CAHIER DE FORMULAIRES - Knights of Columbus, Supreme Council

INITIATIVE ÉCHOGRAPHIE
DEMANDE – À L’USAGE DU CONSEIL D’ÉTAT OU DU CONSEIL LOCAL
Conseil d’État parrain : _________________________________________________________________ N°______________________
Ville/village/municipalité /lieu-dit du conseil _______________________État/Province : ________________
Le conseil a voté en faveur de la poursuite de la collecte des fonds pour ce programme le (date) : ______________________________
Personne-ressource des C de C: _________________________________ Titre : ___________________ Date : ___________________
N° de té lé phone : _______________________ Adresse :
_______________________________________________________________
Centre d’Aide à la Grossesse (CAG) : _______________________________________ Té lé phone :
____________________________
Personne-ressource : _____________________________ Titre : ____________________ Courriel : ____________________________
Adresse ________________________ Ville/Village ______________________ État/Province ____________ Code postal __________
Ré gime fiscal fé dé ral : _____________ Organisme de bienfaisance enregistré __________ Autre (veuillez pré ciser)
Numé ro d’entreprise du CAG/ N° du don de bienfaisance enregistré _____________________________________________________
Affiliations nationales : _________________________________________________________________________________________
Cochez ici (_____) si le CAG ne fait pas de politique anticatholique et s’il ne se livre pas à des pratiques qui auraient tendance à
é loigner les femmes catholiques de leur foi.
Cochez ici (____) si le centre d’aide à la grossesse ne pré conise pas ou ne parle pas de la contraception.
Est-ce que le centre demande à ses employé s, volontaires ou patients/clients de signer une Dé claration de foi ?
Oui _____ (si oui, veuillez joindre une copie.) Non ______
Veuillez vé rifier chacune des dé clarations suivantes et cocher :
___Le centre est conforme à toutes les lois et tous les rè glements provinciaux et locaux pour faire fonctionner un appareil
é chographique.
___Le centre dispose d’un mé decin qui supervisera les opé rations de l’appareil é chographique.
Le directeur mé dical est : Dr __________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________
___Le personnel qui s’occupe de l’appareil sera formé , diplô mé et compé tent.
___Le centre est suffisamment assuré pour l’opé ration d’un appareil é chographique.
Veuillez noter le numé ro de tout autre conseil qui a aidé ou contribué à l’initiative du conseil d’État ou local pour la collecte des
fonds. N°________________________ N°________________________ N°________________________
N°________________________
Dé crivez briè vement quelque chose de particulier sur le centre de grossesse (emplacement, services, etc.) et les programmes les plus
importants mis en place par votre conseil pour collecter les fonds (utiliser une autre feuille de papier si né cessaire) :
______________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Fabricant de l’appareil : ____________________________________ Modè le : _____________________________________________
Type d’appareil é chographique à acheter : ___2-D ___3-D ___4-D ___ Autre _____________________________________________
Inscrire le prix : ________________________ $ Cocher une case : _____ nouveau ____ remis à neuf
Coû t ré el de l’appareil (sans frais d’expé dition, taxes, formation, salaires, etc.) : ___________________$
Montant total ré uni à ce jour par le conseil (doit repré senter au moins 50% du coû t ré el de l’appareil) : _______________$
Veuillez faire un chè que de ________$ (é quivalent à 50% du coû t ré el de l’appareil) payable à :
__ CAG cité ci-dessus; ou, au ______ compte de bienfaisance du conseil d’État/local n° ________ (Numé ro d’entreprise __________)
Signature du directeur « Culture de la vie » ou du grand chevalier : ___________________________________ Date: _____________
Nº de té lé phone : _____________________________ Adresse de courrier é lectronique :
_____________________
Signature du dé puté d’État : ____________________________________ Date : _____________________________
46 4886-F 3-13