Evaluation de la douleur du patient non communicant - CNRD

Evaluation de la douleur du patient non communicantDouleur des personnes âgéesB. Pradines. Service de Soins de Longue Durée du Centre Hospitalier d'Albi. 81013 ALBI Cedex*IntroductionL’intérêt de l’évaluation de la douleur résulte en une mobilisation médico-soignante accrue envers ladouleur, une diminution de la subjectivité de chaque professionnel, une meilleure appréciation del’intensité douloureuse, une augmentation du nombre de traitements adaptés et une augmentation dunombre de réévaluations des traitements (1). Cependant, les troubles de la communication verbale sontun obstacle à l’évaluation classique chez des personnes atteintes de démences sévères ou très sévères.De même, une comorbidité ou une autre pathologie non démentielle peuvent invalider l’interrogatoire.Ce sujet est d’actualité, surtout du fait de :- l'augmentation du nombre des personnes âgées et très âgées,- l'augmentation du nombre des personnes âgées souffrant de troubles cognitifs,- la grande fréquence des pathologies douloureuses au grand âge. Par exemple, Lopez-Tourres (2)retrouve toujours une douleur chez trente-trois patients déments en fin de vie.- l’éventualité de voir les personnes démentes parvenir plus régulièrement en phase avancée nonverbalisante du fait des progrès réalisés dans leur prise en charge.Par « non communicant », on entend généralement l’impossibilité d’établir une relation, de transmettreune information, un message 1 . En médecine, l’interrogatoire revêt une importance que les progrès desexamens complémentaires n’ont pas supplantée. Le sujet âgé demeure heureusement communicantdans la quasi-totalité des cas par le « langage non-verbal ». Le néologisme de « dyscommunicant » (1)(3) ou le qualificatif de « non-verbalisant » sont sans doute mieux adaptés à la description de cessituations où le langage corporel seul est exploitable. Face à la douleur, l’efficacité du traitementdépend de la qualité de l’évaluation qui doit être systématique afin de la dépister.Principales échelles d’hétéro évaluation utilisées en FranceQui sont les malades nécessitant une hétéro-évaluation ?L’hétéro-évaluation est requise quand les malades présentent une expression verbale qui n'est pasconsidérée comme crédible par l'observateur, ce qui équivaut à une incapacité à s'auto évaluer, mêmeavec l’assistance du soignant.Items proposés dans les outils d’hétéro-évaluationLes grilles d'hétéro-évaluation utilisent des termes variés. Pourtant, ces derniers sont souventidentiques ou comparables.Ces grilles rendent compte des éléments suivants :- Observations du patient en dehors des soins et des sollicitations.- Observations du patient pendant les soins et les sollicitations.- Retentissements de la douleur sur ses activités de la vie quotidienne (AVQ).Le tableau 1 objective les items généralement cités dans la littérature.* Site web : http://www.geriatrie-albi.fr E-mail : bpradines@aol.comTableau 1. Items notés selon leur intérêt par 46 soignants sollicités par nos soins en 2003.1 Encyclopædia Universalis 20061

Les items en italique se retrouvent avec des formulations comparables dans les trois grilles françaisesDoloplus 2, ECPA-2 et ECS (échelle comportementale simplifiée).Item Note moyenne sur 20et écart-typeExpression du visage : mimique et regard crispés 18,93 +/- 1,58Plaintes non verbales exprimées pendant le soin telles que : cris,18,89 +/- 1,47gémissements, geignements, grognements, soupirsRéactions pendant la mobilisation à type de crispation 17,80 +/- 2,56Réactions pendant les soins des zones suspectes à type de crispation 17,76 +/- 2,68Plaintes non verbales exprimées en dehors du soin telles que : cris,gémissements, geignements, grognements, soupirs17,34 +/- 2,88Position spontanée au repos (position antalgique) 17,15 +/- 3,39Changement de comportement 16,67 +/- 2,95Protection, soutien, frottement, ou massage d'une zone suspecte 16,21 +/- 3,60Mouvements réduits ou mobilité réduite, hors et/ou dans le lit 15,60 +/- 3,79Troubles du comportement à type d'agitation 15,5 +/- 3,72Anticipation anxieuse aux soins 14,43 +/- 4,26Sommeil perturbé 14,21 +/- 4,38Toilette et/ou habillage perturbés 13,97 +/- 3,90Signes neurovégétatifs tels que : tachycardie, hypertension, sueurs 13,63 +/- 4,06Perturbation de la relation à autrui 13,60 +/- 3,85Appétit perturbé 13,45 +/- 4,62Les outils françaisDans tous les cas, lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d'utiliser lesoutils d'autoévaluation : en effet, nul ne connaît mieux sa douleur que le patient lui-même. Les troisoutils d’hétéro évaluation les plus utilisés en France en 2010 comportent de nombreux itemsidentiques ou très proches : le Doloplus 2 (4), l’ECPA-2 (5), et l’Algoplus (6). En complément, leschéma corporel nous semble indispensable dans la prise en charge thérapeutique (7).Tout instrument de mesure, pour être utilisable en pratique, doit être validé. Ce qui revient à vérifierqu'il donne un résultat sensible, reproductible, fiable et spécifique.Il ne faut pas comparer les scores entre malades. Seule l'évolution d'un patient donné nous intéresse :c’est la cinétique des scores.Les grilles peuvent être divisées toutefois en deux groupes : celles faisant état d’une descriptionglobale ou bien celles qui établissent une distinction nette entre le repos d’une part, les mouvements etles soins d’autre part.- Les grilles faisant état d’une description globale : en France, le Doloplus 2 et l'Algoplus.* le Doloplus 2 est validé depuis 2001 (8). Cette grille mesure des symptômes regroupés en troisfamilles de retentissements comportant en tout dix items cotés de 0 à 3 :• retentissement somatique• retentissement psychomoteur• retentissement psychosocialL'utilisation nécessite un apprentissage. Il convient de coter en équipe pluridisciplinaire de préférence.Il ne faut pas coter en cas d'item inadapté. La cotation d'un item isolé n'a pas de sens. C'est le scoreglobal qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur est peu probable,ce qui s’accorde avec les résultats de notre enquête de 2003 citée ci-dessus. Le Doloplus 2 possède lemérite de son ancienneté, de sa validation, de la qualité du site Internet le décrivant. Il est pourtant peuutilisé, souvent considéré comme long à mettre en œuvre et à coter.L’Algoplus (9) possède le mérite d’une simplicité accrue : cinq items seulement appelant une réponsepar oui ou par non :2

1 – Visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées,visage figé,2 – Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés,3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris,4 – Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement.Sa brièveté pourrait assurer son succès, encore difficile à apprécier du fait de sa nouveauté (2007).L'échelle Algoplus a été spécifiquement développée pour évaluer et permettre la prise en charge desdouleurs aiguës chez un patient âgé pour tous les cas où une auto évaluation fiable n'est pas praticable(troubles de la communication verbale).L'utilisation d'Algoplus est ainsi particulièrement recommandée pour le dépistage et l'évaluation des :- pathologies douloureuses aigues (ex : fractures, période post-opératoire, ischémie, lumbago, zona,rétentions urinaires...)- accès douloureux transitoires (ex : névralgies faciales, poussées douloureuses sur cancer...)- douleurs provoquées par les soins ou les actes médicaux diagnostiques.La présence d'un seul comportement dans chacun des items suffit pour le coter « oui ».Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d'obtenir un score total surcinq. Un score égal ou supérieur à 3 est fortement évocateur : la présence d'une douleur est alorsdétectée avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80%. Il est ensuite nécessaire de pratiquerrégulièrement de nouvelles cotations. La prise en charge est satisfaisante quand le score restestrictement inférieur à deux. Testé tout d’abord aux Urgences, il pourrait constituer un outil simple dedépistage de la douleur et de suivi thérapeutique en institution gériatrique si l’on admet que lesdouleurs les plus fréquemment rencontrées sont aiguës, intermittentes et persistantes. Ellesapparaissent presque toujours lors des mobilisations et des soins.L’Algoplus s’apparente à la grille CNPI 2 publiée par Feldt (10).- Les grilles évaluant des items au repos et pendant le mouvement ou les soins.Parmi elles, l’échelle française ECPA-2 (Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur pour laPersonne Agée) validée depuis 2007 (11). Comme le Doloplus 2, l’ECPA-2 est recommandée parl’ANAES (12). L’ECPA-2 s’adresse aux personnes âgées d’âge égal ou supérieur à 65 ans souffrant detroubles de la communication verbale. Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire dessoignants. Ainsi, l'ECPA-2 peut être utilisée aussi bien par des infirmières, des aides-soignantes quepar des médecins. Elle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveaureprésente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score totalvarie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).La cotation par une seule personne est possible. Le temps de cotation varie selon l’entraînement del’observateur : elle oscille entre 1 et 5 minutes.La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « observation avant les soins »réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de ladeuxième dimension sur la première.La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut l’effectuer à n’importe quel moment et larépéter à volonté.- Le schéma corporelLe patient ne pouvant pas mettre en garde les soignants quant à ses zones douloureuses, il est très utilede disposer d’un schéma corporel sur lequel elles sont consignées afin de pratiquer des manipulationsadaptées.Ce renseignement simple est d’autant plus justifié que la rotation des personnels et des patients estrapide et que l’on se situe au début du séjour hospitalier. Les familles représentent la meilleure source2 Check list of Nonverbal Pain Indicators3

Même l’utilisation du paracétamol sera sujette à caution du fait de la faible efficacité de cettesubstance : que déduire en l’absence de réponse ? Enfin, nous savons bien peu de choses de l’effetplacebo dans ce contexte, effet trompeur donc non éthique.S’il n’est pas possible de comparer les scores entre malades, sommes-nous assurés qu’une appréciationrelative n’est toutefois pas opérée entre les plaintes des malades ? Pour Jean (19), le grand biaisclinique de l'hétéro évaluation réside dans la douleur projetée de l'observateur lui-même : c’est ici ledomaine de l’intersubjectivité.Par ailleurs, ces outils viennent s'ajouter à de multiples échelles d'évaluation dans les autres domainesdes soins. Ils sont relativement longs à mettre en œuvre au début de leur utilisation dans un service oudans un EHPAD. Devant l’abondance des exigences de soins, la définition individuelle des prioritésest de mise.De plus, il s'agit à l'heure actuelle d'outils non standardisés, variables selon les pays, dont la validation,quand elle existe, est d'appréciation complexe, souvent versus EVA. Les séries témoins sontconstituées par des patients dont l’expression verbale est encore possible, par exemple présentant unMMSE inférieur à 18 sur 30. Or, la physiopathologie de la douleur, modifiée par l’âge (20), estprobablement modulée aussi par l’évolution démentielle, voire par le type de démence (21). Dans cesconditions, les patients sont assurément différents et toute comparaison semble sujette à caution.Pour la société américaine de gériatrie (22), si les comportements évocateurs surviennent à lamobilisation il s’agit bien d’une douleur. Cette affirmation implique une observation accrue du patientlors des mouvements et des soins. Toutefois, l’anxiété réactionnelle à l’approche soignante est souventliée à l’incompréhension du patient dément, par rapport au sens des soins qui lui sont prodigués, qu’ilssoient de nursing ou techniques. Surtout, en dehors des manipulations, une manifestation d’inconfortpeut en imposer pour des signes de douleur. Toute source de stress est susceptible de provoquer desréactions comportementales atypiques, facteurs confondants avec des symptômes évocateurs dedouleur : l’anxiété anticipatrice aux soins, la faim, la soif, la constipation, un prurit, une dyspepsie, unedyspnée, le besoin d’être lavé ou changé de linge de corps, la fatigue au fauteuil ou encore l’excès debruit, de lumière ou de chaleur, etc... Le diagnostic différentiel tient ici du contexte pathologique etenvironnemental, du caractère inopiné ou non de la symptomatologie. Fort différentes sont lessituations d’un patient dément présentant des vocalisations non verbales au long cours d’une part et unmalade confus depuis quelques heures d’autre part.La biologie et l’imagerie reprennent souvent leurs droits devant une clinique peu informative, mêmeaprès un examen attentif. Par ailleurs, l’anxiété soignante est prévisible devant un maladeincompréhensible donc incompris dans un service d’urgences surchargé et souvent peu adapté àl’accueil gériatrique.L’illusion que tout peut être mesuré, quantifié, mis en données exploitables se heurte dans ce domaineà une complexité qui ne peut pas être réduite à un score. Le travail pluridisciplinaire à l’écoute del’observation par tous les témoins (soignants, familles, bénévoles, visiteurs) est certainement bien plusinstructif. Pour utiliser une métaphore, le médecin prescripteur possède une photographie du patient.Or, il convient de regarder un film pour apprécier correctement les douleurs incidentes habituelleschez ces malades.Apports potentiels de l’hétéro évaluationDes progrès récents sont survenus dans la prise en charge des malades non verbalisants au cours desdix dernières années, en particulier par la mise au point en cours d’échelles d'hétéro-évaluationdestinées aux patients cantonnés à la composante comportementale non verbale.Ces dernières comportent des items moins empiriques, plus spécifiques qu'une observation non guidée.Elles constituent une base constructive de discussion en équipe autour de la suspicion ou de lacertitude de l’existence d’une douleur.Elles permettent la comparaison, voire la confrontation des observations d'un même patient, mais aussila surveillance de l'évolution de la douleur sous traitement.5

Surtout, elles facilitent la sensibilisation et la formation des intervenants, quelle que soit leur fonction :soignant, famille, bénévole. Leur pratique systématique permet une meilleure connaissance des signeset symptômes à repérer afin de mieux détecter les patients douloureux. Les diffuser largementn’augmentera pas l’incidence des plaintes mais contribuera à une culture de la douleur propice à undépistage précoce.Enfin, leur multiplicité stimule la recherche dans le domaine des douleurs chez la personne âgée nonverbalisante.L’expression du visage et du regard ainsi que les vocalisations à type de plainte se placent au premierrang des items à observer. Ceci devrait avoir des conséquences pratiques : si l’on est seul(e) à effectuerle soin, dispose-t-on d’un simple miroir pour observer la mimique lors de la réfection d’un pansementd’escarres ? Lorsque l’on examine une zone douloureuse, se concentre-t-on uniquement sur celle -ciou bien observe-t-on aussi le visage du patient et son attitude ?Des études ultérieures ne seraient-elles pas souhaitables dans l’optique d’une éventuelle pondérationdes items d’hétéro évaluation ?ConclusionL’évaluation de la douleur chez la personne âgée non verbalisante ne peut pas se réduire aurenseignement d’échelles standardisées, voire validées. Elle nécessite une approche cliniquemultifactorielle bien plus complexe que le simple renseignement d'une grille. Les outils en cours dedéveloppement (23) trouvent leur principal intérêt dans le dépistage de la douleur et dans le suivi enéquipe de l'efficacité thérapeutique. Il serait instructif de déterminer les limites de l’autoévaluation etde s’interroger sur une éventuelle pondération des items de l’hétéro évaluation.Si tous les intervenants s’approprient ces instruments, l’entourage soignant et familial sera impliquédans une démarche pluridisciplinaire, pierre angulaire de la lutte contre la douleur dans cettepopulation. Pourtant, de nombreux progrès demeurent encore à accomplir. Par exemple, le prescripteurdes antalgiques est encore trop rarement présent lors des toilettes douloureuses, des soins dekinésithérapie et même des soins d'escarres. Une évaluation de qualité encouragera une attitude nonmédicamenteuse : douceur des manipulations argumentée par la connaissance des zones douloureusesavec le secours d’un schéma corporel, évitement des positions inconfortables, habits spécialementadaptés ne nécessitant pas un déshabillage et un habillage en force, utilisation d’une douchette pour latoilette des localisations algiques. Une prémédication antalgique ajustée à l’agression nociceptiveviendra éventuellement compléter la prise en charge optimale de la douleur provoquée par les soins.L'écoute et la pluridisciplinarité ne sont pas seulement souhaitables. Elles sont indispensables,ici comme ailleurs en gériatrie.Références(1) Petrognani A. L’échelle Comportementale Simplifiée, un outil pour l’évaluation et la prise encharge de la douleur du patient dyscommunicant. 12è Congrès National. Société Françaised'Accompagnement et de Soins Palliatifs. 15, 16 & 17 juin 2006. Montpellier. Poster 292.(2) Lopez-Tourres F, Lefebvre-Chapiro S, Guichardon M, Burlaud A, Feteanu D, Trivalle C. Fin devie et maladie d’Alzheimer : étude rétrospective dans un service de gériatrie. NPG,Volume 10, numéro 55, février 2010, pages 37-42.(3) Bonnin-Koang HY, Froger J, Pellas F, Laffont I, Pélissier J. Evaluation de la prise en charge de ladouleur chez le patient cérébro-lésé dyscommunicant. Symposium HAS - BMJ : Impact clinique desprogrammes d'amélioration de la qualité (Clinical impact of quality improvement) - Nice, 19 avril2010.(4) La grille Doloplus 2 : http://www.doloplus.com/(5) La grille ECPA : http://geriatrie-albi.com/ECPA.html(6) http://www.doloplus.com/travaux/travaux4.php(7) http://geriatrie-albi.com/bonhommedouleur.html(8) Wary B, Serbouti S. « Doloplus : validation d'une échelle d'évaluation comportementale de ladouleur chez la personne âgée ». Revue Douleurs, 2001, 2 ; 1 :35-38.6