Douleur et pansements d'ulcères de jambes à domicile ... - CNRD

Douleur et pansements d’ulcères de jambes à domicile
Gaillard isabelle, infirmière libérale, Poisat ( 38)
Introduction
Infirmière à domicile, je suis amenée à effectuer de nombreux pansements d’ulcères de
jambes. Les douleurs induites par ce soin m’ont souvent interpellée, et les prendre en charge
s’est révélé être à mes yeux une priorité. Ce questionnement a été le thème de mon mémoire
lors du Diplôme universitaire Plaies et cicatrisation, passé en 2007.
Ce travail m’a permis de mettre en lumière les origines diverses de la douleur, ainsi que les
différentes possibilités dont dispose le soignant pour y faire face en secteur extra hospitalier.
Bien qu’ayant de nombreuses similitudes avec celle qui serait proposée en structure de soin,
la prise en charge de la douleur à domicile revêt certaines spécificités.
La notion de travail en réseau y a toute son importance, et bien qu’étant seul au domicile du
patient, l’infirmier est en lien avec de nombreux intervenants. La communication entre les
différents professionnels de santé influence nettement la qualité des soins prodigués au
patient.
Je propose donc d’évoquer les différents aspects de cette prise en charge du patient.
Pourquoi soulager la douleur ?
Tout d’abord parce que c’est une obligation légale pour tout soignant. La loi du 4 mars 2002
relative aux droits des malades, reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit
fondamental : « toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur.
Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée.»
D’autre part, la douleur a de nombreux effets délétères sur le patient : A l’heure actuelle, il
est prouvé que le cerveau réactive, à partir d’une douleur nouvelle, son patrimoine douleur. La
douleur non soulagée lors d’un pansement entraînera une majoration des douleurs ultérieures.
Au fil du temps, les soins deviennent insupportables. Le patient ressent de l’appréhension, a
peur des soins, devient irritable, jusqu’à refuser les soins. La relation avec le soignant peut se
détériorer très rapidement.
De plus, la douleur entraîne la libération de cytokines qui influent défavorablement sur les
phénomènes cellulaires entrant en jeu lors de la cicatrisation.
Pour le soignant, la douleur est également un obstacle: il est difficile de réaliser le soin de
manière efficace : Laver et déterger la plaie devient problématique, de peur de faire mal. Des
difficultés de positionnement vis a vis du soin peuvent apparaître : Une certaine ambivalence

survient, avec deux concepts qui coexistent et s’opposent malgré tout : Le soin est source de
douleur, mais il soulage et guérit à plus long terme. S’il reste insuffisamment soulagé, il est
redouté tant par le soignant que par le patient.
Douleur et ulcère :
L’ulcère est une plaie chronique douloureuse. A la douleur aigue liée aux soins, se mêle une
douleur de fond, ressentie parfois tout au long de la journée.
Il est reconnu que la douleur est plus ou moins intense selon l’ étiologie. L’ulcère artériel est
considéré comme plus douloureux que l’ulcère veineux. Cependant l’évaluation et le
traitement de la douleur ne peuvent en aucun cas reposer sur l’étiologie de l’ulcère !
Un ulcère veineux peut se révéler extrêmement douloureux, la douleur étant ressentie et vécue
de façon singulière et propre à chacun.
Douleur et pansements : La réfection d’un pansement d’ulcère est répétée, voir quotidienne,
et les douleurs induites sont d’origine nociceptives, pouvant éventuellement s’associer à des
douleurs psychogènes ou neuropathiques. Le déroulement d’un soin permet de mettre en
lumière les manipulations susceptibles de provoquer des douleurs plus ou moins violentes :
Le retrait du pansement, le nettoyage, la détersion mécanique de la plaie, la réfection du
bandage sont autant d’étapes génératrices de douleurs . Nous verrons que chacun de ces gestes
peut être effectué de façon à limiter les stimulations inutiles.
L’incontournable évaluation : Elle est réalisée au moyen d’échelles validées, dont le choix
est fonction des capacités d’expression du patient. Les échelles unidimensionnelles sont des
outils simples et rapides d’utilisation : L’échelle visuelle analogique (EVA) , l’échelle verbale
simple (EVS), l’échelle numérique simple (ENS) sont d’une grande utilité lors des soins. Le
soignant doit s’approprier pleinement l’outil d’évaluation choisi, et l’intégrer à sa pratique.
L’évaluation est réalisée avant, pendant et après le soin. L’évaluation qui précède le soin
permet de mettre en lumière une douleur de fond, indépendante de toute stimulation
nociceptive. Durant le soin, elle permet de juger de l’impact douloureux des différents gestes,
et met parfois en évidence l’insuffisance de la couverture antalgique. Le traitement sera ainsi
réajusté en fonction de l’intensité de la douleur.

Evaluer nécessite d’entendre la souffrance du patient telle qu’elle est réellement. L’évaluation
est réalisée par le patient, elle n’est en aucun cas une estimation du soignant, qui doit éviter
de relier la douleur aux caractéristiques de la plaie (localisation, dimensions) et au degré
d’expression du patient (certaines douleurs peuvent ne pas être exprimées).
Les différents traitements médicamenteux : Le choix des antalgiques est réalisé par le
médecin traitant, et l’infirmier a un rôle primordial concernant leur utilisation. En effet, la
connaissance des délais et durées d’action de chaque antalgique permet une prise adaptée et
judicieuse, selon l’heure de réalisation du soin. Quel que soit leur palier, la plupart des
antalgiques oraux ont un délai d’action compris entre 30 minutes et une heure. Les durées
d’action sont de 4 et 6 heures. Ainsi, la prise idéale du traitement est d’environ 1à 2 heures
avant le soin.
Les traitements par voie injectable sont très efficaces. Certains médecins hospitaliers ou
libéraux les ont couramment intégré à leur pratique, et à leurs habitudes de prescriptions.
Cependant, il existe encore des réticences concernant l’usage des morphiniques par voie sous
cutanée lors des réfections de pansements. Ces traitements sont inconsciemment assimilés et
réservés aux traitements des maladies chroniques, ou en stade très avancé . Ces préjugés
demeurent toujours présents au sein du monde soignant, ce qui est regrettable.
L’analgésie locale peut être réalisée avec une crème à base de lidocaine et prilocaine
(EMLA). La crème est appliquée sur l’ulcère, sans dépasser 10grammes, puis recouverte d’un
film occlusif. Le temps de pose est de 30 minutes environ .Cet usage doit être limité à 8
applications successives. Le spray de xylocaine peut également être utilisé, vaporisé sur la
plaie, tout en la recouvrant de compresses imbibées de produit.
Certains médecins établissent des protocoles préétablis afin de pouvoir réajuster le traitement
rapidement lorsque cela est nécessaire. Ces prescriptions anticipées permettent d’avoir une
grande réactivité lors des soins, et le patient s’en trouve sécurisé.
Les moyens non médicamenteux : De nombreux soignants se forment à différentes
techniques, telles que la sophrologie ou l’hypnose. L’effet antalgique de ces méthodes est
indéniable et leur mise en place lors des réfections de pansement est très simple. L’usage de la
distraction se révèle être elle aussi très efficace.
Une discussion anodine, ne concernant pas le soin, permet au patient de fixer son attention sur
un sujet agréable, distrayant, et d’être moins centré sur sa plaie, et les gestes inhérents au soin.

S’il le souhaite, le patient peut laisser la télévision allumée, écouter une musique qui l’apaise,
ou rester en compagnie d’un proche. Garder une certaine souplesse, rester ouvert à des
propositions semblant parfois hors du commun est un aspect essentiel. L’objectif étant que le
patient intègre un cadre rassurant, et qu’il vive cet instant déjà difficile avec un maximum de
sérénité.
Une approche limitant l ’anxiété :
Les soins d’ulcère étant quotidiens, ils prennent une place importance dans la vie du patient. Il
est primordial que celui ci puisse choisir le moment du soin afin de maintenir une vie sociale
et familiale satisfaisante. Le soignant doit ainsi faire un compromis entre ses contraintes
horaires et le respect de la vie du patient.
Expliquer le déroulement du soin, répondre aux différents questionnements permet de limiter
l’angoisse de l’inconnu, sachant que l’imaginaire fait parfois supposer le pire. L’installation
doit être confortable, afin de limiter les tensions inutiles. Maintenir le dialogue durant le
pansement permet à la fois d’évaluer la douleur, mais aussi de parler de tout autre chose, afin
que le soin soit un moment d’échange agréable. Donner une dimension humaine à cet instant
est essentiel. Cette approche, empreinte de douceur et de souplesse, limite l’angoisse, la peur,
et le patient, plus rassuré, sera moins centré sur ses perceptions douloureuses. Marquer un
temps d’arrêt au cours du soin peut être également bénéfique lorsque la douleur survient.
Des gestes limitant la douleur : La technique qu’utilise le soignant lors du soin influence
nettement l’apparition des douleurs.
Lors du retrait du pansement, maintenir la peau péri-lésionnelle limite la traction de tissus
déjà bien fragilisés. Humidifier le pansement permet d’en limiter l’adhérence. Cela peut être
réalisé simplement, avec du sérum physiologique ou sous la douche. Le douchage de la plaie
est réalisé de manière douce, et l’intensité du jet sera réglée en fonction de la douleur. Les
propriétés antalgiques du chaud ou du froid seront variables d’un patient à l’autre, et ce
moment peut être un réel soulagement .
La détersion des zones nécrotiques ou fibrineuses doit être effectuée de manière franche, avec
du matériel de qualité, afin d’éviter les manipulations excessives et traumatisantes. Le
soignant doit être à l’aise avec sa technique et le matériel qu’il choisit. Il est important de ne
pas exercer de pressions inutiles au niveau des berges de la plaie et des zones de
bourgeonnement très vascularisées.

Enfin, le choix du pansement utilisé a toute son importance, et maintenir un taux d’humidité
idéal permet d’éviter les douleurs inutiles. Un pansement trop absorbant desséchera la plaie,
sera très adhérent, provoquant des douleurs ne se limitant pas au retrait. A l’inverse, un
pansement peu absorbant sur une plaie très exsudative provoquera des irritations, l’exsudat
restant au contact de la plaie et de la peau péri lésionnelle. Le choix du pansement, selon
l’exsudat, fait partie intégrante de la prévention de la douleur, au delà des bénéfices reconnus
concernant la cicatrisation. Le milieu doit être maintenu humide, mais sans excès.
L’usage d’adhésifs est à éviter, la peau péri lésionnelle étant très fragile. De plus, le retrait du
pansement sera source de douleur. Utiliser des bandes en coton est préférable, en évitant
d’appliquer une pression excessive. Le pansement doit être agréable à porter, et facile à
retirer.
Rester vigilant : Soulager la douleur est une priorité pour chaque soignant, mais cela ne doit
pas lui faire oublier d’en rechercher la cause. En effet, la douleur reste un « signal d’alarme »,
et, dans certains cas, elle doit alerter le soignant. Une douleur excessive peut être liée à une
infection locale, un exsudat très irritant, des lésions dermatologiques, une ischémie, ou un
œdème important. Il faut donc faire preuve de discernement, et rechercher l’étiologie de la
douleur (induite par les soins, liée à la plaie ou à diverses complications.)
L’éducation : Elle est un aspect essentiel de la prise en charge. Tout d’abord concernant le
délai d’action des antalgiques, car le patient est amené à prendre son traitement seul, bien
avant le passage du soignant . Il doit donc connaître la cinétique de l’antalgique afin que son
effet soit maximum lors du soin. Expliquer les effets secondaires de certains traitements peut
être nécessaire afin d’effectuer une surveillance adaptée et judicieuse. Le patient doit rester
acteur de sa prise en charge, et il est important de ne pas le déposséder des choix le
concernant et des actes qu’il peut effectuer de façon autonome. Certaines craintes concernant
les traitements, le risque d’accoutumance, de perte de vigilance, sont extrêmement répandues,
mais peu exprimées. Il est important de déceler ces appréhensions afin de rassurer le patient
concernant l’usage de certains antalgiques.
Le patient face à la douleur : il n’est pas rare que le patient donne une signification à sa
douleur, selon ses croyances, sa culture, ou son éducation. La douleur est parfois considérée
comme le prix à payer pour guérir, ou ayant un pouvoir quelconque sur la guérison. La
souffrance peut aussi être rattachée à une conduite reprouvée et être jugée de ce fait

« méritée ». Cette conception est peut exprimée, mais inconsciemment très présente dans
notre société judéo chrétienne. L’expression ou l’acceptation de la douleur seront bien sur
influencées par de telles interprétations. Tout en respectant les croyances de chacun, le
soignant peut tout de même insister sur le fait que la douleur n’a aucune action bénéfique sur
la cicatrisation de la plaie, cela étant même le contraire à long terme.
Le travail en réseau : La prise en charge de la douleur est pluridisciplinaire. La
communication entre tous les professionnels de santé est indispensable, et dépend de la
rigueur, de la disponibilité et de la bonne volonté de chacun. Chaque soignant doit pouvoir
établir des relations efficaces avec ses collègues afin d’être cohérent et suffisamment réactif
lorsque cela est nécessaire. Le milieu libéral doit être en lien avec le secteur hospitalier. Le
patient qui est suivi en structure de soins doit pouvoir réintégrer son domicile sereinement,
sachant que les soins seront poursuivis de manière cohérente et adaptée à son état. Ainsi les
professionnels, qu’ils exercent en secteur intra ou extra hospitalier, doivent assurer des
transmissions détaillées concernant les soins, la douleur, les différents traitements instaurés, et
l’efficacité de chacun.
Faire appel à une structure spécialisée dans la prise en charge de la douleur peut être une
démarche intéressante lorsque les différentes thérapeutiques envisagées se sont révélées être
inefficaces. Savoir accepter ses limites, faire appel à d’autres compétences que les siennes, est
une démarche empreinte de bon sens et d’humilité. La prise en charge de la douleur est un
travail d’équipe, qui requiert les compétences, les valeurs, et la sensibilité de chaque
soignant, quel que soit son grade ou son statut.
La formation : L’évolution des recherches, des thérapeutiques, et des outils d’évaluation,
nécessite de s’informer régulièrement. Les vecteurs d’accès à l’information sont riches et
variés, et chaque professionnel peut ainsi l’intégrer à sa pratique. La mise à jour des
connaissances est essentielle à une prise en charge de qualité, mais relève d’une démarche
volontaire et propre à chaque soignant. Savoir faire le bilan de ses compétences et de ses
lacunes, permet de cibler les formations les plus judicieuses à envisager.
Se remettre en question : Le soulagement optimal de la douleur repose sur une multitude de
gestes simples, pouvant de ce fait paraître sans importance. Par habitude, lassitude, manque
de temps, ou de motivation, ils peuvent être totalement occultés.

Le soignant doit aussi accepter le fait que les soins soient douloureux. Il peut parfois nier
l’intensité de la douleur car celle ci le dérange : Elle retarde l’exécution du soin, nécessite
d’appeler un médecin, d’administrer des antalgiques . Ce phénomène de déni, doit être mis en
lumière afin d’en comprendre l’origine, et de le dépasser.
Chaque soignant devrait pouvoir marquer un temps d’arrêt, afin d’analyser ses pratiques et
se remettre en question en toute honnêteté. Cette démarche ne doit pas être culpabilisante,
mais à l’inverse, être positive, et constructive. Chacun a un cheminement propre, et les
expériences de soin, les rencontres, toujours uniques, façonnent ses valeurs, sa maturité et son
humanité. Ces notions sont au cœur de la conscience soignante, et en font toute la richesse.
Conclusion :
« Tout être humain a le droit d’être libéré de sa douleur dans les limites ou nos
connaissances permettent aux professionnels de la santé de le faire » Ronald Melzack et
Patrick Wall, le défi de la douleur
La douleur bouleverse tout sur son passage, elle rend fragile et vulnérable, et le patient a plus
que jamais besoin d’aide et de réconfort.
Cette aide est une obligation légale pour tout professionnel de santé. Soulager les douleurs
induites par les soins est une priorité, sachant que cette douleur est prévisible, et que le
soignant dispose de nombreux moyens pour y parvenir.
L’attitude soignante face à la douleur restera toujours très personnelle, et au sein d’une prise
en charge si délicate, chaque soignant donne plus que jamais le reflet de lui même.
Ses connaissances et compétences, si nécessaires et solides soient elles, ne sauront remplacer
la richesse d’une écoute juste, respectueuse et bienveillante.
Bibliographie
Fiche de soins " Utilisation de la crème EMLA chez l'adulte et la personne âgée" E Malaquin-
Pavan, P Thibault
Cours "les antalgiques" Dr Nicolas Saffon, disponible sur www.geocities.com
EWMA. La douleur au changement d'un pansement. 1988:17.

Ouvrages :
LE BRETON D. Anthropologie de la douleur. PARIS: EDITIONS METAILIE; 2006.
MEAUME S, DEREURE O, TEOT L. Plaies et cicatrisations. PARIS: MASSON; 2005.
Articles :
DE LA BRIERE A, FROMANTIN I. Douleurs et soins de plaies. SOINS 2010;Dossier "La
douleur induite par les soins"(749):44-46.
DE SAINT LEGER A-S, MOIZIARD A-S, MEAUME S. Les plaies de la personne âgée ou
très âgée. SOINS 2009(734):21-26.
MEAUME S, Collectif. Plaies et détersion. SOINS 2011;Dossier(752):29-57.
TOUSSAINT P. La détersion des ulcères de la jambe. SOINS 2011;Dossier Plaies et
détersion(752):52.
Mémoire :
GAILLARD I. Douleur et pansement d'ulcère à domicile [Mémoire Diplôme universitaire].
GRENOBLE: Université Joseph Fourier; 2007.