires entrecroisées dans tous les sens,
accompagnées de vaisseaux sanguins. Très épaisse, elle est le moteur de
l’accouchement.
Endomètre :
L’endomètre du col utérin ( endos – cervix ) présente des plis palmés sur sa surface appelés
arbre de vie. Les glandes cervicales ne produisent pas de glycogène, mais une quantité
importante de mucus très épais.
E 4 Rapports avec les organes voisins :
- la face antérieure de l’utérus répond au cul de sac vésico utérin et à la face postéro
supérieure de la vessie ;
- la face postérieure de l’utérus est en contact avec le cul de sac de douglas (cul de sac recto
vaginal ), le colon pelvien, le rectum, les anses intestinales ;
- sur les cotés, l’utérus est en rapport avec la trompe, les ligaments larges, ronds et utero –
ovariens, les organes de Rosen Muller, le paramètre, l’uretère.
E 5 Vaisseaux et nerfs de l’utérus :
les artères :
L’utérus reçoit le sang artériel de l’artère utérine, qui est la branche principale de l’artère
iliaque interne. Long de 14 cm environs, elle naît de l’artère iliaque interne à la hauteur des
racines du ligament large, descend la paroi latérale du bassin, croise l’uretère, se dirige
transversalement vers le col, où elle se courbe pour remonter au bord latéral de l’utérus. Elle a
plusieurs rameaux au col et au corps utérin, ainsi que les branches suivantes :
- une branche vaginale descendante pour le vagin ;
- une branche vésicale ;
- une branche tubaire qui passe par le méso salpinx pour la trompe ;
- une branche ovarienne qui rentre dans le ligament utero - ovarien pour atteindre
l’ovaire.
les veines utérines :
Elles forment un plexus veineux surtout autour du col et sur les cotés, s’anastomosent avec les
veines vaginales pour se déverser dans les veines iliaques internes. Les veines accompagnent
les artères.
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les lymphatiques :
- les lymphatiques du corps et du fundus se déversent dans les nodules lymphatiques para
aortiques, et dans les nodules lymphatiques inguinaux superficiels ( en passant par le ligament
rond ).
- les lymphatiques du col atteignent à travers le ligament large les nodules lymphatiques
iliaques internes et externes ainsi que les nodules lymphatiques sacrés sur les cotés du sacrum.
Les nerfs :
Les nerfs sympathiques et para sympathiques (afférentes et efférentes) viennent du plexus
utéro-vaginal, surtout étalé dans le paramètre. Le plexus utéro-vaginal reçoit les fibres
nerveuses (accompagnant les vaisseaux sanguins) des plexus hypogastriques inférieur et
supérieur.
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SCHEMA 2 : COUPE SCHEMATIQUE DU BASSIN DE LA FEMME
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V LES RAPPORTS ENTRE LES ORGANES PELVIENS
La vessie, le col, l’urètre, et les organes génitaux de la femme en occurrence le vagin ont des
rapports anatomiques très étroits par leur situation, étant tous dans le pelvis ,par leur
vascularisation qui provient de la même source, de l’artère hypogastrique interne et enfin par
leur cinétique solidaire, le mouvement des uns entraînant celui des autres
La vulnérabilité de la vessie lors de la cinétique utéro-vaginale est liée au fait que la vessie
et son appareil sphinctérien, l’urètre sont coincés entre l’appareil génital de la femme l’utérus
le vagin et le cadre osseux du bassin plus précisément la face postérieure et le bord inférieur
de la symphyse. il est bon de rappeler que la vessie est immobilisée par les ligaments pubovesicaux
au dessus et en avant du col , l’urètre par les ligaments pubo-urétraux .
La partie antérieure de la base de la vessie répond au vagin par la cloison vesico- vaginale.
La partie postérieure, elle, répond à l’isthme de l’utérus par l’intermédiaire de la cloison
vesico-uterine ou cul de sac vesico- utérin qui est clivable
En avant le col vésical et l’urètre sont intimement liés au vagin.
A cette particularité des rapports anatomiques, il faut ajouter les changements en rapport
avec la grossesse au niveau de la vessie et de l’urètre. Ces modifications sont topographiques .
Avant le travail, la grossesse n’a pas d’influence sur le bas appareil urinaire , car le col
vésical ne change pas de situation, il reste toujours à 3 cm en arrière de la symphyse. Seule la
capacité vésicale est réduite en raison de la pression qu’exerce l’utérus sur la vessie : mictions
fréquentes.
Pendant le travail l’engagement actif de la présentation va transformer les normes :
Allongement de l’urètre de 1 cm à 3 cm ;
le col se rapproche de la symphyse ;
La vessie est refoulée en haut et en avant
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2 3 MÉCANIQUE OBSTÉTRICALE NORMALE ( 15 )
L’accouchement est l’ ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles , à partie du moment où la
grossesse a atteint le terme théorique de six mois (28 semaines d’aménorrhée )
Il met en jeu trois principaux éléments :
Un moteur : les contractions utérines
Un mobile : le fœtus et
Des résistances : le bassin osseux et les parties molles
Ces phénomènes sont régis par l’ adaptation des dimensions des diamètres fœtaux , ceux de la
tête en particulier , à celles du bassin maternel et des parties molles , associées aux
contractions , ils permettent au fœtus de traverser la filière génitale .le déroulement de
l’accouchement se déroule en trois phases :
L’effacement et la dilatation du col
L’expulsion du fœtus hors des voies génitales
La sortie des annexes
la première période est marquée par l’apparition des contractions utérines (début du
travail) et ses conséquences sur :
L’utérus entraînant l’effacement et la dilatation du col ,
Le pôle inférieur de l’œuf entraînant la rupture et le clivage des membranes
Le mobile fœtal : les contractions poussent le fœtus vers le bas pour lui faire franchir les
différents étages de la filière génitale en trois temps,
L’engagement qui correspond au franchissement du détroit supérieur avec orientation et
amoindrissement de la présentation
La descente et la rotation
Le dégagement, correspond au franchissement du détroit inférieur
Cette première période est la plus longue de l’accouchement ;elle dure en moyenne 7 à 10
heures chez la primipare et 3 à 6 h chez la multipare
la deuxième période comprend deux phases :
L’achèvement de la descente et de la rotation de la présentation
L’expulsion proprement dite avec une somme de phénomènes mécaniques (dégagement)
comportant le franchissement du détroit inférieur et le franchissement du plancher pelviperinéal
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la troisième période
Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes
après celle du fœtus. Elle comprend trois phases : le décollement du placenta ; l’expulsion du
placenta et enfin l’hémostase
L’excès de la longueur du travail (au delà de 18 h) est nuisible à la mère et plus encore à
l’enfant d’où de la surveillance du travail
III FISTULE VESICO-VAGINALE
3 1 historique
En fait, l’histoire de la fistule vesico-vaginale se con fond avec celle de son traitement.
La notion de cette maladie remonterait à la nuit des temps : selon le Papyrus Ebers 2000 ans
av J-C cité par L Falandry : « si une femme a l’urine qui coule en permanence, elle les perdra
toute sa vie ». L’on sait aussi qu’une fistule vésico-vaginale a été retrouvée chez la momie de
Henhenit en 2050 av J-C (03)
Il semble que ce soit Avicenne en 1037 qui le premier ait signalé l’existence d’une déchirure
définitive de la vessie chez les femmes mariées trop jeunes et Louis De Mercado en 1597 qui,
le premier, ait parlé de fistule
Levret vers 1766 serait celui à qui l’on doit la première description de la position genupectorale
pour la chirurgie des fistules
R Hamlin et C Nicholson (08) méritent une place privilégiée dans l’historique des fistules
obstétricales tant par le dévouement qu’ils ont apporté à cette cause en créant à Addis-Abeba
leur « Fistula Hospital » que par la qualité des techniques qu’ils ont décrites avec plus de 10
000 cas et plus de 90 % de succès.
3 2 état actuel
Actuellement, le problème reste très préoccupant, conséquence de l’absence, de la médiocrité
à l’inaccessibilité d’une assistance obstétricale qualifiée.
Mais en réalité, l’ampleur du phénomène reste inconnue, l’on sait seulement qu’elle est la
troisième cause d’hospitalisation (21, 11,06) après l’adénome de la prostate et le
rétrécissement urétral dans les rares services d’urologie en Afrique.
D’après Falandry (06) l’incidence est estimée à 0,32 % pour un accroissement annuel moyen
de la population de 2 % .le nombre de nouveaux cas est d’environ 4135 cas par pour
l’ensemble de l’Afrique francophone.
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3 3 physiopathologie (12)
La principale cause des FVV dans notre contexte demeure l’accouchement dystocique. Le
rôle joué par la vessie pleine, souvent aggravé par les accoucheuses traditionnelles, qui font
boire volontiers abondamment les parturientes, a été mis en évidence.
La genèse des lésions vésicales s’explique par la nécrose ischémique des organes pelviens
dont le mécanisme lésionnel n’est autre que la compression prolongée et contondante d’un
pilon, la tête du mobile fœtal, sur une arcade concave représenté par la face interne de
l’arcade ischio-pubienne.
Au cours d’un accouchement normal la vessie ne souffre pas exagérément parce qu’elle
échappe à la pression de la tête fœtale en fuyant vers le haut derrière la symphyse. L’urètre
devient inaccessible et la vessie est une gaine elliptique aplatie et plaquée sous la paroi
hypogastrique . on voit que les vaisseaux nourriciers se soulèvent avec la vessie et échappent
à tout traumatisme et on comprend aussi que la vessie peut esquiver sans dommage si elle
n’est pas en état de surtension .
Lorsque l’accouchement dure un temps excessif sans mictions ni sondage, la vessie peut
subir de graves lésions . la vessie distendue est l’élément déterminant de la nécrose, elle
comprime les vaisseaux dans leur trajet intra tissulaire. La paroi vésicale se trouve soumise à
deux forces opposées :la pression de la présentation bloquée et la pression hydrostatique de
l’urine en rétention et la fistulisation se fera aux endroits les plus mal irrigués ; en principe
sur la ligne médiane où se joignent les extrémités des réseaux droits et gauches et dans la
partie vésicale non couverte par le péritoine
L’escarrification se fait vers le 4 eme ,5 eme jour et la fistule apparaît.
Quant aux lésions rectales : il faut distinguer les lésions de rupture du sphincter plus ou moins
hautes de la cloison recto-vaginale qui peuvent existé seules des lésions ischémiques qui sont
toujours associées à des lésions urinaires. Le rectum pour des raison anatomiques est aussi
exposé que la vessie aux compressions osseuses .des déchirures du périnée peuvent s’y
associer ou exister seules, elles sont dues à des expulsions traumatiques manuelles ou
instrumentales et peuvent se retrouver à divers degrés
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Schéma 3 : physiopathologie des FVV :tête fœtale bloquée entre la vessie et la face
postérieure du pubis en avant , le rectum et le coccyx en arrière
Parmi les autres causes de fistules (04), on note :
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les fistules post- traumatiques :
Dues aux manœuvres de forceps et aux manœuvres intra-utérines
Dues aux traumatismes du bassin quelque soient leurs étiologies
Dues aux déchirures du col se prolongeant sur le trigone vésical lors d’un accouchement
expéditif
La dilacération cervico-urétrale provoquée lors d’une incision du col utérin ;
Dues à une faute technique lors d’une césarienne ou d’une hystérectomie tant vaginale que
classique ;
les fistules post-radiques dues aux irradiations par rayon X
les fistules d’origine néoplasique
3 4 clinique
3 4 1 diagnostique positif
Le maître symptôme de la maladie est la perte permanente des urines par le vagin. Elle
constitue le motif de consultation dans 100 % des cas.
3 4.1.1 l’interrogatoire
Le diagnostique peut être orienté avant l’interrogatoire de la patiente ; l’odeur ammoniacal
des urines qui la précède dans la salle de consultation et son hésitation à s’asseoir sont très
évocatrices. L’interrogatoire s’emploiera à préciser les circonstances de survenue des pertes
urinaires :
Les conditions de survenue :
Des suites d’un accouchement dystocique,
D’une hystérectomie ou
D’une autre intervention gynécologique,
D’une intervention urologique ou
D’une exposition aux rayons X ;
Les modalités des pertes urinaires :
- intermittentes : la perte des urines est plus marquée en position debout (fistule basse) ou
position couchée (fistule haute)
- partielles : la patiente peut conserver des mictions spontanées
On notera également les autres signes associés :
L’hématurie cyclique rencontrée dans les fistules vesico-uterines c’est à dire l’association,
trouble des règles, une hématurie cyclique, une continence conservée détermine la triade de
YOUSSEF (23)
Les brûlures vulvaires dues à l’irritation cutanée et muqueuse par les urines
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Les troubles du cycle menstruel à type de dysménorrhée, aménorrhée )
Et la stérilité
3 4 .1.2 L’examen physique
Il doit se faire après toilette locale, en position gynécologique, avec douceur car les lésions
sont le plus souvent douloureuses.
La salle d’examen sera bien éclairée.
a) l’inspection
Elle note les lésions d’irritations vulvaires, périnéales et de la face interne des cuisses dues à
l’effet corrosif des urines.
La fistule peut être évidente d’emblée par l’écoulement des urines et le trou visible à la
vulve , la muqueuse vésicale pouvant y faire hernie .
Ailleurs il faudra explorer plus profondément le vagin avec des valves et/ou un spéculum pour
mettre en évidence le ou les orifices fistuleux.
Lorsque la fistule est petite se cachant derrière les replis muqueux , l’injection de colorant
comme le bleu de méthylène
si l’épreuve au bleu de méthylène s’avère négative il pourra s’agir :
- d’une petite fistule cervicale obstruée par le ballonnet de la sonde vésicale,
- d’une fistule haute vésico-utérine,
- d’une fistule uretero-vaginale
- d’une incontinence sphinctérienne.
b) le toucher vaginal
Il permet parfois de poser le diagnostic, surtout dans le cas des grosses fistules où le doigt qui
touche peut accéder à la cavité vésicale.
Mr OUMAR DOUMBIA 32

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Normalement la clinique permet le diagnostic, cependant certains examens complémentaires
peuvent être indiqués :
1 6 1 3 les examens complémentaires :
a) la cystoscopie :
trouve son intérêt dans la précision du siège de la fistule et de ses rapports avec les méats
urétéraux
permet également d’apprécier l’état de la muqueuse vésicale et de cathétériser les uretères en
pré-opératoire
b) l’urographie intraveineuse : (u i v )
Indispensable pour la mise en évidence des fistules urétéro-vaginales, elle permet
d’apprécier le haut appareil urinaire.
Le cliché de ¾ de la vessie montre le plus souvent la communication vésico-vaginale avec
opacification du vagin
c ) la cystographie
sera réalisée si les résultats de l’u i v ne sont pas satisfaisants. Elle permettra de repérer les
petits trajets fistuleux.
d ) l’échographie
L’échographie vésicale est difficilement réalisable car la vessie ne peut être en réplétion.
elle permet néanmoins d’apprécier le haut appareil urinaire et les organes génitaux internes .
e ) la radiopelvimétrie et le scanner pelvimetrique
Importants dans le diagnostic rétrospectif, ils permettent de mettre en évidence les causes
dues à une dystocie (viciations du petit bassin, bassin rétréci)
3 4 2 diagnostic différentiels
Il se pose avec les autres causes de pertes urinaires :
L’incontinence urinaire d’effort : l’épreuve d’effort entraîne la perte des urines
l’insuffisance sphinctérienne résiduelle après cure de fistule réussie :laissant la vessie pleine à
l’épreuve au bleu , en retirant la sonde , on observe la perte des urines par le méat,
spontanément ou à la toux .
L’abouchement ectopique congénital de l’urètre dans le vagin
Mr OUMAR DOUMBIA 33

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
3 5 CLASSIFICATIONS
Différentes classifications ont été proposées, tenant compte du siège anatomique de la
fistule et / ou des lésions associées.
Quelques classifications :
classifications de HAMLIN et NICHOLSON (08)
repartit en six groupes :
fistules vésico-vaginales simples
fistules recto-vaginales simples
fistules urétro-vaginales simples
fistules recto-vaginales hautes
fistules vésico-utérines
fistules urinaires complexes associant des lésions vésico-utéro-cervicales
classification de BENCHEKROUN (02 )
type I avec transection trigono-cervico-urétrale ,
type II avec destruction cervico-uretrale
type III correspond aux fistules cervico-urétrales simples
classification de K OUATTARA et col (18 )
FVV sur vagin souple
FVV sur sclérose vaginale
FVV associée à une FRV
Les fistules de la cloison vesico-vaginale
_ Trigonale
_ Rétro trigonale
Les fistules cervico-uretrales
_ Avec désinsertion cervico-uretrale
_ Avec destruction totale de l’urètre
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Voir schéma sous dessous
FVV sur vagin souple FVV sur sclérose vaginale FVV + FRV
fistule de la cloison vesico-vaginale
trigonale
rétro trigonale
fistules cervico-urétrales
avec désinsertion cervico-urétrale (urètre borgne ou perméable
avec destruction totale de l’urètre
classification de M CAMEY ( 12 )
1 les fistules vésicales simples
2 les fistules complexes
3 les fistules vésicales graves ( transections )
4 les fistules vésicales hautes
Fistules cervico-utérines
Fistules vésico-utérines
Les fistules rectales
Fistules rectales hautes
Fistules rectales basses
Les fistules vésicales et rectales associés
classification de l’AFOA (Association de traitement des Fistules Obstétricales en
Afrique) dérivée de celle de Camey ( 28)
Elle distingue trois groupes de complexité croissante :
FVS : Fistule vésicale simple est une fistule vésico-vaginale siégeant à la face postérieure de
la vessie, à distance du col, et en tissu souple, de taille inférieure à 3 cm.
FVC : Fistule vésicale complexe qui regroupe :
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35

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-la fistule intéressant la région trigono-cervico-urétrale en respectant la continuité de la paroi
antérieure de la vessie avec la paroi antérieure du col et de l’urètre.
-la fistule n’intéressant ni le col ni l’urètre mais qui soit à déjà été opérée soit à une taille
supérieure à 3 cm
FVG : Fistule vésicale grave qui regroupe :
-la destruction totale de l’urètre
-la destruction totale de l’urètre associée à une fistule qui souvent est le prolongement de la
destruction.
-la destruction intéressant les parois antérieure et postérieure des organes situés au niveau
du col vésical et d’une partie du trigone.
-la destruction intéressant les parois antérieure et postérieure des organes situés au niveau
du col vésical
Les fistules hautes et les fistules recto-vaginales sont classées à part
FVU : Fistule vesico utérine, il y a les fistules vésico-utérines vraies mais il arrive que l’on
classe dans cette catégorie des fistules très proches sinon au contact du col utérin surtout
quand la lèvre antérieure de celui-ci est déchirée.
FRVh : Fistule recto-vaginale sans rupture sphinctérienne
FRVb : Fistule rectale avec rupture sphinctérienne
3 6. TRAITEMENT
Le traitement de la fistule vésico-vaginale est essentiellement chirurgical. Généralement le
délai de prise en charge d’une fistule est de trois mois après sa survenue ou après un échec
thérapeutique.
On prendra en charge les infections par antibiothérapie et bain de siège avec des solutions
antiseptiques (permanganate de potassium, hypochlorite de sodium …)
3 6 1 traitement préventif : il consiste
à aller aux consultations prénatales afin que les facteurs de risque d’un accouchement
dystocique soient détectés pour les femmes elles mêmes
à ne pas faire abreuver abondamment les parturientes pour les agents accoucheurs
à leur faire vider la vider la vessie quant elle le peuvent sinon il faut procéder à un sondage
vésical
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
et dans le pire des cas ,évacuer la parturiente vers un centre chirurgical dès que
l’accouchement traînent en longueur au déla des normes
3 6 2 but du traitement curatif
Le traitement a un triple objectif :
- fermer la fistule :il faut qu’elle soit sèche
- retrouver une vie sexuelle normale : il faut qu’elle ait des rapports sexuels
- retrouver la capacité de procréer lui permettant ainsi une réinsertion sociale
3 6 3 méthodes
Données généraux :
les principes :
Ils ont été bien énoncés par R COUVELAIRE (04) en 1953 :
« bien voir ,
bien dédoubler
bien affronter les surfaces ,
bien drainer les urines »
à cela il faut ajouter : tout mettre en œuvre pour réussir du premier coup (19) ,
car même si la fistule est résiduelle est souvent moins importante que la fistule d’origine ( 19
) chaque intervention comporte un risque de dévascularisation et sclérose des tissus .
pour bien opérer , il faut choisir la voie d’abord en fonction du siège de la fistule et lorsque
la voie est choisie , il faut se donner le meilleur jour possible .
Anesthésie
Elle doit permettre d’opérer le plus longtemps possible et dans toutes les positions pour mener
à bien une opération parfois complexe . l’anesthésie de base est la rachi-anesthésie , que
l’association bupivacaîne permettrait de prolonger au maximum .
les voies d’abords
Elles dépendent du siège de la fistule , des lésions associées , trois voies d’abords sont
possibles :
o la voie vaginale : (12)
C’est la plus fréquemment utilisée car elle expose bien les lésions et comporte un moindre
risque vital. Elle trouve son indication dans les fistules trigonales limitées n’intéressant pas
l’uretère et dans les fistules cervico-uretrales surtout quand le vagin est souple et large
o la voie abdominale : extra ou transpéritonéale .
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C ‘est la voie de choix lorsqu’il s’agit de traiter une fistule haute , vesico-uterine ou vesicocervico-uterine
. ( 12 )
o la voie mixte abdomino-perinéale :
Il peut arriver que le siège et le caractère de la fistule nécessite un abord mixte par exemple la
dissection de l’orifice vaginal par le bas, la dissection et la fermeture de la vessie par le haut
puis la dissection du vagin par en bas après interposition du MARTHIUS par en bas. (12)
3 6 4 exemple de cure de fistule: cure de fvv simple, technique de base décrite par M
CAMEY (12)
La patiente est installée en position gynécologique en léger TRENDELENBOUG. Les
petites lèvres sont fixées au VICRYL 00 à la face interne des cuisses .les épisiotomies en
règles générales ne sont nécessaires dans ce type de fistule ou du moins elles seront courtes .
L’introduction de la valve à poids se fait aisément. Un beniqué 40 ou une sonde ch. 18
pénètre facilement dans la vessie. il est perçu par la fistule et il faut s’assurer qu’il n’existe
pas plusieurs fistules ;
Exposition, incision et clivage
la fistule est exposée par quatre fils de tractions passer dans la paroi vaginale autour de la
fistule ou par une sonde de FOLEY introduite dans l‘orifice fistuleux et on gonfle le ballonnet
, ce qui permet d’introduire du bleu dans la vessie si l’on suspecte la présence d’autres
fistules .
Une incision circulaire, commençant là ou l’accès est plus facile, est menée autour de la
fistule. Si la fistule est petite on peut s’aider de deux petites incisions transversales de part et
d’autre de celle-ci
On recherche ensuite le plan de clivage entre la vessie et le vagin en conservant toute
l’épaisseur de la paroi vaginale. On commencera de préférence là ou les tissus semblent être
le mieux conservé et on continuera ensuite circulairement. Si le pourtour immédiat de la
fistule ne semble pas propice à un décollement, on amorcera celui-ci à distance à partir de
deux incisions verticales du vagin de 1 cm, l’une au dessus, l’autre au dessous de la fistule ;
on pourra ainsi cliver les deux organes et terminer par l’orifice fistuleux.
L’étendue du clivage doit être suffisante pour pouvoir suturer la vessie sans traction, mais
pas excessive pour éviter la dévascularisation des organes et la création d’un espace mort
entre eux, source d’hématome et de fistulisation secondaire.
si les bords vaginaux sont complètement scléreux , ils doivent être réséqués et ravivés (16 )
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suture de la vessie
elle est effectuée selon un plan de points séparés prenant bien le muscle et la sous muqueuse
en prenant le moins possible la muqueuse , laquelle ne doit pas faire hernie . les points
séparés doivent être suffisamment proches pour assurer l’étanchéité, mais pas trop pour
éviter l’ischémie . le sens de la suture verticale ou horizontale est sans importance
On lavera la vessie avant sa fermeture complète afin d’éliminer d’éventuels caillots de sang .
les fistules simples, en tissus souples ,ne justifient pas en règle l’interposition de tissus
type MARTHIUS à moins qu’elles soient récidivées ou très étendues , auxquels cas ,
elles seront dans les fistules complexes
épreuve d’étanchéité
À partir d’une sonde de Folley n° 18 on injecte du sérum (bleu de méthylène ) dans la vessie
en tenant compte de la capacité vésicale parfois réduite . toute fuite nécessite un point de
suture complémentaire , sauf si elle se produit par les trous d’aiguilles ce qui peut amener à
faire une interposition
suture du vagin
se fait également en points de sutures séparés . Le sens de la suture est sans importance ; il est
préférable qu’il ne corresponde pas à la ligne de suture vésicale
pansement et suites immédiates
Le vagin est rempli doucement de mèches imbibées de bétadine; elles contribuent à
l’effacement des espaces morts , évitent l’adhérences des tissus et drainent les sérosités . les
mèches seront enlevées 48 h après l’intervention . Dans les suites opératoires, on veillera à la
perméabilité de la sonde urétral l ‘ablation de la sonde se fera deux semaines après
l’intervention Les rapports sexuels ne seront autorisés que six mois après .
En dehors de cette technique dite de base, il existe d’autres techniques qui seront utilisées
selon certaines indications, entre autre nous pouvons citer :
Les greffes ou plasties
L’autoplastie de la grande lèvre : opération de MATHIUS
Le lambeau musculo-cutané du droit interne ;
L’épisioplastie ;
L’urètre en vessie
L’urètre en vagin
Les dérivations urinaires :
- les dérivations non continentes :
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L‘urétérostomie bilatérale,
l’urétostomie trans-iléale type BRICKER , nécessitant un appareillage spécial ;
l’urétero-sigmoïdostomie trans-iléale ,
- les dérivations avec poche continente :
Elles procurent un confort de vie compatible avec une activité professionnelle :
La poche continente de BENCHEKROUN
La poche de KOCK
3 6 5 LES TRAITEMENTS ASSOCIES
antibiothérapie :
Les bêta – lactamines (amoxicilline, ampicilline, etc. )
Les fuoroquinolones
Les imidazolés
antalgiques : amidopyrine, paracétamol, metamizole
bain de siège : permanganate de potassium diluée à 10 %
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II EME PARTIE :
NOTRE ETUDE
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I CADRE DE L’ ETUDE
I.1 Caractéristiques générales de la région de Mopti :
La région de Mopti, d'une superficie de 79 017 km2, est la 5 ème région du pays. La majorité du
territoire de cette région est située en zone sahélienne.
La région de Mopti est divisée en deux grandes zones agro–écologiques, qui sont:
La zone exondée, située en grande partie à l'Est et comprenant les cercles de Bankass,
Bandiagara et Koro ainsi qu'une partie des cercles de Djenné, Mopti et Douentza. Cette zone
est divisée en deux parties : la zone montagneuse et rocheuse (Bandiagara) et la plaine.
La zone inondée ou le delta intérieur du Niger, vaste zone marécageuse pendant la saison de
la crue annuelle du fleuve. Cette zone comprend les cercles de Youwarou, Tenenkou et une
partie importante des cercles de Douentza, Mopti et Djenné.
La région de Mopti est au cœur du Mali. La population s'élève à 1 540 899 habitants, soit plus
de 15% de la population totale du pays et la plupart des ethnies y sont représentées : 26% de
Bambara, 23% de Peulhs 18% de Songhaï, 11% de Bozo, 9% de Dogon.
Le taux de croissance de la population entre 1998 et 1999 est de 2,20% . Près de 50% de la
population de cette région a moins de 15 ans et la majorité vit en zone rurale. Les familles de
la région de Mopti vivent de la pêche, de l'agriculture et de l'élevage. L'agriculture est
dominée par la culture des céréales dont la production dépend de la pluviométrie et de la crue
du Niger. Le cheptel de la région est le plus important du Mali.
Le secteur tertiaire de l'économie de la région semble être en croissance, largement grâce au
tourisme. La région dispose, en effet, des sites touristiques les plus fréquentés au Mali qui
sont Djenné et sa grande Mosquée, le pays Dogon et Mopti la Venise malienne.
En termes d'infrastructures de communication, la région de Mopti dispose d'atouts importants:
le réseau routier est bien développé dans la zone exondée rendant accessible une grande partie
de la région toute l'année. Tous les cercles disposent de radios rurales FM. Notons tout de
même les difficultés d'accès de la zone inondée en période de crue même si les pinasses
assurent à grands frais les transports de passagers et marchandises le long du fleuve.
La société civile de la région est marquée par un grand nombre d'associations ou de
groupements souvent peu fonctionnels et ne disposant que de capacités limitées. Il existe
également une soixantaine d'ONG de profils variables. La région compte au total 108
communes dont 5 urbaines et 103 rurales. Ces communes regroupent plus de 2000 villages et
3000 fractions nomades. Toutes les communes à l'exception de la commune de Mopti sont
nouvelles et mises en place depuis 1999 dans la politique de décentralisation du Mali.
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I.2. La ville de Mopti :
De façon générale la région est considérée comme parmi les plus pauvres du Mali. Il a été
estimé en 1994 que le revenu annuel moyen par an par habitant était de 56 672 FCFA , niveau
inférieur de moitié à la moyenne nationale (120 874 FCFA). En 1998, l'indice de
développement humain de la région de Mopti est le plus bas du Mali.
Mopti est la troisième ville du pays. Le nombre d’habitants s'élève à près de 100 000
personnes. La densité de la population est de plus de 400 habitants par km², regroupée en
grande partie sur la berge du fleuve Niger qui est surpeuplée et très insalubre.
La commune de Mopti est divisée en deux parties, Mopti ville (78 000 habitants) au bord du
fleuve et Sévaré (14 500 habitants), quartier de Mopti situé à 13 kilomètres de Mopti, sur
l’axe de Bamako- Mopti- Gao.
La configuration géographique de Mopti par rapport à son quartier de Sévaré n’est pas sans
importance : Mopti est au bout d’une digue de 15 km localisée au bord du fleuve, sur un axe
perpendiculaire à la route bitumée qui va de Sévaré à Gao. Cette configuration géographique
de la ville de Mopti va justifier, outre les considérations relatives à l’expansion du quartier de
Sévaré, tant du point de vue démographique que sociologique et économique, le choix de la
localisation à Sévaré du futur hôpital régional de la région de Mopti
I.3 L’ HÔPITAL REGIONAL SOMINE DOLO DE MOPTI
I.3.1 La situation
L’hôpital de Mopti baptisé hôpital SOMINE DOLO le 1 er Mai 1995, est excentré par rapport
au cœur de la ville et des activités à forte densité de population. Situé dans une zone
administrative, son accessibilité est rendue difficile par l’unique accès que constitue la route à
double sens mais d’une largeur insuffisante pour permettre le croisement de deux véhicules.
Celle-ci est construite sur la levée en bordure du fleuve longée de grands arbres.
I.3.2 Le terrain
L’hôpital est bâti sur un terrain d’une superficie totale de 2,9 hectares situé dans une zone
inondable au bord du fleuve Niger. Le terrain est divisé en 4 zones fonctionnelles distinctes.
Les parties Nord et Sud sont réservées aux logements d’astreinte (le logement du chirurgien
au Nord du directeur et du médecin généraliste au Sud) ; la partie Est constitue la réserve
foncière non viabilisée (cette partie est un bas fond à -1,5 m du niveau du sol de la partie
construite de l’hôpital). La partie centrale Ouest est occupée par les services techniques de
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l’hôpital. La partie viabilisée du terrain est sécurisée au Nord, Sud et Ouest par un mur et à
l’Est par un grillage. La partie non viabilisée est plantée d’arbres.
L’hôpital dispose d’une adduction d’eau de la ville et d’un château d’eau hors d’usage. Il
possède un branchement électrique de l’Energie du Mali (EDM) et dispose d’un groupe
électrogène de 82 KVA.
I.33 Les bâtiments
Les bâtiments sont construits sur un remblai de 2 mètres d’épaisseur et occupent plus de la
moitié du terrain sur la partie avant, du côté de l’entrée de l’hôpital. La partie arrière du
terrain est inondable sur plus du tiers de sa superficie soit environ 1 hectare.
Les différents services de l’hôpital sont répartis dans des bâtiments de type pavillonnaire à
rez-de-chaussée ou à un étage, le bloc technique occupant une position centrale.
L’hôpital a fait l’objet de travaux ponctuels d’amélioration et d’extensions successives au gré
des financements disponibles. Il a fait l’objet d’une rénovation en 1986 par Médecins du
Monde qui a modifié la distribution intérieure des locaux. Elle a concerné principalement la
disposition actuelle de l’hospitalisation, la création de bureaux dans le pavillon de chirurgie et
le morcellement du bloc technique. Au cours des dernières années, les investissements en
terme d'infrastructures ont été limités. Toute fois, des travaux de réaménagement du bloc
opératoire, du service d’ophtalmologie et des urgences ont été effectués de 2001 à 2003 par
MSF et MDM.
L hôpital est constitué de 4 bâtiments principaux qui sont :
Le pavillon de médecine/pédiatrie sur 2 niveaux d’une surface totale utile de 430 m²
comprenant :
les salles d’hospitalisation de médecine et de pédiatrie,
le service d’ophtalmologie,
le bureau de consultation de la pédiatrie
le bureau de consultation médicale
le bureau pour le counseling,
la salle de garde et de soins,
des toilettes non fonctionnelles à l’étage,
les salles de garde des chauffeurs et du personnel de surface,
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Le pavillon de chirurgie sur 2 niveaux d’une surface totale utile de 390 m² composé de :
Les salles d’hospitalisation de la chirurgie générale et de la gynéco- obstétrique,
Le bureau de l’ORL,
Le bureau de l’Urologue,
Le bureau du chirurgien,
Le bureau du gynécologue,
Le bureau des anesthésistes,
Le bureau du surveillant général,
La salle de garde des infirmiers,
La salle de pansement,
Des toilettes non fonctionnelles à l’étage,
La salle de garde du personnel de surface,
Le bloc technique sur 1 niveau d’une surface utile d’environ 350 m² comprenant :
Le bloc opératoire (deux salles d’opérations : une septique, une aseptique),
La salle d’accouchement,
La salle réservée aux soins intensifs,
La salle de garde des infirmiers du bloc opératoire
Le laboratoire,
La radiologie,
Le cabinet dentaire
Un bâtiment d’une surface totale utile de 255 m² comprenant :
Le bureau de consultation médicale
Le bureau de la comptabilité
Le bureau de consultation chirurgicale
Le bureau des entrées
La salle de télémédecine
La salle des urgences (1 salle de soins et 1 salle de garde).
Ces bâtiments de type colonial, construits dans les années 50, présentent tous d’importantes
fissures, avec des infiltrations d’eau au niveau de la toiture pendant l’hivernage. Ceci entraîne
des suintements d’eau de pluie partout dans l’hôpital notamment au bloc opératoire et au
cabinet dentaire. Le travail devient ainsi inconfortable.
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Toutefois, construits sur du remblai, certains murs de séparation des locaux, notamment dans
le bloc technique, présentent des fissures importantes. Bien que ces désordres ne mettent pas
en cause la stabilité des ouvrages, leur réhabilitation éventuelle nécessitera la reprise et le
renforcement des bétons de formes et des dallages.
De nombreuses traces d’infiltration d’eau sont visibles au niveau des toitures et le doublage
récent de celles-ci par des petites dalles en ciment qui évite l’ensoleillement ne résout pas le
défaut d’étanchéité. Des infiltrations sont également présentes au niveau des planchers des
blocs sanitaires complètement délabrés et inutilisables à l’étage (médecine et chirurgie) et
rendent les locaux sous-jacents insalubres.
Ainsi le second œuvre devra être revu dans son ensemble, notamment en ce qui concerne
l’électricité et la plomberie. Ces bâtiments devront être maintenus et transformés dans tout
projet de réaffectation et de restructuration.
L’hôpital est constitué de bâtiments secondaires à rez-de-chaussée, de construction plus
récente, de moindre importance par leur taille.
Ce sont :
Le bâtiment de la direction d’une surface totale utile de 55 m² abritant le bureau du directeur
et la salle de garde des agents de la sécurité.
Le bâtiment abritant la buanderie, la pharmacie et la cuisine d’une surface totale utile de
255 m².
Le bâtiment de la kinésithérapie mesurant environ 95 m2
Le bureau de consultation de MDM pour les fistules uro-génitales et la morgue d’une surface
totale d’environ 120 m²
Les auvents abritant les cuisines des accompagnants d’une surface totale d’environ 60 m²
Les hangars abritant les accompagnants d’une surface totale d’environ 300 m² ainsi que des
blocs de latrines.
Le centre « Janjiguiso » construit par l’ONG Médecins du Monde pour les femmes porteuses
de fistule. Il est formé de trois hangars disposés suivant les cotés de la clôture ; deux de ces
hangars servent d’habitation et une sert d’atelier pour le tissage et la confection de savon
traditionnel. Il est situé au nord de l’hôpital et à l’est de l’habitation réservé au chirurgien.
Ces bâtiments disséminés sur le pourtour des pavillons et du bloc technique pourront être
réhabilités et réaménagés. En dehors des infrastructures de l’hôpital, les 3 logements de
fonctions d’une surface totale d’environ 355 m² nécessitent également des rénovations.
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Les infrastructures de l’hôpital de Sominé Dolo à Mopti représentent au total une surface utile
d’environ 2850 m² pour une surface hors œuvre d’environ 3 225 m².
Le service de Gynéco-obstétrique a cinq jours de consultation externe et deux jours d’activité
chirurgicale. La visite des malades hospitalisées a lieu tous les jours ouvrables.
II TYPE ET DUREE DE L ETUDE
Notre travail est une étude rétrospective qui a porté sur une période de onze ans allant de
1993 à 2004
III METHODES
critères d’inclusion :
Notre étude a porté sur les femmes porteuses de fistules dont le diagnostique de FVV a été
confirmé et dont la cause était obstétricale
critères de non-inclusion
ont été exclues de notre étude les patientes dont :
- le diagnostique n’a pas été confirmé surtout les incontinences urinaire d’effort et les
insuffisance sphinctérien méatique
- la fistule n’était pas d’origine obstétricale
- le dossier était incomplet (fiche de consultation et compte rendues opératoire)
paramètres étudiés
o ceux sont les données socio-démographiques :
- pays d’origines,
- régions d’origines,
- statuts matrimoniaux,
- age lors de la survenue de la fistule,
- age de la fistule
o Les motifs de consultation
o les données par rapport à l’accouchement :
- la parité,
- la durée du travail causal,
- le mode de l’accouchement causal
- l’état de l’enfant à la naissance,
- le lieu d’accouchement
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
o et les résultats techniques :
- les résultats globaux,
- selon le type de fistule,
- selon les cas d’incontinence,
- et les dérivations
classification utilisée
Nous utilisons la classification de l’AFOA (Association de traitement des
Obstétricales en Afrique) dérivée de celle de Camey et Falandry. (28)
Fistules
Elle distingue trois groupes de complexité croissante :
FVS : Fistule vésicale simple est une fistule vésico-vaginale siégeant à la face postérieure de
la vessie, à distance du col, et en tissu souple, de taille inférieure à 3 cm.
FVC : Fistule vésicale complexe qui regroupe :
La fistule intéressant la région trigono-cervico-urétrale en respectant la continuité de la paroi
antérieure de la vessie avec la paroi antérieure du col et de l’urètre.
La fistule n’intéressant ni le col ni l’urètre mais qui soit a déjà été opérée soit a une taille
supérieure à 3 cm
FVG : Fistule vésicale grave qui regroupe :
La destruction totale de l’urètre
La destruction totale de l’urètre associée à une fistule qui souvent est le prolongement de la
destruction.
La destruction intéressant les parois antérieure et postérieure des organes situés au niveau du
col vésical et d’une partie du trigone.
La destruction intéressant les parois antérieure et postérieure des organes situés au niveau du
col vésical
Les fistules hautes et les fistules recto-vaginales sont classées à part
FVU : Fistule vésico-utérines, il y a les fistules vésico-utérines vraies mais il arrive que l’on
classe dans cette catégorie des fistules très proches sinon au contact du col utérin surtout
quand la lèvre antérieure de celui-ci est déchirée.
FRVh : Fistule recto-vaginale sans rupture sphinctérienne
FRVb : Fistule rectale avec rupture sphinctérienne
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Critères de guérison
Nous avons déclaré totalement guéries les patientes qui ont eu leurs fistules fermées et qui
sont continentes
sont partiellement guéries celles dont la fistule est fermée et sont incontinente
et non guéries celles chez qui la fistule n’a pu être fermée où nous étions en train de colliger
les dossiers
IV MATERIEL
sources de données
L’étude s’est réaliser a parti de dossiers remplis individuellement par patientes et qui ont été
réactualisées a chaque interventions s’il en avait eu plusieurs .
exploitation des données : par les logiciels informatiques de Microsoft Word ;Excel 5.0
et Epi info
Mr OUMAR DOUMBIA 49

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
V RESULTATS
Tableau I
répartition selon les nouveaux cas par année
Année
Nombre de cas
1993 14
1994 75
1995 68
1996 62
1997 68
1998 45
1999 42
2000 80
2001 75
2002 67
2003 63
2004 75
TOTAL 734
la moyenne est de 67 patientes par année avec comme extrêmes
80 patientes en 2000 et 14 en 1993
Mr OUMAR DOUMBIA 50

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Tableau II : répartition des patientes selon les ethnies
ETHNIE NOMBRE POURCENTAGE
Dogon 160 21,7
Peulh 152 20,7
Bambara 148 20,3
Sonrhaï 75 10,2
Bozo 67 9,0
Sarakolé 31 4,3
Minianka 28 3,9
Bella 17 2,3
Malinké 13 1,9
Sénoufo 12 1,6
Tamacheck 9 1,1
Bobo 6 0,8
Samogo 5 0,7
Mossi 5 0,7
Dafing 4 0,5
Somono 2 0,3
TOTAL 734 100
Les patientes Dogons étaient les plus nombreuses avec 21,7% suivi des peuhls avec 20,7% et
des bambara soit 20,0%
TABLEAU III : répartition des patientes selon les pays d’origine
Pays nombre pourcentage
Mr OUMAR DOUMBIA 51

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Mali 714 97,4
Côte d’ivoire 13 1,8
Burkina 4 0,5
Guinée 3 0, 3
TOTAL 734 100 %
La majorité de nos patientes était des maliennes soit 97, 4 %
TABLEAU IV : région d’ origine
Région nombre Fréquence
Mopti 403 56,4
Ségou 120 16,8
Sikasso 63 8 ,8
Tombouctou 57 7,7
Gao 30 4,2
Koulikoro 25 3,5
Kayes 8 1,1
Bamako 7 1
Non déterminé 3 0,5
TOTAL 714 100
Un peu plus de la moitié de nos patientes étaient originaire de la région de Mopti avec 56, 4
% de l’effectif suivi de Ségou avec 16,8 % et de Sikasso avec 8 ,8 %
TABLEAU V : répartition selon le statut matrimonial
Statuts nombre Fréquence
Mr OUMAR DOUMBIA 52

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Mariée 560 76,3
Répudiée 101 13,7
Célibataire 48 6,6
Veuve 25 3,4
Total 734 100
Les patientes mariées étaient les plus nombreuses soit 76,3%
TABLEAU VI RÉPARTITION DES PATIENTES SELON LE MOTIF DE
CONSULTATION
Motif de consultation Nombre fréquence
Perte d’urines 734 100%
Troubles menstruels 0 0
Brûlures vulvaires 0 0
Nos patientes sont tous venus consulter pour perte d’urines
TABLEAU VII : Répartition selon les tranches d’âge au moment de la survenue de la fistule
Age Nombre Fréquence
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
< 15 ans 21 2,86
15 - 19 223 30,38
20 24 207 28,19
25 29 97 13,23
30 34 90 12,29
35 39 66 9
40 44 18 2,43
> 45 ans 4 0,53
Non déterminée 8 1,09
Total 734 100%
La tranche d’âge située entre 15 et 19 ans dominaient les autres tranches d’âges avec 30 ,38 %
de l‘effectif total suivi des 20 à 24 ans avec 28,19%
TABLEAU VIII : Répartition des patientes en fonction du délai entre l’apparition de la
fistule et la première consultation
Age nombre Fréquence
< 1 an 240 32,70
1 an 193 18,94
2 3 ans 88 12,00
4 6 ans 83 11, 31
7 10 ans 65 8 ,86
11 15 ans 25 3,41
16 20 Ans 21 2,86
> 20 ans 14 01,91
Non déterminée 5 0,68
total 734 100
Mr OUMAR DOUMBIA 54

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Au moment de la première consultation la majorité des fistules avaient au moins une année
soit 51, 64% . Celles qui avaient entre deux et trois ans 12 % et les autres avaient plus de trois
ans
TABLEAU IX : Répartition des patientes selon la parité au moment de la survenue de la
fistule
Parité nombre Fréquence
Primipare 300 40,87
Paucipares 181 24,65
Multipare 137 18,66
Grande multipare 116 15,82
total 734 100
Les primipares étaient les plus nombreuses avec 40,9 % ensuite venaient les paucipares avec
24,7% et les multipares soit 17,3%
TABLEAU
X : Répartition des patientes selon la durée du travail causal
Mr OUMAR DOUMBIA 55

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Durée (en jours ) NOMBRE Fréquence
1 jour 94 12,7
2 194 26,4
3 248 33, 8
4 109 14 ,9
5 51 6,5
6 15 2,1
7 19 2,6
8 5 0,7
9 10 jours 2 0,2
total 734 100
33,8 % de nos patientes avaient fait 3 jours de travail d’accouchement. Elles étaient les plus
nombreuses suivie de celles qui avaient fait 2 jours avec 26,4%
TABLEAU XI :Répartition des patientes selon les différentes manœuvres obstétricales
utilisées au cours de l’accouchement
Mr OUMAR DOUMBIA 56

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Manœuvres NOMBRE Fréquence
Pas de manœuvre 367 50
Césarienne 237 32,32
Forceps 93 12,70
Hystérectomie 17 2,35
Episiotomie 14 1, 93
Embryotomie 5 0,69
total 734 100 %
La moitié de nos patientes n’avaient bénéficié d’aucunes manœuvres puis viennent les
césarisées avec 32,32 % ensuite celles qui avaient bénéficié d’un forceps avec 12,7 %
TABLEAU XII : Répartition des patientes selon l’état de l’enfant à la naissance
Etat de l’enfant NOMBRE Fréquence
Mort-né 692 94,3
Vivant 42 5,7
Total 734 100 %
Dans la majorité des cas l’enfant était mort à la naissance soit 94,3%
TABLEAU XIII
RESULTATS TECHNIQUES
Répartition des patientes selon le type de fistule
Mr OUMAR DOUMBIA 57

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Type de F v s F v c F v g F v u F u v F r v Total
fistule
Nombre 147 270 250 33 8 26 734
Fréquen
ce
20,02 36,78 34 ,06 4,50 1,09 3,55 100 %
Les fistules vésico-vaginales complexes ont été les plus fréquentes soit 36, 78% suivi des
fistules vésico-vaginales graves soit 34,06% et des fistules vésico-vaginales simples soit
20,02 %
TABLEAU XIV : Résultats du traitement
guéries Partiellement Echec Total
guéries
FVV 534 73 101 708
FRV Isolées 26 0 26
TOTAL 560 73 101 734
Pourcentage 76,29% 9,95% 13,76% 100%
Nous avons réalisé 76,29 % de guérisons totales 13,76 % d’échec et 9,95 % de guérisons
partielles
TABLEAUX DE REPARTITION SELON LE TYPE DE FISTULES
Mr OUMAR DOUMBIA 58

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Tableau XV : Les fistules vésico-vaginales simples
Femmes opérées Femmes guéries Femmes partiellement Echecs
guéries
Nombre 147 138 4 5
Pourcentage 100% 93,88% 2,72% 3,40%
Nous avons eu 93, 88 % de réussite chez les FVV simples
Tableau XVI : Les fistules vésico-vaginales complexes
Femmes opérées Femmes guéries Femmes Echecs
partiellement
guéries
Nombre 270 216 21 33
Pourcentage 100% 80 % 7,78% 12,22%
Nous avons eu 80 % de réussite et 12,22 % d’échec chez les FVV complexes
Tableau XVII : Les fistules vésico-vaginales graves
Mr OUMAR DOUMBIA 59

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Femmes opérées Femmes guéries Femmes Echecs
partiellement
guéries
Nombre 250 143 48 59
Pourcentage 100% 57,2% 19,2% 23,6%
57 ,2 % de réussite, 23,6 % d’échec pour les FVV graves
Tableau XVIII : Les fistules vésico-utérines
Femmes opérées Femmes guéries Femmes Echecs
partiellement
guéries
Nombre 33 31 0 2
Pourcentage 100% 93,94% 0% 6,06%
93,94 % de réussite et 6,06 % d’échec pour les FVU
Tableau XIX : Les fistules urétéro-vaginales
Femmes opérées Femmes guéries
Femmes
partiellement
Echecs
Mr OUMAR DOUMBIA 60

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
guéries
Nombre 8 8 0 0
Pourcentage 100% 100% 0% 0%
Nous avons réalisé 100 % de réussite pour les f u-v
Tableau XX : les fistules recto-vaginales
Type de fistule Guérisons Echecs Total
Fistules isolées FRVh 7 0 7
FRVb 19 0 19
Fistules FRVh 20 4 24
associées
FRVb 14 3 17
Total 60 7 67
fréquence 90% 10 % 100 %
Sur les fistules recto-vaginales notre taux de succès est de 90,00 %
TABLEAU XXI :
Taux de réussite selon le type de fistule et le nombre d intervention
Mr OUMAR DOUMBIA 61

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Type de
fistule
FVS FVC FVG FVU FUV total Fréquenc
e
1 ere
interven-
tion
2 eme
127 172 84 26 8 417 78,09
9 31 25 5 70 1,31
intervention
3 et plus 2 12 33 47 20,6
Total 138 2 15 142 31 8 534 100 %
Sur les 734 femmes opérées, nous avons fait un taux de 76,29 % de guérison totale soit 534
patientes c’est à dire qui ont eu leur fistule fermées et qui sont continentes. Et sur les 534
guéries, 417 l’ont été dès la première intervention soit environ un taux de 78,09 %
Tableau XXII : Répartition des FVV simples selon le taux de guérisons et le nombre
d’intervention
Type de fistule nombre fréquences
1 ere intervention 127 92,03
2 eme intervention 9 6,52
3 et plus 2 1,45
Total 138 100%
92,03% ont étés totalement guéries dès la première intervention
Tableau XXIII : Répartition des FVV complexes selon le taux de guérisons et le nombre
d’interventions
Mr OUMAR DOUMBIA 62

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Type de fistule nombre Fréquence
1 ere intervention 172 80
2 eme intervention 31 14,4
3 et plus 12 5,6
Total 2 15 100%
On a atteint un taux de guérison totale de 80% dès la première main
Tableau XXIV : Répartition des FVV graves selon le taux de guérisons et le nombre
d’interventions
Type de fistule Nombre Fréquence
1 ere intervention 84 59,2
2 eme intervention 25 17,6
3 et plus 33 23,2
Total 142 100
On a un taux de 59,2% de guérison totale dès la première main
Tableau XXV Répartition de Fistules Vesico-Uterines selon le taux de guérisons et le nombre
d’interventions
Mr OUMAR DOUMBIA 63

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Type de fistule Nombre Fréquences
1 ere intervention 26 83,9
2 eme intervention 5 16,1
3 et plus
Total 31 100
83,9% ont été totalement guéries dès la première intervention
Tableau XXVI : Répartition des Fistules Urétéro-Vaginales selon le taux guérisons et de le
nombre d’interventions
Type de fistule Nombre Fréquences
1 ere intervention 8 100
2 eme intervention
3 et plus
Total 8 100 %
100% de guérison totale et dès la première intervention
TABLEAU XXVII : Cas des incontinences
Ci-dessous les résultats des essais de cure d’incontinence post-fistule
Mr OUMAR DOUMBIA 64

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Technique Echec Réussite Total
Bandelette vaginale 3 0 3
Burch 17 11 28
Corps caverneux 6 0 6
Goebbel-Stoeckel 1 0 1
Stamey 4 0 4
Total 31 11 42
fréquence 73,80 26,20 100 %
Pour les cures d’incontinence notre taux d’échec s’élevait jusqu'à 73,80 %
Mr OUMAR DOUMBIA 65

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
III eme
PARTIE
I COMMENTAIRE ET DISCUSSION
ETHNIE :
Mr OUMAR DOUMBIA 66

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
L’ethnie Dogon est la plus représentée avec 160 patientes. Ce qui fait 21,7 % de tout
l’effectif. Les Peulhs suivent avec 152 patientes soit 20 %
Ce résultat ne suit pas le même ordre que la composition de la population de la région de
Mopti. Celle ci fait 1 540 899 d’âmes dont 400 634 bambara soit 26% ,354 407 de Peulh ce
qui fait 23%, 277 362 Sonrhaï soit 18 %, 169 499 Bozos soit 11 % et 138 680 Dogons soit
9% et 200 317 personnes pour les autres ethnies soit environ 13%.
En analysant ces données, on remarque que les Dogons n’étant pas les plus nombreux dans la
région ont fournit le plus grand pourcentage de porteuses de fistule soit 0,115 % de la
population totale Dogon, alors que les autres, un peu plus nombreux ,les bambara, les Peulh et
les Sonrhaï en ont trois fois moins, tous et respectivement 0,04 %
Marianne (01) trouve 51,85 % de bambara et 16,67 % de Peulh à Bamako, alors que Touré,
lui trouve 21,81 % de Peulh et 20,9 % de Bambara
Nos résultats par rapport à l’ethnie sont un peu différents de ceux des auteurs cités ci-dessus.
Car l’étude étant effectuée exclusivement à Mopti, la population de Mopti étant structurée de
façon différente avec un peu plus de Dogons que dans leurs échantillons et étant étalée sur
13 ans ,il va de soi que nous n’ayons pas les ethnies dans le même ordre .
PROVENANCE :
La majorité de nos patientes viennent de la région de Mopti. Elles représentent 56,4 %de notre
échantillon puis suivent les Ségoviennes avec 16.8 % et les Sikassoises avec 8,8 %.
Tandis que Marianne a 35,18 % de ses patientes qui sont originaire de Ségou et 14,81 % de
Bamako
Dans le travail de Touré, 43,11 % des patientes sont originaire de Ségou et 22,1 % de Kayes
Cela trouve son explication dans le fait que le centre de prise en charge des fistules se
trouvant au sein de l’hôpital régionale de Mopti depuis plus de 10 ans , la proximité aidant ,
les habitants de la région de Mopti y accèdent plus facilement
AGES LORS DE L’APPARUTION DE LA FISTULE
Mr OUMAR DOUMBIA 67

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Nos patientes contractent leur fistule entre 15 et 19 ans et représentent 30,38 % de l’effectif.
Mais en fait, ceux sont 33,24 % qui ont eu leur fistule avant l’âge de 20 ans
Ce résultat est proche de celui de Marianne (01) 33,33 % alors que Berthe (03) trouve un
taux un peu plus élevé, 50 %.
Mopti est une région où la religion dominante est l’islam. Cet islam est fortement influencé
par la tradition. La coutume veut que les jeunes filles soient mariées dès qu’elles ont leurs
ménarches. Mariées dans ces conditions, les parents, les beaux-parents et souvent la nouvelle
mariée elle même, pour ne pas être traitée de femme stérile, voudrait contracter une grossesse
dès la première année de vie conjugale, sur un bassin qui est le plus souvent immature.
STATUT MATRIMONIAL :
Notre échantillon a 76, 3 % de femmes mariées et 13,7 % de femmes mariées
A Bamako Marianne (01) trouve 66,67 % de patientes mariées et Berthé (03) a 50 % vivant
avec leur mari.
Tous ces résultats sont en contradiction avec le constat de M. MURPHY cité par M. CAMEY
(12) qui pense que 80 % des femmes victimes de fistules sont rejetées par leur mari.
Les 73,3 % de femmes non répudiées de notre étude sont à prendre avec prudence parce que
même si elles sont restées dans le foyer conjugal il est fort probable qu’elles ne vivent pas
pleinement leur rôle de femme mariée. Elles ne sont pas divorcées, elles ne sont rejetées mais
elles sont très certainement écartées
PARITÉ :
Elles font leur fistule à leur premier accouchement dans 42,10 % des cas.
C’est le même constat que fait Marianne (01), elle trouve 44,44 % de primipares, Berthé (03)
trouve 62,5 % alors que Nicodème (25) a 51,4 %
Certes la tranche de primipares est élevée mais cela ne doit pas faire occulter le fait qu’aucune
6mère n’est à l’abri de l’apparition d’une fistule au décours d’un accouchement car, et les
paucipares, et les multipares, et même les grandes multipares ont des pourcentages non
négligeable dans les différentes études
DURÉE DU TRAVAIL CAUSAL
Mr OUMAR DOUMBIA 68

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Le travail d’accouchement a duré au moins 48 heures chez 87,2 % de nos patientes, Touré
(20) lui trouve un taux un peu plus élevé 92,6 %, Koïta (10) a à peu près la même chose 93,94
%
Nous remarquons que malgré les années qui séparent les études, malgré tous les efforts
entrepris sur le plan de politique sanitaire le taux n’a pratiquement par changé et cela serait
toujours due à l’insuffisance des structures sanitaires qui restent éloignées des population et
au manque de personnel qualifié.
ETAT DE L’ENFANT À L’ACCOUCHEMENT
Les enfants sont presque toujours mort-né. Notre taux s’élève jusqu'à 94, 3 % et il est très
proche de celui de Nicodème : 91,89 %
On comprend facilement qu’un travail d’accouchement qui dure plus de 24 heures soit
sanctionné par un nouveau-né étouffé au cours de ce même travail
AGE DE LA FISTULE LORS DE LA PREMIÈRE CONSULATION
Les fistules ont moins d’une année au moment de la première consultation chez 51,64%. Ce
résultat est plus élevés que celui de Touré 31,80 % (10) et de Marianne 31, 48 % (01)
Notre taux est plus élevé que les taux des auteurs cités ci-dessus parce le centre de prise des
fistules étant créer il y’a plus de dix ans, les campagnes de sensibilisations aidant et le bouche
à oreille des anciennes patientes guéries fait que beaucoup de personnes ont pris
connaissance de l’existence du centre et y amène leur patientes dans des délais de plus en plus
court
RÉSULTATS TECHNIQUES :
Nous avons retrouvé un taux de réussite de 76 ,29 % dont 67,38 % dès la première
intervention.
Nous avons classé comme guéries totalement les patientes qui ont eu leur fistule fermée et qui
sont continentes
Mais s’il faut considérer comme guéries celles qui ont eu leur fistule fermées comme la fait
Marianne(01) à Bamako ,nous avons un taux global de 86,24 % dont 74,96 % dès la première
intervention alors qu’elle a eu un taux de guérison global de 53,70 % dont 29,63 % en
première main .
Cela serait due au fait que dans notre étude les patientes sont prise en charge par un centre
spécialisé dans le traitement exclusive des FVV et qui organise des sessions opératoire pour
des urologues expatriés venant avec leur technique , et souvent avec le matériel nécessaire .
II CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
Mr OUMAR DOUMBIA 69

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
2 1 CONCLUSION
A travers ce qui précède, nous noterons que les problèmes par rapport aux fistules vésicovaginales
d’origines obstétricales sont dues :
A la méconnaissance des bonnes pratiques sanitaires et surtout l’importance du suivi prénatal
A l’insuffisance des ressources financières qui retarde l’évacuation des patientes même la
décision est prise
A l’éloignement et à l’inaccessibilité des centres de santé
Au sous équipement et au manque de personnel qualifié
Tous ces éléments peuvent occasionné des accouchements dystociques, en retarder la prise en
charge et générer des fistules
2 2 RECOMMANDATIONS
Vu l’ampleur du problème nous formulons les recommandations suivantes :
Sur le plan institutionnel
o Au ministère de la santé
Accroître les ressources affectées a la santé ;
Renforcer les activités d’IECS surtout en matière de planification familiale
Améliorer la couverture sanitaire en construisant des centres de santé
Renforcer le plateau technique des centres de santé
En affectant du personnel qualifié dans les centres de santé périphérique ;
En équipant les centres de santé en matériel adéquat ;
Améliorer le système de référence / évacuation en dotant les principales aires de santé
d’ambulance et de système de communication (rac, téléphone) avec le centre de référence
o Aux agents de santé :
faire accompagner chaque malade d’une fiche de référence correctement remplie et en
instituer systématiquement le retro-information
o Au ministère de l’éducation
Renforcer la scolarisation des filles
Rehausser le taux d’alphabétisation fonctionnelle des filles et des femmes
Mr OUMAR DOUMBIA 70

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
sur le plan obstétrical
Le ministère de la santé en collaboration avec les chefs de service des unités gynecoobstétricales
devra :
o mettre en oeuvres des programmes de perfectionnement et de formation des matrones
et des accoucheuses traditionnelles afin de leur apprendre une surveillance adéquate des
grossesses, et surtout le dépistage précoce des grossesses à risque et des accouchements
dystociques ;
o systématiser l’utilisation d’outils simples de surveillance comme le partogramme.
aux populations : nous recommandons
L’utilisation des centres de santé
La solidarité envers les femmes porteuses de fistule
Au centre de prise en charges des porteuses de fistules
De continuer avec les campagnes de sensibilisations et de recrutement
Mr OUMAR DOUMBIA 71

Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
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Mr OUMAR DOUMBIA 72

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21 TRAORE OUMAR MARIAM problématique des fistules vesico-vaginales au
mali ; thèse de médecine ,Bamako1991
22 WACKRENIERS . KOPS .M.C thèse paris ,1974,service du prof CAMEY.
23 YOUSSEF A .F « Menouria » following lower segment cesarienne section :a
syndrome.j obstet, gyn 1957
24 ZOUNG-KANYI ;SOW M : le point sur les fistules vesico-vaginales à l’hôpital
central de Yaoundé à propos de 111 cas observé en dix ans ;ann. urol ( paris )
1990 ,24 ;457 ;461
25 NICODEME BALLO :les incontinences urinaires post cure de fistule au service
d’urologie du point G thèse de médecine Bamako 2004
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Fistules vesico-vaginales obstétricales : bilan d’activité de l’hôpital Somine Dolo de Mopti de 1993 à 2004
Médecins du Monde
Annexes
Feuille de consultation F.V.V.
Nom : ………………………………………Prénom :………………………………Age :………..
Ethnie :……………………………...Cercle :………………………………………………………..
Date de 1ère consultation : ………………………………
ANAMNESE :
Age de la FVV..…………Durée accht..…..………Parité..…...Enfant..…….Statut social..……….………...
Règles………..Sexualité………..Manœuvres Obst…………………………………………………………….
Nbre d’opérations tentées…………..Date(s)…………………….Délai récidive……………………………..
Description des lésions
Classification F.V.V………………………………………………………………………..
2 F.V.R………………………………………………………………………..
Urètre………………………………….
Col Vésical………………………………. Trophicité………………………………………
Vessie………………………………… …. Fibrose…………………………………………
Uretères………………………………….. Lésions vulvaires……………………………..
Vagin……………………………………… Lésions rectales………………………………
Col utérin………………………………….
Sphincter anal…………………………………
Utérus………………………………….
Intervention Proposée………………………………………………………………
Délai……………………………………..
3 MEDECINS DU MONDE N° dossier :
NC
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COMPTE RENDU OPERATOIRE TYPE
NOM: PRENOM: AGE: ans
DATE DE L’INTERVENTION :
LIEU : MOPTI
CHIRURGIEN : ANESTHESISTE :
AIDES:
TYPE ANESTHESIE : Rachianesthésie
DIAGNOSTIC :
OPERATION :
Position gynécologique extrême avec Trendelenburg
CONCLUSION
SOINS POST OP
Ablation sonde à J
Ablation mèche à J
4 MEDECINS DU MONDE N° dossier :
05048NC
Exemple de COMPTE RENDU OPERATOIRE
NOM: PRENOM: AGE: 16ans
DATE DE L’INTERVENTION : 28 septembre 2005
LIEU : MOPTI
CHIRURGIEN : ANESTHESISTE :
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AIDES:
TYPE ANESTHESIE : Rachianesthésie
DIAGNOSTIC : Fistule sus trigonale
OPERATION : Fermeture par voie basse
Position gynécologique extrême avec Trendelenburg.
Pose d’une sonde de Foley 16 CH
Test au bleu de méthylène qui confirme la fistule
Incision péri-orificielle
Dissection intervésicovaginale antérieure, latérale puis postérieure
Fermeture de la fistule en un plan par 3 points séparés au Vicryl 3/0
Etanchéité OK à 120cc
Fermeture du vagin par de points séparés en Blair Donatti au Monocryl 1
Méchage vaginal
CONCLUSION
Satisfaisant
SOINS POST OP
Ablation sonde vésicale à J21
Ablation mèche à J2
Abréviations
Afoa association de traitement des fistules obstétricales en Afrique
Cm = centimètre
EDM = énergie du Mali
FCFA = francs de la communauté française d’ Afrique
FM = fréquence de modulation
fr = fistule recto vaginale
frb =fistule recto vaginale basse
frh =fistule recto vaginale haute
fvv =fistule vesicovaginale
fvc = fistule vesicovaginale complexe
fvg =fistule vesicovaginale grave
fvs fistule vesicovaginale simple
fvu = fistule vesico-uterine
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h =heure
Iecs= information éducation communication de santé
Km = kilomètre
km2 = kilomètre carré
kVa = kilovolt ampère
l =litre
l1 – l2 = 1 e et 2 e vertèbre lombaire
m =mètre
m2 = mètre carre
MDM= médecin du monde
Ml =millilitre
MSF = médecin sans frontière
ONG =organisation non gouvernementale
ORL =oto-rhino-laryngologie
s4-s5 = 4 e et 5 e vertèbre sacrée
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FICHE SIGNALITIQUE
NOM : DOUMBIA
PRENOM : OUMAR
TITRE : fistules vesico-vaginales obstetricales : bilan d’activitées de 1993 à
2004 à l’hôpital Somine dolo de Mopti
ANNÉE universitaire :2005 - 2006
VILLE DE SOUTENANCE : BAMAKO
PAYS D’ORIGINE : MALI
LIEU DE DEPOT : BIBLIOTHÈQUE DE LA FMPOS
SECTEURS D’INTERÊT : UROLOGIE ,OBSTETRIQUE
RÉSUMÉ
Au Mali comme dans beaucoup de pays en voie de développement , les problèmes liées à la
santé notamment ceux de la mère et de l’enfant restent encore très préoccupant en dépit de
tous les efforts entrepris . Quelques aspects de ces difficultés ressortent dans notre étude
Notre travail a porté sur 734 dossiers colligés de janvier 1993 à décembre 2004
Nos patientes étaient en majorité jeunes, avaient entre 15 et 25 ans. Elles étaient au nombre de
430 soit 58 ,57 % de tout l’effectif.
Malgré leur fistule, même si elles ne vivaient toutes pas avec leur mari, plus de la moitié de
nos patientes étaient restées mariées (76,3 %) soit 560 personnes
Elles étaient toutes analphabètes, provenaient de zones rurales et aucune n’avait fait l’objet
d’un suivi obstétrical au cours de la grossesse causale mais 367 soit 50 % ont finalement
accouché dans un centre de santé
La fistule est apparue au cours du premier accouchement chez 311 patientes soit 42,10% et
qui a été sanctionné par un mort-né chez 692 patientes soit 94,3 % au décours d’un travail
d’accouchement qui a duré au moins 48 heures chez 640 patientes soit 87,3 %
La majorité de nos fistules étaient des fistules vésico-vaginales complexes au nombre de 270
soit 36,78 % de toutes les fistules recensées
Elles ont toutes été abordées par voie basse avec un taux de guérison de 76,29% dont 75,86 %
dès la première intervention
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