La douleur en questions - CNRD

2 e édition février 2008Société française d’étude et de traitement de la douleurMinistère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports

Avant-propos 3Introduction 5Pourquoi La Douleur en questions ? 912345678910111213141516171819Mécanismes de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Douleur aiguë . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Douleur neuropathique . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Psychologie et douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22Évaluer la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26Douleur provoquée par les soins . . . . . . . . . . . . . . 30Douleur postopératoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34Migraine et céphalées . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38Douleurs orofaciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Lombalgie chronique commune . . . . . . . . . . . . . . . 46Douleur du cancer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50Douleur de l’enfant 54Populations à risque : personnes non-communicantes,personnes handicapées, personnes agées non-communicantes . . . 58Médicaments de la douleur 62Opioïdes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Moyens non-pharmacologiques,principales approches alternatives . . . . . . . . . . . . . . 74Placebo 78Structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle . . . . 82Pour s’informer et se former . . . . . . . . . . . . . . . . 86Le contrat d’engagement contre la douleur . . . . . . . . . . . . . 90Bibliographie 92Glossaire 95Remerciements 96

L’h u m a n i t é peut se définir, mieux encore que par la Raison, parla capacité de se rendre sensible à la souffrance d’autrui et de sereprésenter sa douleur. Cette sensibilité, au lieu d’enfermer chacunsur lui-même, ouvre aux autres par la force de l’imagination. Ainsi,comme l’écrivait Rousseau « celui qui n’imagine rien ne sent que lui-même, ilest seul au milieu du Genre humain ».Le geste soignant implique par définition cette disposition éthique sans laquellele progrès des sciences et le perfectionnement des techniques ne sauraientjustifier tant d’efforts. Le geste soignant, entre tous, se déploie dans cet entrelacsd’humanité et de compétence qui donne sens à la vocation médicale.Lutter contre la douleur constitue, dans cet esprit, l’essence même de laphilosophie du soin. La souffrance d’autrui, en effet, est d’abord un appel ànotre conscience morale. C’est cette obligation qui fonde le droit des malades,reconnu par la loi du 4 mars 2002, à bénéficier des traitements appropriés visantà soulager leur douleur, qu’elle soit aiguë ou chronique. C’est cette obligationqui a déterminé les pouvoirs publics à mettre en place un Plan d’améliorationde la prise en charge de la douleur 2006-2010. C’est ce même devoir qui nousimpose aujourd’hui de prendre en compte cette question avec la plus grandeacuité, au travers notamment de grandes priorités présidentielles (Alzheimer,cancer, soins palliatifs).Comme en atteste ce livret, produit d’un travail exemplaire, la douleurchronique exige tout particulièrement des modalités de prise en charge aulong cours qui supposent une réflexion pluridisciplinaire. C’est dans cetteperspective, ici clairement tracée, qu’il nous revient désormais de travailler,convaincus de la dimension éthique de notre engagement. Notre capacité àrépondre aux problèmes complexes posés par la maladie chronique pourraitmême constituer un des critères permettant d’évaluer plus globalement laqualité de notre système de santé.Roselyne Bachelot-NarquinMinistre de la Santé, de la Jeunesse et des Sports3

Pendant t ro p l o n g t e m p s la douleur a été vécue comme une fatalité. Etpourtant, l’évolution des connaissances nous donne aujourd’hui les moyenspermettant de réduire dans des proportions importantes certaines douleurs.Mais plus que les connaissances, ce sont les mentalités qui doivent évoluer.En effet, pendant des siècles et maintenant encore, la médecine ne s’est préoccupéequ’avec « parcimonie » ou plutôt un certain dédain de la douleur physique et de lasouffrance des hommes.Désormais, des considérations éthiques et morales ne peuvent plus être écartées de l’élaborationet de la mise en application d’un projet de soins. Une information adaptéedoit être donnée, surtout en matière de prise en charge de la douleur : elle doit répondreà ce que le patient est en droit d’attendre. Il n’est plus imaginable, aujourd’hui, dedévelopper un objectif prioritaire de santé publique, sans la participation de l’ensembledes soignants : médecins, infirmiers (ères), étudiants, kinésithérapeutes, psychologues,agents hospitaliers… ainsi d’ailleurs que sans celle des représentants des usagersdu système de santé, c’est-à-dire le patient et sa famille. La lutte contre la douleur estinséparable de l’évolution de ces idées. Elle est un véritable enjeu de santé publique,critère de qualité et d’évolution d’un système de santé.La douleur n’est ni une rédemption ni une punition, son soulagement peut jouer unrôle dans la guérison de la personne malade. Socialement, la douleur peut être si invalidantequ’elle interdit ou empêche toute activité artisanale, agricole, sociale et professionnellepour celui qui souffre. La souffrance peut être si intense qu’elle laisserades cicatrices indélébiles. Sa prise en charge répond à un objectif humaniste, éthiqueet de dignité de l’homme en raison des retentissements physique et psychique. Elleinduit un handicap qui exclut progressivement ou brutalement le patient de la société,devient une source d’exclusion supplémentaire et un facteur d’inégalité sociale.Les systèmes de santé doivent se soucier autant du malade que de la maladie. Il n’estplus admissible que l’on se préoccupe exclusivement de l’efficacité des moyens thérapeutiquesmis en œuvre. S’ils ne sont pas suffisants, car ils ne le sont jamais, lesmoyens thérapeutiques permettent de prendre en charge une grande partie des douleursqui existent, mais sûrement pas toutes. Si les moyens sont là ; les recommandations,les protocoles, les « guide-line » manquent ; la stratégie thérapeutique fait défaut ;il faut éduquer, il faut apprendre, il faut concevoir, il faut diffuser les expériences de5

chacun. Il faut que les soignants confrontent leur savoir faire et le fassent savoir. C’estla raison de ce livret.Avec la fièvre et la fatigue, la douleur est un des premiers motifs de consultationmédicale. En France 1 : 31,7 % des patients interrogés (20 605 000 Français) présententdes douleurs chroniques, pour 19,9 % (12 935 000) elles sont d’intensité modérées àintenses. 46,3 % d’entre eux ont moins de 60 ans. La douleur est le principal symptômeentraînant un recours urgent ou non programmé en médecine de ville (75 %des patients DREES 2007) 2 . La douleur est également le symptôme principal desmaladies chroniques selon les usagers eux-mêmes. En Europe 3 : 20 % des adultes européensont une ou plusieurs douleurs. L’intensité médiane est de 5 sur 10 sur une duréemédiane de 6 mois. Un tiers considère sa douleur comme insupportable et 1 patientsur 6 a déjà pensé au suicide.Cette succession de chiffres montre s’il en était besoin l’importance de ce problèmede santé. Les douleurs chroniques rebelles sont sources d’incapacités, de handicaps,d’invalidité et d’altérations majeures de la qualité de vie. Outre les aspects humains oumédicaux, les douleurs chroniques ont des conséquences économiques : absentéismeau travail, puis arrêt de travail aboutissant à l’invalidité, incapacité des sujets à assumerleurs rôles familiaux et sociaux. L’enquête observationnelle, menée par la SFETD en2007 sur les patients atteints de douleurs neuropathiques, montre que 65 % d’entreeux ont moins de 60 ans et que la majorité d’entre eux sont en arrêt maladie prolongée(> 6 mois), voire en invalidité 1 re et 2 e catégorie 4 . Les répercussions financières sontimportantes : 100 milliards de Dollars par an aux USA 5 , il n’y a pas d’étude en France.La survenue de douleurs chroniques est plus fréquente chez les personnes âgées quechez les jeunes. D’autre part, l’espérance de vie à la naissance ne cesse d’augmenterdans notre pays et en Europe. La population vieillit du fait de la diminution régulièrede la fécondité que l’on observe depuis plusieurs années, mais aussi en raison d’uneforte réduction de la mortalité aux âges avancés depuis 1985. En 1998, l’espérance devie à la naissance atteint 74,6 ans pour les hommes et 82,2 ans pour les femmes, ellecontinuera d’augmenter encore dans les années à venir, davantage pour les hommesque pour les femmes.D’après des projections basées sur des hypothèses modérées, le nombre de personnesâgées de 65 ans et plus qui était de 7,8 millions en 1990, va dépasser les 13 millions en2020 soit un accroissement de deux tiers. Quant au grand âge, celui des seniors de 85ans et plus, il va exploser : son effectif de moins de 900 000 en 1990 va dépasser les 2millions en 2020, soit un coefficient multiplicateur de 2,4. Dès lors, on comprend quela survenue de pathologie rhumatologique, cancéreuse et toute autre cause de douleurest à prévoir en plus grand nombre pour cette population.Mais la douleur peut, également et surtout, survenir sans que soit mise en jeu l’espérancede vie : ce sont les douleurs chroniques bénignes, qui d’ailleurs devraient êtreidentifiées sous une autre appellation. En effet, une douleur qui persiste pendantdes années, voir des dizaines d’années n’a vraiment rien de bénin. Elle va avoir desrépercussions tellement importantes que la vie du patient va être transformée entraînantabsentéisme voire chômage ou licenciement, difficultés familiales (rejet, rupture,divorce ou au contraire maternage, infantilisme…), psychologiques (anxiété, dépression…),médico-légales (invalidité, procès…). Ces douleurs-là ne vont pas diminuer lavie, mais vont la rendre impossible. Elles doivent être prises en charge dans une structurespécialisée quand les thérapeutiques habituelles sont restées inefficaces.Le moment est venu de changer les attitudes qui restent trop figées vis-à-vis de ladouleur et encore plus vis-à-vis de la souffrance. L’introduction d’une « culture antidouleur» au sein des pratiques et des exercices nécessite le changement des comportementsde l’ensemble des professionnels de santé, mais aussi celui des malades et deleurs proches.Demain, notre système de santé sera aussi jugé sur la façon dont il prend en comptela douleur. Elle est reconnue comme un droit fondamental de toute personne par laloi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002.Lutter contre la douleur est une obligation éthique pour les soignants, l’essence mêmede la philosophie du soin. Elle devrait être reconnue comme une maladie, au mêmetitre que le diabète ou les pathologies cardio-vasculaires…La qualité d’un système de santé est définie par la prise en compte de l’efficacité dutraitement proposé mais aussi par le soulagement de la souffrance des patients. Dèslors, l’amélioration de la prise en charge de la douleur doit être un de nos objectifsessentiels.Alain SerriePrésident de la Sfetd6 7

PourquoiLa Douleuren questions ?La Douleur en questions est un mémento destiné àl’ensemble de la communauté des soignants. Conçupar un comité de rédacteurs experts, cet ouvrageconcrétise la volonté de créer un outil pratique pourque la douleur soit reconnue sous ses différentesformes et prise en charge en tant que telle.Avec pour objectif de diffuser largement ce message, le choix s’est porté surune rédaction ouverte, tout en respectant la pertinence du contenu médical.Les textes élaborés à partir de propositions de la Société française d’étude etde traitement de la douleur (sfetd) ont été relus et validés par seize sociétéssavantes et collèges de la douleur.La Douleur en questions balise l’essentiel de ce que chaque soignant doitsavoir pour partager la somme minimale de connaissances nécessaires au soulagementde la douleur dans différentes situations cliniques.Cet outil pragmatique dans son contenu et pratique d’utilisation par sonformat, est organisé en questions/réponses pour une lecture facile et immédiate.Les questions sont celles posées le plus fréquemment par les patients. Ellesappellent des réponses adaptées. La tonalité des échanges soignant-patient estdifférente selon que l’on traite par exemple d’opioïdes ou de lombalgie chroniquecommune. Ceci explique la présence de plusieurs niveaux de langage dansl’expression des réponses.Dans l’esprit mémento, chaque chapitre est autonome. Une lecture linéaire,chapitre après chapitre, fait apparaître des répétitions utiles pour une compréhensioncomplète lors de la lecture d’un chapitre particulier. Ce principepermet de préserver l’unité de sens autour d’une thématique.Les renvois vers d’autres chapitres correspondent à des compléments d’informationpar rapport au thème traité. Les notes en marge approfondissentquelques aspects importants et les remarques sur fond de couleur attirent l’attentionsur des points spécifiques.Les chapitres qui comportent une ou plusieurs prescriptions,dont la pratique est réglementée et réservée aux professions médicalesautorisées, sont signalés par le pictogramme ci-contre.PrescripteursLa Douleur en questions est disponible sur les sites www.sante.gouv.fr,www.cnrd.fr et www.sfetd-douleur.org. Cette édition est la mise à jour 2008de la parution originale de novembre 2004.8 9

0. 1.Mécanismes de la douleurPourquoi— j’ai mal ?— je souffre différemment selonles jours ou mes préoccupationsdu moment ?— la douleur ne s’arrête jamais ?les mécanismes sont mal connus (douleurs idiopathiques)ou résultant de troubles psycho-pathologiques(douleurs psychogènes).Pourquoi j’ai mal, mes examens sont normaux ?La douleur est le plus souvent associée à une maladieorganique. Dans certains cas, au début surtout, ilpeut être difficile d’identifier son origine précise bienque cette douleur soit réelle et incontestable. Denombreuses douleurs se reconnaissent uniquementsur la clinique et l’origine demeure parfois imprécise.Quelques exemples : les examens pratiqués sontnormaux lors de crises de migraine, de douleur idiopathique,de douleur psychogène…Approcher la douleurc’est lier l’organiqueet le psychologiqueLes dissocier n’a pluslieu d’être, y comprispour la douleur aiguë :les examens révèlentles mécanismeslésionnels, mais nerendent aucun comptede la douleur perçue.Pourquoi j’ai mal ?La douleur est un signal d’alarme qui sert à repérerune agression et permet de réagir contre. Un exemple :la douleur provoquée par une blessure. Un messageest alors envoyé au cerveau pour l’alerter. Il s’agitd’une douleur nociceptive. La douleur peut aussi traduireune lésion du système nerveux lui-même. Dansce cas, le système qui transmet le message douleur(cerveau ou nerfs périphériques) est défaillant. C’estla douleur neuropathique. Un exemple : la douleurpost-zostérienne (après un zona). Il existe égalementd’authentiques douleurs sans pour autant qu’il y aitlésion. Schématiquement ce sont des douleurs dontLa prise encharge de la douleurest une obligationréglementaire (voirbibliographie) pourtout établissementde santé et pourtous les soignants.La douleur, ça se passe dans ma tête ?Une maladie dépressive peut s’exprimer uniquementsur un mode douloureux (migraines, lombalgie…).L’anxiété, surtout lorsqu’elle survient sous forme decrise, entraîne très souvent des manifestations douloureuses.Qualifier une douleur de psychogène nepeut pas être un diagnostic par défaut. Il convientd’étayer ce diagnostic sur des arguments psychopathologiques.L’aspect psychogène d’une douleurne préjuge en rien de sa perception par la personnemalade. La douleur psychogène appelle une prise encharge identique à celle de n’importe quelle autredouleur. Quelle que soit l’étiologie d’une douleur,même d’origine psychologique (deuil, traumatisme,séparation) elle est vécue par la personne commen’importe quelle autre douleur.Un impératif :identifier les mécanismesgénérateursde la douleur avantla mise en placed’un traitement.10>11

0. 2.Douleur aiguëQue faire— devant une douleur aiguë ?— pour calmer une douleur sansrisquer de masquer un diagnostic ?— pour choisir un traitementantalgique efficace ?Prescripteursdès que ses caractéristiques ont été identifiées.Plusieurs études (voir bibliographie) ont démontréque l’administration d’opioïdes puissants à desmalades avec un tableau d’abdomen aigu ne pénalisepas la démarche diagnostique.Quel traitement choisir en première intention ?Le traitement antalgique prend en compte l’intensitéde la douleur et le type de pathologie. Il arrive quela douleur prive la personne malade de tout moyende s’exprimer. L’urgence est de la soulager pour luipermettre de communiquer ce qu’elle perçoit et del’évaluer (voir chap. 5). En présence d’une douleursévère, il convient de soulager la personne en utilisantde la morphine en première intention sauf danscertains cas comme par exemple : migraine, douleurneuropathique…Privilégier untraitement antalgiqueprécoce et efficaceCette mise en placelimite l’apparitionde phénomènesneurochimiquesqui peuvent amplifierles messagesnociceptifs.14Que faire devant une douleur aiguë ?Réagir face à une douleur aiguë est une urgence.Diagnostic et traitement antalgique doivent êtremenés en parallèle.À calmer une douleur, court-onle risque de masquer un diagnostic ?La douleur aiguë est un signal d’alarme utile au diagnosticétiologique. Néanmoins, il est nécessaire decommencer à la contrôler par une antalgie précoceQue faire d’autre pour soulagerune douleur aiguë ?La disponibilité, l’écoute empathique, la présencedes proches, la clarté des explications, tendent àréduire l’anxiété du malade et à diminuer l’intensitéde sa douleur. Ne pas oublier qu’il existe des traitementsspécifiques complémentaires : immobiliserles foyers de fracture ou procéder au strapping defractures costales…>15

X. 2.Douleur aiguëJ’ai une violente douleur dans la poitrine, est-ceque je fais un infarctus ? Est-ce psychologique ?L’anamnèse, l’examen clinique, les examens paracliniquesorientés permettent le plus souvent d’évoquerun diagnostic ou de programmer des examens complémentairespour préciser les causes organiques de ladouleur. À souligner qu’une anxiété majeure accompagnela plupart des douleurs aiguës somatiques(infarctus, embolie). À l’inverse, de très nombreusespersonnes arrivent en état de crise aux urgences avecdes douleurs thoraciques qui se révèlent souvent êtredes douleurs psychogènes. Les diagnostics les plusfréquents sont : crise d’angoisse, dépression…Attention,certaines douleursaiguës sévères nerelèvent pas desopioïdes (migraine,névralgie facialeessentielle) et bienentendu les douleurspsychogènes.Les antalgiquesopioïdes fortsLa morphine est leproduit de référencede cette classe. Sonadministration parvoie veineuse s’avèrela plus rapide et laplus fiable. En casd’urgence, choisirla titration (voirglossaire) par injectionsintraveineusesfractionnées répétéesjusqu’à l’état desoulagement. Unexemple en traumatologie: une posologiede 3 mg toutes les7 minutes est acceptablepour un adulteen bon état général.1617

3.Douleur neuropathiquePourquoi— j’ai des sensations bizarresou franchement douloureuseset personne ne me croit ?— le moindre effleurement provoqueune douleur insupportable,et pourtant je ne souffre pasà cet endroit de mon corps ?— ma douleur augmente quandje suis stressé ?Pourquoi j’ai des sensations bizarresou franchement douloureuseset personne ne me croit ?Certaines douleurs expriment une altération dusystème nerveux lui-même (nerfs, moelle épinière,cerveau), et peuvent se situer à distance de l’endroitlésé. Ainsi, une personne peut présenter unedouleur ou une sensation désagréable, de brûlurepar exemple, à un endroit indemne de toute lésion.C’est une structure nerveuse périphérique ou centralequi est alors en cause. Ces douleurs complexessont mal comprises par le malade et les soignants.Comment se repérer dans la définitiondes douleurs neuropathiques ?Anciennement dénommées douleurs de désafférentationou neurogènes, elles sont consécutivesà une lésion nerveuse (récente ou ancienne) quiinduit un dysfonctionnement du système nerveuxpériphérique ou central (neuropathies du zona, dudiabète, postamputation, sur cicatrices d’interventionschirurgicales, lors de la sclérose en plaques…).Les sensations liées à ces douleurs sont particulières,elles associent à des troubles sensitifs (paresthésies 1 ,dysesthésies 2 , sensations de brûlure) des fulgurancesbrutales (décharge électrique, coup de poignard).1. Sensation defourmillement nondouloureux.2. Sensation defourmillement,picotement, engourdissementsdésagréablesvoire douloureux.18Le moindre effleurement provoqueune douleur effroyable !Un dysfonctionnement de la sensibilité tactile estfréquent. La douleur se déclenche sur le frottementd’un vêtement, le contact avec de l’eau – chaude oufroide – un courant d’air (allodynie 3 , hyperpathie 4 ).Ces signes sont caractéristiques des douleurs neuropathiques.3. Déclenchement d’unedouleur par un stimulusnon douloureux.4. Syndrome douloureuxcaractérisé parune réponse retardéeexagérée et induite parun stimulus répétitif(nociceptif ou non).>19

3.Douleur neuropathiqueComment faire comprendre que ma douleuraugmente quand je suis stressé ?Comme les autres types de douleur, la perceptionde la douleur neuropathique augmente considérablementavec le stress, l’anxiété et la dépression. Ladouleur neuropathique n’est ni un signe de folie niune invention.Le médecin me dit que je suis guéri(ou que ma maladie ne s’aggrave pas)mais pourquoi ai-je toujours mal ?Les douleurs neuropathiques sont souvent les séquellesd’une maladie ou d’une chirurgie. Elles peuventpersister longtemps après la guérison de la causeinitiale. C’est le cas du zona. Ces douleurs peuvents’avérer difficiles à soulager.Pourquoi, alors que j’ai pris des médicaments– même de la morphine – j’ai toujours mal ?Les antalgiques sont peu ou pas efficaces sur les douleursneuropathiques. De fait, la morphine n’a pasd’action spécifique sur les dysfonctionnements dusystème nerveux observés dans ce type de douleur.Les traitements utilisés sont certains antidépresseurset antiépileptiques qui agissent spécifiquement surla conduction des fibres nerveuses lésées. Le traitementest initié avec une posologie très faible et augmentéprogressivement en fonction de la tolérance(somnolence, sensations vertigineuses). Prévenirla personne que l’équilibre entre efficacité et effetsFormationet douleurneuropathiqueFaute de formation,les professionnelsde santé se trouventsouvent désemparéspour identifierdes douleursneuropathiques.Ces douleurs sontdéconcertantes tantpour la personnemalade que pourle médecin. Cecontexte entraîne undouble risque pourle patient : un dénide sa douleur ouune psychiatrisationde son cas. Encouragerles soignantsà bénéficier d’uneformation spécifiqueen ce domaine estparticulièrementrecommandé.indésirables peut être difficile et long à trouver.L’association d’autres méthodes est souvent efficace: relaxation, stimulation électrique transcutanée(t e n s), hypnose… (voir chap. 16).Pourquoi j’ai toujours mal alors queje prends des antidépresseurs ?Antidépresseurs, antidépresseurs tricycliques et anticonvulsivants,ont une action centrale qui corrige enpartie les dysfonctionnements de la transmission etdes contrôles des messages nociceptifs. Les objectifsde ces traitements doivent être particulièrement bienexpliqués aux personnes malades ainsi que les délaisd’évaluation de l’efficacité.Est-ce que le cancer peut provoquerdes douleurs neuropathiques ?Les douleurs cancéreuses peuvent être mixtes(nociceptive et neuropathique), associant lésionslocales inflammatoires ou tumorales et envahissementdu système nerveux. Il faut alors, commeface à toute douleur, bien les analyser pour repérercelles relevant d’un mécanisme neuropathique.Douleurneuropathiqueet opioïdesLes douleurs neuropathiquesréagissentde manière peuprévisible aux opioïdeselles ne peuvents’envisager qu’en2 e intention (aprèsépuisement de tousles traitementsspécifiques) aprèsavis spécialisé (depréférence par uneéquipe entraînée etmultidisciplinaire).20 21

4.Psychologie et douleurEst-il vrai22— qu’une douleur puissene venir que de la tête ?— qu’une douleur puisseêtre liée à une dépression ?— que mon mode de vie puisseinfluencer ma douleur ?La douleur, ça se passe dans ma tête ?Une maladie dépressive peut avoir pour expressionprincipale une douleur (migraines ou lombalgies,par exemple). L’anxiété, surtout lorsqu’elle survientsous forme de crise, entraîne très souvent desmanifestations douloureuses. Néanmoins, qualifierune douleur de psychogène ne doit pas devenir undiagnostic par défaut. Il convient d’étayer ce diagnosticsur des arguments psycho-pathologiques.Dire qu’une dimension psychique est associée à unedouleur ne veut pas dire que la personne malade vapour autant percevoir cela. Mais que cette dimensionsoit perçue ou non, la douleur sera de toutefaçon vécue comme toutes les autres douleurs. Ilreste important dans tous les cas de figure que ladouleur à forte composante psychique (due à untraumatisme, un deuil, une séparation…) puisseêtre prise en charge de façon identique à des douleursoù la dimension psychique sera moins importante,ou au second plan.Pour soigner ma douleur, le médecinm’oriente vers un psychologueou un psychiatre, qu’en conclure ?L’état psychique influence fortement la perceptionde la douleur. La douleur est plus difficile à supportersi la personne est déprimée ou anxieuse. Denombreuses douleurs chroniques se rencontrentdans les problématiques dites du lien (divorce,licenciement, retraite, décès, abus sexuel…). Alorsqu’une douleur qui persiste sans être correctementprise en charge peut provoquer secondairement untableau dépressif, une maladie dépressive premièrepeut s’exprimer de façon presque exclusive sur lemode douloureux. L’anxiété, surtout sous formede crise, se manifeste par des signes variés qui touchentle corps et peuvent être douloureux. Autantde raisons qui peuvent justifier une prise en chargede type psychothérapique, psychocorporel, ou comportemental.>23

4. Psychologie et douleurSi je dis que je suis déprimé, va-t-onattribuer ma douleur à cet état dépressif ?La douleur chronique est fréquemment responsabled’un état dépressif : cet état n’a rien de « honteux »ni de péjoratif pour la reconnaissance de la douleur.Être déprimé en réaction à une douleur chroniquedoit être considéré comme légitime et mériter untraitement. La souffrance psychologique se surajouteà la douleur et en augmente la perception. Ilfaut sortir du cercle vicieux : douleur-dépressiondouleur.Un traitement uniquement fondé sur lesmédicaments antalgiques ne fera pas disparaître ladépression, car elle « s’ancre » au niveau psychique,non corporel.N’a-t-on pas tendance à qualifierde « psychosomatique » une douleurdont on ne trouve pas la cause ?Le terme de somatisation est à utiliser avec prudence.Lorsque le bilan somatique est normal, il estcourant d’appliquer à tort et à travers les termes desomatisation, maladie fonctionnelle, hystérie… Cesmots sont perçus comme disqualifiants et insultants,ils peuvent renforcer le symptôme qui n’a pas étéreconnu et pousser la personne à rechercher d’autressolutions (nomadisme médical…). Le diagnosticd’hystérie requiert l’avis d’un psychiatre ou d’unpsychologue clinicien, car il est souvent surestimé,certains traits de personnalité ne constituant pas undiagnostic. La suspicion de simulation qui entoureles malades hystériques conduit parfois les soignantsà les exclure du système de soin. Le risque iatrogèneLa douleurpsychogèneElle doit être prise encharge, avec la mêmerigueur que toutesles autres douleurs.Ne pas oublierque les codesculturels influencentlargement l’expressionde la douleur etla perception qu’enont les soignants.Selon la personne,la manifestation dela douleur peut êtretotalement différente: déferlementou rétention desémotions. L’expressionde la douleurne préjuge en riende son intensité.L’incompréhensionentraîne biensouvent un dénide la douleur de lapart des soignants.est majeur. Or leur souffrance est bien réelle. Dansle domaine de la douleur, la simulation reste exceptionnelle.La douleur m’empêche de vivre, que faire ?Avoir mal longtemps entraîne des changements decomportement. Les personnes s’enferment dansleur douleur. Les relations avec les autres se modifient.Souvent, la personne malade est découragée,désespérée, se sent isolée. Il est donc nécessaire defaire intervenir un professionnel pour identifier avecelle quels sont les attitudes, les comportements, lesreprésentations (catastrophisme, absence de projet,isolement, limitation de l’activité) qui renforcentet pérennisent le tableau douloureux. La stratégiethérapeutique doit intégrer obligatoirement tous ceséléments.La dépressionC’est l’état psychologiquele plussouvent associé à ladouleur chronique(au-delà de 50 %des cas). La spiraled’auto-entretiendouleur-dépression-douleurméritetoujours des explicationsdétaillées.24 25

0. 5.Évaluer la douleurComment— évaluer moi-même ma douleur ?— me croire si je dis que je n’ai plusmal maintenant, alors que j’avaistrès mal ce matin ?— savoir si ma mère souffre,elle a une maladie d’Alzheimer…Puis-je évaluer, moi-même, ma douleur ?Personne d’autre n’est mieux placé que le patientpour décrire ce qu’il ressent : préciser où il a mal,avec quelle intensité… Lui seul détient la référencepersonnelle de sa douleur, ce qui lui permet de suivreson niveau d’intensité selon le moment et le traitementen cours. Lui seul pourra dire s’il est soulagé.Comment évaluer ma douleur ?Aucun examen, aucune prise de sang, aucun scanner,ne permet d’objectiver la douleur. Il faut donc évaluerson intensité. Cette évaluation sert de référencepour vérifier l’efficacité des traitements. L’approchepour quantifier la douleur d’une personne capablede communiquer s’appuie principalement sur troisméthodes : l’Échelle numérique, l’Échelle visuelleanalogique (e va) et l’Échelle verbale simple.Si je dis que je n’ai plus mal maintenant,qui croira que j’ai eu très mal ce matin ?Certaines douleurs sont discontinues et surviennentpar poussées. Évaluer la douleur d’une personnemalade revient à mesurer sa perception et ses variationsdans le temps. C’est fondamental pour trouverle traitement le mieux adapté. Prendre un médicamentantalgique vise à réduire au maximum ladouleur. Si la personne a nettement moins mal ouplus mal du tout, le traitement choisi fait preuve deson efficacité.Ma mère a la maladie d’Alzheimer,comment savoir si elle souffre ?Une personne atteinte de cette maladie, un maladeayant des troubles de communication, un petitenfant, un nourrisson, sont incapables d’évoquerl’intensité de ce qu’ils éprouvent. Il reste alors àobserver les comportements et les mouvements ducorps. Agitation, désintérêt, repli sur soi, crispationsÉchelle visuelleanalogique (eva),Échelle numériqueet Échelle verbalesimple.Les échelles informentsur l’intensitéglobale perçue parla personne.26> 27

X. 5.Évaluer la douleurdu visage, pleurs, gémissements, gestes pour protégercertaines parties du corps, sont souvent des signesrévélateurs de douleur. Ces comportements sontd’autant plus significatifs, qu’ils sont inhabituels.Dans ce cadre, les outils d’auto-évaluation sont généralementinadaptés. Pour quantifier ces douleurs il estrecommandé d’utiliser les grilles d’observation comportementale(voir chap. 13). Il peut être nécessaired’interroger l’entourage de la personne pour repérerd’éventuels changements de comportement.Comment mesure-t-on la douleur de l’enfant ?À partir de 3-4 ans, l’enfant peut dire lui-mêmecombien il a mal si on lui propose 3 niveaux (unpeu/beaucoup/très mal) ou/et l’échelle de visage.À partir de 5-6 ans, il peut utiliser la réglette (e va).À partir de 7 ans, il peut donner une note entre 0 et10 (échelle numérique).Pour les plus jeunes ou les enfants non communicants,les soignants disposent de grilles d’observationdu comportement. Les parents peuvent égalementrepérer si l’enfant présente des modificationsdans ses activités : pleurs, jeu, sommeil, appétit,humeur…Les échelles :intérêts et limitesÉvaluer l’intensité dela douleur permet desuivre une personnemalade et d’adapterson traitement. Maiscette évaluationne donne aucuneinformation ni surla cause ni sur lemécanisme de ladouleur. Commentquantifier la part del’émotion ? Impossiblede comparer deuxmalades entre eux àpartir de ces échelles…La douleur exige uneapproche globale(modèle multidimensionnel)pour prendreen compte l’ensembledes facteurs. Dansla douleur chronique,cette approche ouvresur l’intégration depropositions thérapeutiquesdans unprogramme plurimodal(médicaments,suivis psychologiqueet physique).Échelle visuelle analogique (e va)La personne positionne le curseur en un point d’uneligne dont l’extrémité de gauche correspond à Pas dedouleur-Pas mal du tout et celle de droite à Douleurtrès forte-Douleur maximale imaginable.Au verso, le soignant lit le chiffre correspondant à laposition du curseur sur une échelle de 0 à 100.Face présentée au patientPas de douleurFace vue par le praticienDouleur maximaleimaginable100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0Échelle verbale simpleLa personne malade décrit l’intensité de sa douleur àl’aide de mots simples : pas de douleur, faible, modérée,intense. (Voir chap. 12 et 13.)Les échelles :résultats discordantsLa personne maladesemble surcôter ousous-côter sa douleur? Peut-être qu’ellen’a pas bien comprisla méthode choisie.En proposer uneautre. Si l’incohérencepersiste, elle doit êtrerelevée et donner lieuà un échange entretous les intervenantsafin d’en connaîtrela signification.Description des ÉchellesÉchelle numérique (Voir chap. 12 et 13.)La personne attribue une note de 0 à 10pour décrire l’intensité de sa douleur.0 = Pas de douleur-Pas mal du tout.10 = Douleur très forte-Douleur maximaleimaginable.2829

0. 6.Douleur provoquée par les soinsQuels sont30— les soins et les actes qui font mal ?— les médicaments qui permettentd’avoir moins mal ?— les autres moyensnon médicamenteux ?Quels sont les soins et les actes qui font mal ?Les soins de pratique courante sont très souventdouloureux. Il ne faut jamais méconnaître la douleurprovoquée par les soins ni la banaliser.Les personnels de santé ont à leur disposition desmoyens pour prévenir et soulager la douleur lors :– de poses de sonde, cathéter ou chambre implantable,– de prélèvements sanguins veineux, artériels,– de ponctions veineuses périphériques, centrales,artérielles, de chambre implantable, de ponctionslombaire, pleurale, hépatique, d’ascite, de moelleosseuse ou de biopsies médullaire ou hépatique,Prescripteurs– de mise en place de perfusion, d’injections intraveineuses,– des pansements (plaies, cicatrices, escarres, ulcères),– des soins d’hygiène et de confort (toilette, réfectiondu lit, installation ou mobilisation du malade),– des soins de cathéters veineux et artériels, de pochesde colostomie, de sonde de gastrostomie,– des transports ou mobilisations-installations pourexamen (radiologie, scanner) ou traitement (radiothérapie),– d’endoscopie,– de points de suture, de soins dentaires,– de séances de rééducation.Plus je fais d’examens, plus j’ai mal !Des soins douloureux qui se répètent sont de plus enplus difficiles à supporter.La hantise de leur retour augmente l’anxiété dumalade et renforce sa perception de la douleur. Lessoins deviennent de plus en plus difficiles et pluslongs à dispenser.Faites quelque chose pour m’éviter d’avoir mal !En dehors du traitement antalgique, avant tout soin,quelques impératifs sont à observer : évaluer l’appréhensiondu malade, planifier le soin, regrouper lessoins douloureux (effectuer un seul prélèvementsanguin au lieu de trois), informer la personne surle déroulement du soin (différentes étapes, heure,lieu, durée, délai d’action du traitement antalgique),choisir du matériel adapté au soin, réfléchir avant>31

X. 6.Douleur provoquée par les soinsd’administrer un nouveau soin à quelqu’un qui enreçoit beaucoup.Quels sont les médicamentsqui empêchent d’avoir mal ?Il n’est pas toujours possible de faire disparaître totalementla douleur lors des soins. Sauf exception, lesmédicaments de niveau 1 et 2 (Voir chap. 14) sontinsuffisants pour contrôler efficacement ce type dedouleur. Par contre, cette douleur peut être fortementatténuée par :– les anesthésiques topiques de la peau ou desmuqueuses (patch, crème anesthésiante, infiltrationtissulaire, spray local, gel de lidocaïne) ;– l’inhalation de Meopa (voir glossaire), associationd’une analgésie de surface et d’un effet anxiolytiquepour des soins douloureux de courte durée ;– les antalgiques de niveau 3 (voir chap. 14) en tenantcompte du délai d’action du produit ;– la prise en charge de l’anxiété (anxiolytique, relaxation).Anticiperet planifierIl faut tenir comptedu délai d’actiondes produits :une à deux heurespour un patch decrème anesthésiante,généralementune heure pour lamorphine orale.personne pendant et après le soin, l’inciter à exprimerce qu’elle ressent, à dire quand il faut arrêter ouinterrompre le soin, à évaluer le niveau de sa douleur(voir chap. 5), favorisent une prise en charge personnaliséeet adaptée (autres doses du même médicament,association d’un autre).Peut-on atténuer ma douleur par d’autresmoyens que les médicaments ?Pour réaliser un soin dans des conditions optimales,il faut installer la personne dans une positionadaptée à son état physique, donner des explicationspendant le soin, veiller au calme de l’environnement,entretenir un état de décontraction (inciter à respirercalmement, dévier l’attention par le dialogue), userde gestes doux, habiles, attentifs. (Voir chap. 16.)Des protocolesantalgiquespréventifs et curatifsLa prévention et letraitement de la douleurprovoquée parles soins s’inscriventdans les priorités duProgramme Nationalde Lutte contre laDouleur 2002-2005.Élaborer des protocolespour chaquesoin douloureux estparticulièrementrecommandé.Le sens du contactRester empathiqueet rassurant avant etpendant le soin estfondamental. Faire ensorte que la personneait bien compris l’informationsur le soinqu’elle va recevoir etle protocole antalgiquechoisi. Au besoins’entourer d’un interprèteou d’un familier.Comment choisir et ajusterun traitement antalgique ?Avant tout geste potentiellement douloureux, lesprofessionnels de santé ont à prévenir la douleur et àmettre en œuvre un traitement adapté.Le type d’antalgique, la dose, la voie et l’heure d’administrationdépendent du soin à dispenser, du traitementantalgique, de l’état clinique de la personneet du déroulement des soins antérieurs. Observer laÉchec à la douleurSi le soin restedouloureux malgré letraitement préventif,il est nécessaire dechanger de protocole,voire d’envisager uneanesthésie générale.3233

7.Douleur postopératoireJ’ai peur34— d’avoir mal après mon opération,— de subir une opération dansun service qui ne prendra pasen compte ma douleur,— de prendre de la morphine…J’ai peur d’avoir mal après mon opération…Les interventions chirurgicales sont sources dedouleur, pour autant cette douleur ne doit être nibanalisée ni négligée. Quelle que soit son intensité,cette douleur doit être prise en compte et traitée.Pour la contrôler efficacement, il faut prévoir uneévaluation régulière par la personne elle-même, etun traitement.PrescripteursUn impératifPrévenir systématiquementl’inefficacitéou l’insuffisancedu traitement, enprévoyant dans laprescription : uneaugmentation dela posologie, uneréduction de l’intervalledes prises, lerecours à un produitplus puissant…Comment repérer un service engagédans la prise en charge de la douleur ?Lors de la consultation préanesthésique, les outils demesure et les méthodes d’évaluation de la douleur sontprésentés au patient. Il est fait référence aux protocolesde traitement de la douleur élaborés par le service.Un Contrat d’engagement contre la douleur conçu parle ministère de la Santé est systématiquement remis.Pour plus de précision : consulter www.sante.gouv.fr(accès simplifié par le thème Douleur).J’ai peur de prendre de la morphine ?Quel est le risque de dépendance ?La morphine est l’un des produits de référence pourtraiter la douleur postopératoire. L’utilisation de lamorphine en postopératoire n’entraîne aucun risquede dépendance ni de toxicomanie. Pour les douleurspostopératoires modérées, il existe d’autres traitementsantalgiques comme le paracétamol, les antiinflamatoires,la codéine, le tramadol, le nefopam.Comment effectuer une titrationde morphine par voie veineuse ?Pour une douleur postopératoire, la titration (voirglossaire) consiste à administrer par voie intraveineuseune quantité fractionnée de morphine (2 à 3 mg chezl’adulte, 0,05 mg/kg chez l’enfant, toutes les 5-10minutes), jusqu’à obtenir un soulagement jugé satisfaisantpar le patient. Et les protocoles prennent encompte le niveau de vigilance, la respiration et l’inten->35

7.Douleur postopératoiresité des douleurs. La dose totale de morphine administréelors de cette titration dépend de différents facteurs: la sensibilité individuelle à l’action de l’opioïde,le niveau de douleur perçue, le type de chirurgie, letype d’anesthésie, la dose totale et la nature du morphiniqueutilisé en préopératoire. Pour les chirurgiesdouloureuses, la relation n’est pas établie entre la doseinitiale de titration et la consommation ultérieure demorphiniques. Après ce soulagement initial, la morphinepeut être administrée selon plusieurs voies :– intraveineuse le plus souvent grâce à une pompe pca ;– sous-cutanée (sc) ;– orale : morphine à libération immédiate parfois associéeà de la morphine à libération prolongée (selon lesrecommandations de la Société française d’anesthésieet de réanimation – sfar).compris les antidépresseurs, antiépileptiques, morphiniques),sous peine de risque de rebond de la douleur(ou d’accident de sevrage s’il s’agissait d’opioïde fort).Allez-vous me donner des médicamentscontre la douleur à ma sortie ?Il ne doit pas y avoir de rupture dans la prise en chargede la douleur entre les temps hospitalier et posthospitalier.L’ordonnance de sortie comporte systématiquementdes antalgiques adaptés à l’intensité de ladouleur. Prévoir un traitement de 2e intention en casd’échec (augmentation de la posologie, réduction del’intervalle des prises, recours à un produit plus puissant).Le médecin traitant doit être informé rapidementpour prendre le relais du suivi médical.Prise en chargede la douleur : labonne démarcheLors de la visitepréanesthésique,présentation desmoyens disponiblespour évaluerla douleur et lestraitements utilisés(pompe à morphine,péridurale).Remise du Contratd’engagementcontre la douleur.Quelles sont les autres méthodespour calmer la douleur postopératoire ?Pour certaines interventions chirurgicales, des techniquesanalgésiques locales et/ou régionales (péridurale, blocsnerveux) sont très efficaces. Des techniques non médicamenteuses(chaud, froid, neurostimulation transcutanée,relaxation) complètent l’action des médicaments.J’ai une douleur chronique, faut-ilarrêter mon traitement antalgique ?Lors de la consultation préanesthésique, il est importantde faire le point sur le traitement antalgique habituelde la personne. Un traitement antalgique antérieur,sauf exception, ne doit pas être interrompu (yPassage de la voie IV à la voie oraleLa dose de morphine IV reçue dans les dernières24 heures (en mg) sera multipliée par 3 pour obtenir ladose de sulfate de morphine à prescrire par voie oralesur 24 h. Cette dose sera répartie toutes les 4 h (6 prises)pour la morphine à libération immédiate (LI) outoutes les 12 h (2 prises) pour la morphine à libérationprolongée sur 12 heures (LP 12 h), ou toutes les 24 h (1prise) pour la morphine à libération prolongée sur 24heures (LP 24 h). Ainsi le patient qui recevait 40 mg demorphine IV par 24 h devra recevoir 120 mg de morphinepar voie orale 1 . En cas d’accès douloureux (voirglossaire) ou d’actes douloureux prévisibles, la possibilitéd’interdose supplémentaire (10 % de la dose totale)doit être anticipée par le prescripteur.1. Soit 20 mg toutesles 4 h avec de lamorphine à libérationimmédiate (LI) ou60 mg toutes les 12 havec de la morphineà libération prolongéesur 12 h (LP 12 h),ou 120 mg toutesles 24 h avec de lamorphine à libérationprolongée sur 24 h(LP 24 h).36 37

8.Migraine et les céphaléesEst-on38— vraiment migraineux ?— prédisposé à la migraine ?— exposé au risque de céphaléechronique quotidienne ?Suis-je vraiment migraineux ?Les critères symptomatiques de la migraine selon ladéfinition de l’International headache society (i h s)sont :1. le mal de tête évolue par crises (durée de quelquesheures à trois jours) entrecoupées de périodesde rémission ;2. au moins cinq crises ont été répertoriées ;3. le mal de tête présente au moins deux des aspectssuivants : localisé d’un côté de la tête, pulsatile, accrupar l’effort physique, douleur forte à très forte ;4. le mal de tête s’accompagne d’au moins l’un dessignes suivants : nausées ou vomissements, gêne à lalumière et au bruit.Si la personne malade remplit les quatre critères dedéfinition de la migraine, elle est vraiment migraineuse.Si elle en présente trois sur quatre, elle estprobablement migraineuse. Dans tous les cas, l’examenclinique est normal. Il existe très souvent descéphalées de tension associées aux crises migraineuses: céphalées d’intensité modérée, peu invalidantes,elles ne s’accompagnent pas de nausées, de vomissementsou de phono/photophobie.Pourquoi suis-je migraineux ?Il est probable que la migraine touche des personnesayant une prédisposition génétique (présenced’autres migraineux dans la famille). Comme pourd’autres pathologies, une prédisposition n’est pasresponsable à elle seule de la maladie.Très souvent les crises sont déclenchées par différentsfacteurs bien connus du migraineux : stress, stimulationssensorielles, certains aliments, changements derythme de vie…Dois-je faire des examens ?Si le mal de tête de la personne correspond aux critèresde l’i h s et si, en dehors des crises, l’examenclinique est strictement normal, il n’y a aucuneraison de procéder à un scanner, irm ou électroencéphalogramme.Contrairement à l’idée reçue, ladouleur migraineuse n’a pas de lien avec les sinus,dents, vertèbres cervicales, yeux ou vésicule biliaire.Il est donc inutile de réaliser des examens pourexplorer ces organes.« Ça tape »L’aspect pulsatilede la douleur liée àla migraine est dûà une distensiontransitoire desvaisseaux méningés.Les piègesdiagnostiquesIl faut penser à lamigraine pour toutedouleur de la face(frontale et périorbitaire)et devantcertains troublesvisuels ou digestifs.>39

8.Migraine et les céphaléesQuels sont les risques des migraines ?Le risque majeur de la migraine est l’évolution progressivevers une céphalée chronique quotidienne.Les crises se font de plus en plus fréquentes et, entreles crises, le mal de tête persiste. Cette évolutionpeut être favorisée par l’anxiété, la dépression, l’utilisationexcessive de traitements de crise. Elle résultesouvent d’une prise en charge incomplète centréesur une approche pharmacologique considérant uniquementle traitement de crise et n’intégrant pas laglobalité de la maladie et ses composantes psychosociales.Comment raccourcir la duréede mes crises de migraine ?Le traitement de crise fait appel aux anti-inflammatoiresnon stéroïdiens et à des médicaments antimigraineuxspécifiques vasoconstricteurs des vaisseauxméningés comme les dérivés de l’ergot de seigle etsurtout les triptans. Ce traitement sera d’autant plusefficace s’il est pris au tout début de la crise.La migraine,maladiepsychologique ?Non, mais des facteursdéclenchantspsychologiques(stress, anxiété,émotions) sontsouvent à l’origined’une authentiquecrise migraineuse.La migrainechez l’enfant5 à 10 % desenfants sontsujets à la migraine(voir chap. 12).migraine et céphalée de tension afin d’éviter l’abusde médicaments et ses conséquences : l’apparition decéphalées chroniques quotidiennes.Comment diminuer le nombrede crises migraineuses ?Dans cette optique, il est nécessaire de repérer, et sipossible d’éviter, les facteurs déclenchants. En casde crises fréquentes, le médecin peut prescrire untraitement quotidien (traitement de fond). D’autresméthodes – relaxation, meilleure gestion du stress –se révèlent souvent très efficaces. Il est essentield’éduquer la personne migraineuse à différencierMorphineet migraineOn ne doit pasdonner d’opioïdesfaibles ou fortspour soulager unemigraine même si ladouleur est violente.4041

9.Douleurs orofacialesPourquoi42— les dents font-elles si mal ?— j’ai mal à l’oreille et on meconseille d’aller chez le dentiste ?— j’ai très mal à une dentet on me dit que je n’ai rien ?J’ai mal aux sinus, aux mâchoires,dans la bouche… à qui en parler ?Orienter la personne malade vers son dentiste ou sonmédecin généraliste. Ces praticiens sauront repérerquel est le domaine de compétence requis : chirurgiedentaire, stomatologie, o r l, chirurgie maxillofaciale,neurologie, ophtalmologie…Pourquoi les dents font-elles si mal ?La face est la région la plus innervée du corps. Elleassure de multiples fonctions : manger, parler, voir,sentir, entendre et communiquer. Les douleurs orofacialessont fréquentes, souvent sévères et handicapantessocialement et psychologiquement.Peut-on soigner les douleurs dentairesavec des médicaments ? Est-onobligé d’aller chez le dentiste ?Les douleurs des dents et des gencives sont le plussouvent d’origine inflammatoire ou infectieuse.Même si les médicaments peuvent soulager la douleuril est nécessaire de consulter un dentiste. Car si lesinfections et les destructions de dents sont importantes(caries, fractures) il faut bénéficier des soins d’undentiste. Certaines personnes n’osent pas exprimerleur phobie des soins dentaires, les soignants doiventles encourager à en parler. Il existe actuellement denombreux moyens pour soigner sans faire mal : anesthésielocale, prémédication, Meopa…J’ai mal à l’oreille en mangeant et l’Orlm’oriente vers un dentiste, pourquoi ?Ces douleurs ne sont pas forcément causées par lesoreilles (ni même par les dents). La personne peutsouffrir au niveau des articulations de la mâchoireet des muscles de la face (arthromyalgie). Ces douleursont tendance à s’étendre à la tête, au cou et auxoreilles.>43

9.Douleurs orofacialesJ’ai très mal à une dent et on me dit queje n’ai rien. Dois-je la faire arracher ?Au niveau de la face, comme pour les autres partiesdu corps, des lésions nerveuses peuvent être responsablesde douleur. Ces douleurs neuropathiques(voir chap. 3) se traitent avec des médicaments. Ladévitalisation ou l’extraction de la dent viendraitéventuellement aggraver la douleur.La langue et les gencives me brûlent.Personne ne me croit. Est-ce psychologique ?Ces douleurs assez courantes sont souvent méconnues.Mal prises en charge, elles se révèlent souventinvalidantes. Les soins dentaires (dépose d’amalgame,extraction) sont inefficaces. Les spécialistes connaissentbien cette maladie (glossodynie) et peuventproposer des traitements spécifiques. Les douleursentrent dans deux catégories différentes : symptomatiques(candidoses, anémies) ou idiopathiques (fréquentessouvent après la ménopause)Qu’est-ce qu’une rage de dent ?La pulpite aiguë est une douleur inflammatoire profonde,spontanée, exacerbée par la position allongée.Le traitement doit être strictement antalgique dansl’attente d’une consultation dentaire. Recourir auxantibiotiques est inutile. Quand la pulpe dentaireest infectée, le signe clinique majeur est la douleur àla percussion : dent intouchable. Le drainage chirur-gical s’impose. Le recours aux antibiotiques relèvede l’étendue de l’infection et des facteurs de risquepropres à la personne.Comment prendre en charge une arthromyalgie ?La prise en charge est comparable à celles des lombalgies.Fréquentes, les arthromyalgies sont fortementcorrélées à des états de stress et des déséquilibreshormonaux. Elles sont souvent la manifestationfaciale de myalgies généralisées. La résolution spontanéeest de l’ordre de 50 %. Privilégier en 1 re intentionles approches fonctionnelles et pluridisciplinaires(explications, traitements physiques, pharmacologiques,orthopédiques, relaxation, thérapies cognitivo-comportementales,réadaptation fonctionnelle).Réserver le recours à la chirurgie (maxillo-faciale,dentaire, orthodontique ou prothétique) aux cas dedysmorphoses congénitales ou acquises avérées.Soins dentairespour les enfants,les personneshandicapéeset les personnesphobiquesDans le cadre del’amm (voir glossaire),le Meopa(voir glossaire) estrecommandé pourles soins dentairesdélivrés auprèsde ces personnes.Actuellementcette prescriptionest réservée auxodontologistes spécialementformés(voir chap. 12).Neuropathiesdentaires etmaxillairesCes douleurs sontsouvent iatrogèneset rebelles. La spécificitéde l’innervationtrigéminale expliquela complexité et la sévéritéde ces douleurs.Mal connues, elles onttendance à conduireà des traitements chirurgicauxinutiles quimajorent la douleur.4445

10.Lombalgie chronique communePourquoi— j’ai mal au dos ?— on ne m’a pas refait de radio ?— les médicamentsne sont pas suffisants ?Pourquoi j’ai mal au dos ?Dans une large majorité de cas, le mal de dos estune lombalgie commune. Le mot « commun » veutdire que les facteurs physiques n’ont aucun caractèrede gravité. Les radiographies ne permettent pas dedistinguer si la personne souffre ou non de lombalgie,car les mêmes images seraient observées chez despatients sans douleur.La lombalgie commune devient chronique aprèstrois mois d’évolution. Elle résulte le plus souventde plusieurs facteurs, généralement intriqués. Ondoit à ce stade considérer les facteurs physiques etles facteurs psychologiques et professionnels.On ne m’a pas refait de radiorécemment, est-ce normal ?L’imagerie n’apporte pas d’élément contributif ausuivi d’une lombalgie chronique commune stable.Le médecin prescrira des examens complémentaires(radiographie, scanner, irm) dans les cas où ladouleur se modifie.Existe-t-il des traitements autresque médicamenteux ?Tant pour la prise en charge de la lombalgie chroniquecommune que pour la prévention d’épisodesaigus surajoutés, il convient le plus souvent de privilégierdes moyens non-médicamenteux complémentaires:– l’approche psycho-comportementale (compréhensiondu problème posé, prise en compte du niveaud’anxiété et de démoralisation…) ;– éducation posturale, travail physique de perceptionsensitivo-motrice ;– reconditionnement à l’effort, restauration fonctionnelledu rachis avec remise en confiance (réapprendreà faire plutôt qu’à éviter). (Voir Chap.18).Lors d’un épisode aigu, les médicaments ne sontpas non plus la seule réponse : massothérapie, physiothérapie,éventuelle contention de protection oude maintien de façon momentanée. En se souvenantqu’il est important de maintenir les activités physiquespossibles. Le repos n’est plus considéré commeune stratégie de traitement utile.Définitiondes lombalgieschroniques communesLa lombalgie chroniquepeut être définiecomme une douleurlombo-sacrée (àhauteur des crêtesiliaques ou plus bas),médiane ou latéralisée,durant au moinstrois mois, quasiquotidienne, sanstendance à l’amélioration.À la douleurlombo-sacrée peuventéventuellement s’associerdes irradiationsqui ne dépassent pasle genou et ne dominentjamais le tableau.46>47

10.Lombalgie chronique communeComment poursuivre monactivité professionnelle ?Le contact avec le médecin du travail est essentielpour évaluer l’adaptation au poste de travail et envisagerun aménagement des conditions professionnelles: horaires, gestes et positions, cadences… Déciderd’un éventuel arrêt de travail mérite de bien analyserce que l’on peut en attendre : il n’est souvent pas unesolution tant au long cours que de façon itérative :risque de déconditionnement à l’effort, de désocialisation,voire de licenciement…Accident du travailLe cadre de l’accidentde travail est uneprotection limitéedans le temps. Ilest souvent causede litiges avec lesorganismes sociauxet de tracas administratifsqui peuventretarder la réinsertionprofessionnelle.sociale, professionnelle et l’amélioration de la qualitéde vie. Cette prise en charge doit être mise en œuvreprécocement : dès qu’une lombalgie commence àdevenir chronique.J’ai déjà beaucoup consulté, j’ai toujours malau dos, je ne sais plus vers qui me tourner…Il est souvent nécessaire de recourir à une équipepluridisciplinaire comme celle existant dans unestructure spécialisée dans la prise en charge de ladouleur chronique ou une structure de rééducationet réadaptation dédiée à la lombalgie chronique.Qu’apporte une prise en chargemultidisciplinaire ?Les programmes multidisciplinaires de réadaptationà l’effort conjuguent, dans des proportionsvariables, techniques psycho-corporelles, thérapiescognitivo-comportementales, éducation posturale,reconditionnement physique, conseils et aménagementsergonomiques… Cette prise en charge pluridisciplinairedes dimensions somatique, psychologique,sociale a pour finalité une réinsertion familiale,Prescrire unarrêt de travail ?Dans les douleurschroniqueslombaires, un arrêtde travail n’est pasune vraie solution. Ilpeut même s’avérernéfaste. Il risque dediminuer la tolérancede la douleur, deprovoquer un déconditionnementphysiqueet d’enfermerla personne dansles cercles vicieuxde la douleur et deses conséquences.48 49

11.Douleur du cancerEst-ce que50— mon cancer s’aggrave :j’ai de plus en plus mal ?— la chimiothérapie va soulagermes douleurs ?— je risque des brûlures à causedes rayons ?J’ai de plus en plus mal,mon cancer s’aggrave-t-il ?La douleur peut être un signe d’aggravation ou derécidive du cancer. Mais la douleur n’est pas toujoursliée à une évolution de la maladie. De nombreusesautres causes peuvent intervenir : arthrose,lombalgie, douleur postopératoire, effets du traitement,anxiété…Pourquoi ai-je des douleurs,ma tumeur est toute petite ?La douleur ne dépend pas uniquement de la taillede la tumeur. L’importance du contact avec les ramificationsnerveuses et l’inflammation sont les principauxfacteurs responsables. Ainsi, des tumeursétendues peuvent être presque indolores, alors qued’autres, plus localisées, sont hyperalgiques.Quels sont les effets des rayons sur ma douleur ?Les rayons peuvent diminuer le volume de la tumeur,ce qui soulage le plus souvent la douleur. Ils peuventaussi réduire l’inflammation sans diminuer la tumeur,et ainsi réduire la douleur. Dans ce cadre, le nombreefficace de séances peut varier de 1 à 10 habituellement.Ce nombre est calculé selon des normes trèsprécises. Ce soulagement n’est pas forcément immédiat,il peut être retardé de plusieurs semaines. A contrario,il arrive que les rayons entraînent une inflammationtransitoire et aggravent les douleurs quelquesjours. Il est alors nécessaire d’augmenter la dose dutraitement antalgique et/ou d’introduire des antiinflammatoires(souvent des corticoïdes) pendantcette période.Quelles peuvent être les conséquencesde l’irradiation ? Dois-je craindre des brûlures ?Il peut être nécessaire de prévoir un traitementpréventif de la douleur lors de l’installation de lapersonne sur la table d’exposition. Cette table estRémissionet persistancede douleurLes traitementspeuvent entraînerdes douleurs séquellaires.Elles sontsouvent neuropathiques.Elles doiventêtre impérativementprises en charge.Toute modificationde ces douleursou toute nouvelledouleur doit conduireà rechercherune récidive.>51

11.Douleur du cancerdure et la position à adopter peut être douloureusecomme il arrive souvent en radiologie. Le risqued’inflammation des organes irradiés et de séquellesà long terme est de plus en plus faible car lescalculs de doses sont devenus extrêmement précis.Il peut survenir quelques brûlures semblables àcelles d’un coup de soleil. Elles sont temporaires etdoivent faire l’objet d’un traitement local et d’uneprescription d’antalgiques.Est-ce que la chimiothérapieva soulager mes douleurs ?La chimiothérapie diminue le volume de la tumeur,ce qui soulage le plus souvent la douleur, mais ellen’a pas d’action anti-inflammatoire spécifique. Ellepeut être aussi responsable de douleurs : certainesmolécules sont toxiques pour d’autres tissus (lesmuqueuses). D’éventuels effets sur les fibres nerveusesprovoquent – surtout au niveau des mains etdes pieds – des perceptions de fourmillements, debrûlure, de décharges électriques… (Voir chap. 3.)Si je commence déjà à prendre de lamorphine, pourra-t-on me soulager plustard, même si ça va encore plus mal ?Il n’y a pas de dose de morphine maximale. La doseadministrée se module selon son seuil d’efficacité etl’apparition d’effets indésirables : la bonne dose estcelle qui soulage et qui est bien tolérée. Il est toujourspossible d’adapter la posologie ou d’élaborerune autre stratégie.Est-ce que je cours le risquede dépendance à la morphine ?La morphine utilisée comme antalgique, s’il n’y a paserreur d’indication, ne rend pas dépendant. Quandla personne est soulagée, il est possible de diminuerprogressivement les doses jusqu’à l’arrêt complet,sans problème.Morphineet dépendanceLa morphine utiliséecomme antalgiquen’entraîne pasde dépendance.Il est toujourspossible d’arrêterun traitement demorphine s’il estdevenu inutile.Je prends de la morphine, peut-ellecacher une récidive de mon cancer ?Les médicaments opioïdes bien dosés agissent pourdiminuer la douleur et ne risquent pas de masquerdurablement une évolution ou une récidive. De plus,une personne soulagée est plus attentive à ce qui sepasse dans son corps, elle est à même de mieux constateret signaler tout signe anormal.52 53

5412. Douleur de l’enfantEst-ce que— les bébés ressentent la douleur ?— les enfants souffrentde migraines ?— c’est possible de donnerde la morphine à un enfant ?À partir de quel âge a-t-on mal ?Dès la 24 e semaine de vie intra-utérine, la perceptionde la douleur est possible. Plus l’enfant est jeune,plus ses réactions à la douleur augmentent : la répétitiond’actes douloureux en renforce l’intensité. Il estprouvé que la peur, l’anxiété, la dépression majorentla perception de la douleur. Plus on a peur, plus ona mal. Il en va ainsi pour l’enfant qui ne comprendpas ce qui lui arrive ou qui anticipe par expériencece qu’il doit subir même pour des soins anodinscomme le simple retrait d’un adhésif cutané.PrescripteursY a-t-il des douleurs utiles pour l’enfant ?Les bosses, les chutes… sont nécessaires pour luiapprendre à repérer les limites de son corps, de sonenvironnement et à structurer son schéma corporel.C’est aussi l’apprentissage de la confiance en ses capacités.À l’inverse, les douleurs de la maladie ou celles provoquéespar un acte médical (intervention chirurgicale,ponction lombaire, paracentèse) sont des expériencesnégatives parfois déstructurantes. Il est donc impératifde prévenir et de traiter ces types de douleurs.Que faire pour les soins douloureux ?La douleur prévisible lors de soins et examens (piqûres,pansements, pose de sondes), mais aussi de gestes quotidiens(déplacer l’enfant, faire sa toilette), doit êtreprévenue systématiquement. L’utilisation de la crèmeanesthésiante et l’inhalation de Meopa (voir glossaire)sont fondamentaux pour cette prévention. Il estimportant de solliciter – en toute circonstance – l’avisde l’enfant et de favoriser sa participation aux soins(enlever lui-même un pansement, tenir le masque).Qu’est-ce que je peux faire poursoulager la douleur de mon enfant ?La présence des parents est un soutien pour l’enfant,surtout lorsqu’il est très jeune, pour le rassurer, le distraire,l’encourager, le consoler. Les parents sont ceuxqui connaissent le mieux le comportement habituelde l’enfant face à la douleur. Leur présence doit êtresollicitée malgré l’anxiété qu’elle peut générer pour lessoignants (crainte de mal faire le geste, de perdre lamaîtrise d’une situation). Cette présence rassure l’en-Est-ce queles enfantsont des douleursneuropathiques?Ces douleurssont présentes etfréquentes chezl’enfant maisinsuffisammentdiagnostiquées.L’enfant peut avoirdes difficultés pourles décrire (voir chapitre3). Il utilise desmétaphores et desimages évocatricesou des dessins.Il n’existe pas decritères diagnostiquesvalidés commechez l’adulte maisl’adaptation d’outilsd’aide au diagnosticvalidés chez l’adulte(DN 4) permetactuellement unemeilleure reconnaissancede ces douleurs.Elles doiventêtre recherchéessystématiquement.>55

12.Douleur de l’enfantfant même s’il peut s’autoriser plus facilement à exprimersa détresse.Peut-on mesurer la douleur de l’enfant ?L’intensité de la douleur peut être évaluée quel quesoit l’âge de l’enfant. Cette évaluation est indispensablepour savoir comment traiter la douleur, et mesurerl’efficacité du traitement choisi. Les réactions varientselon l’âge, l’état émotionnel et les expériences antérieures.Les enfants ne savent pas toujours dire où,quand, comment et combien ils ont mal. Selon l’âgede l’enfant et ses capacités à communiquer, il existedifférentes méthodes.Comment peut-on soulager mon enfant ?Quelle que soit la situation, l’enfant ressentira moinsla douleur s’il est bien entouré, s’il a confiance et s’ilcomprend bien ce qui se passe. La qualité de la relationet la précision des informations contribuent ausoulagement de sa douleur Les médicaments antalgiquesutilisés pour les enfants sont les mêmes que pourles adultes, mais la prescription se fait en fonction del’âge et du poids de l’enfant.Y a-t-il un danger à utiliserla morphine chez l’enfant ?À partir de 3 mois, les mécanismes d’élimination dela morphine sont fonctionnels, on peut donc l’utiliser(0,2 mg/kilo toutes les 4 heures par voie orale).La morphine permet de traiter les douleurs intensesconsécutives à des actes chirurgicaux, des brûlures,des fractures… Il n’y a aucun risque de toxicomanieTrop calmeChez l’enfant, ilfaut se méfier d’uneattitude immobile,figée, trop calme,avec une absence deréaction aux stimulationsextérieures.Cette prostrationpeut correspondreà une douleurtrès forte (inertiepsychomotrice).Comment mesuret-onla douleurde l’enfant ?À partir de 3-4 ans,l’enfant peut dire luimêmecombien il a malen lui proposant 3 niveaux(un peu/beaucoup/trèsmal) ou/etl’échelle de visage.À partir de 5-6ans, on utilise laréglette (eva) ou/etl’échelle de visage.À partir de 7 ans, endonnant une noteentre 0 et 10 (échellenumérique).Pour les plus jeunesou les enfants noncommunicants, lessoignants disposentde grilles d’observationdu comportementet des échelles ops nedi n, degr… accessiblessur le site www.cnrd.fr.Les parents peuventégalement repérersi l’enfant présentedes modificationsdans ses activités :pleurs, jeu, sommeil,appétit, humeur…quand la morphine est prescrite pour soulager ce typede douleur (voir chap. 15).Les enfants sont-ils sujets à la migraine ?Contrairement à l’idée reçue, la migraine est très fréquentechez les enfants (entre 5 et 10 % des enfantsde moins de 15 ans, recommandations anaes 2002).Pourtant, la majorité des enfants migraineux fontl’objet de diagnostics erronés : troubles de la vision,problèmes psychologiques, crises de foie, gastroentérite,sinusite… Pendant la crise, on observe unepâleur inaugurale, une photo-phonophobie associéesouvent à des signes digestifs (nausées, vomissements…).Contrairement à ce qui se passe chezl’adulte, la céphalée est majoritairement bilatéraleet les crises sont plus brèves, le sommeil est souventréparateur. Les comprimés d’ibuprofène donnés précocementconstituent le traitement de base de la crise.D’autres molécules en suppositoire ou en spray nasalpeuvent être utilisées en cas de vomissements et denausées importantes.Comment savoir si un service hospitalierprend vraiment en charge la douleur ?Les services engagés dans une réelle politique douleursont facilement identifiables. Les équipes utilisentrégulièrement les principaux outils d’évaluation de ladouleur. Il existe des protocoles écrits qui permettentune utilisation quotidienne des principaux antalgiqueset notamment celle du Meopa pour les gestes douloureuxet de la crème anesthésiante pour les prélèvementssanguins. Dans les services d’urgence et les services dechirurgie, le Meopa doit être très facilement accessible.La migraine,une maladiepsychologique ?Non mais les facteursdéclenchantspsychologiques(stress, anxiété,émotions) sontsouvent à l’origined’une authentiquecrise migraineuse.Opioïdeset migraineOn ne doit pasdonner d’opioïdesfaibles ou fortspour soulager unemigraine même si ladouleur est violente.56 57

13.Populations à risque :personnes non-communicantes, personnespolyhandicapées, personnes âgées non-communicantes…Doit-on58— considérer qu’une personneâgée ou polyhandicapée quine se plaint pas, n’a pas mal ?— prendre des précautionsparticulières face à une personneâgée ou polyhandicapée pourprévenir un geste douloureux ?Doit-on considérer qu’une personnequi ne se plaint pas, n’a pas mal ?Une personne âgée ou polyhandicapée qui ne seplaint pas, est particulièrement exposée, commetoute personne présentant des troubles de communicationverbale, à voir ignorer sa ou ses douleurs età ne pas bénéficier de traitement adéquat. Ces douleursdoivent donc être évaluées et prises en chargeavec une vigilance particulière.Quand les personnes ont des difficultés pours’exprimer, comment évaluer leur douleur ?Cette évaluation se fait à partir d’un axiome : toutemodification de comportement chez une personne polyhandicapéepeut correspondre à une douleur. Quandune personne ne peut s’exprimer oralement, lemessage passe par son corps et son comportement.L’observation permet d’apprécier l’intensité desa douleur. Ce sont surtout les modifications parrapport aux jours précédents qui doivent alerter(gémissements, grimaces, raidissement, agitation,gestes pour protéger certaines parties du corps) etd’autres signes comme le repli sur soi, le refus des’alimenter, les troubles du sommeil, l’irritabilité…L’utilisation régulière des grilles d’évaluation facilitele repérage de ces modifications.Doit-on prendre des précautions particulièresavec les personnes non-communicantes,les personnes polyhandicapées ou lespersonnes âgées non communicantespour prévenir un geste douloureux ?Pour ces personnes dont la coopération fait trèssouvent défaut, une organisation particulière est àprévoir avant de réaliser un geste douloureux, parprincipe éthique et pour éviter des réactions incontrôlables(retrait ou agitation). Selon le geste àeffectuer, les professionnels de santé utilisent entreautres : des anesthésiques locaux, des inhalations deMeopa (voir glossaire) ou d’autres techniques pour laréalisation du geste douloureux (voir chap. 6).Les personnesnon communicantesOn doit recherchersystématiquementles douleurs cheztoute personne présentantdes troublesde la communication: personnesaphasiques, troublesde la conscience,patients intubés,troubles psychiatriques,personnesnon francophones…>59

13.Populations à risque…Quelles sont les douleurs les plus fréquemmentrencontrées chez les personnes noncommunicantes,les personnes polyhandicapéesou les personnes âgées non communicantes ?Les douleurs les plus fréquentes sont liées aux pointsd’appui et aux postures, qu’il s’agisse d’immobilisationou de mobilisation des personnes (séances dekinésithérapie, toilette). Ces douleurs sont d’origineostéo-articulaire, musculo-tendineuse ou cutanée.D’autres douleurs sont consécutives à la chirurgieou aux gestes invasifs (pose de cathéter, sonde, prélèvementsde sang ou d’urine). Certaines douleurssont associées à des complications (ulcères variqueux,escarres, problèmes dentaires).Quel est le risque à ne pas reconnaîtreet ne pas traiter la douleur chez les personnesnon-communicantes, les personnespolyhandicapées ou les personnesâgées non communicantes ?En rappelant l’aspect éthique et soulignant le risquevital (signal d’alarme méconnu) que provoque cetteignorance, une douleur persistante non soulagéeentraîne une aggravation du handicap, accélère laperte d’autonomie, favorise le repli sur soi…Quels sont les outils d’évaluation de la douleurdes personnes âgées ou polyhandicapéesGrille San Salvadour, Echelle Doloplus 2 et Echellecomportementale personne âgée (ecpa) constituentdes supports d’hétéro-évaluation destinés à repéreret à graduer la douleur malgré les troubles de communicationverbale. Ces grilles peuvent être consultéessur les sites : www.cnrd.fr et dans les recommandationsAn a e s (voir bibliographie).Polypathologieet polymédicationVigilance accrueLes personnes âgéesnon communicantesou polyhandicapéessont particulièrementsensibles auxassociations detraitements qui peuventmultiplier leseffets indésirables.Les médicamentsantalgiques surdosésprovoquentdes problèmes dedésorientation, desrisques de chute… Ilfaut bien adapter lesmodalités thérapeuthiquespour éviterun risque iatrogèneimportant. Il peutêtre efficace d’envisagerd’associerdes traitements nonmédicamenteux(voir chap. 16).60 61

14.Médicaments de la douleurQuels sont62— les critères de choixd’un traitement antalgique ?— les associations d’antalgiquesjustifiées ou contre-indiquées ?— les modalités de traitementdes douleurs neuropathiques ?Comment choisir un médicament antalgique ?En association avec le traitement étiologique, laprescription doit tenir compte du mécanisme de ladouleur (nociceptive, neuropathique), de ses caractéristiques(pathologie causale, type, intensité, durée,localisation), des données psychosociales, des pathologiesassociées et de leurs traitements, et des prescriptionsantalgiques en cours (y compris une éventuelleautomédication).PrescripteursLes douleurspsychogènesElles ne relèventjamais de prescriptionsd’opioïdes.Quels sont les médicaments de la douleur ?Pour les douleurs nociceptives, il est recommandéd’utiliser des antalgiques périphériques (paracétamol,aspirine, a i n s) des opioïdes faibles et forts, desanesthésiques locaux (lidocaïne, crème anesthésiante)et le Meopa (voir glossaire). Pour les douleursneuropathiques, on prescrit certains antidépresseurset antiépileptiques.Pour une douleur nociceptive,quelles sont les modalités pratiquesd’administration des antalgiques ?La stratégie thérapeutique dépend de l’intensité, dudécours temporel de la douleur et de la cinétiqued’action du produit choisi. L’ajustement posologiqueinterviendra rapidement en fonction de l’efficacitéou des effets indésirables du traitement. Ladouleur continue nécessite un traitement de fond.Le déclenchement d’accès douloureux (voir glossaire)implique la prescription d’interdoses. Pour les douleursaiguës prévisibles, une administration anticipéedoit être mise en place (exemple : donner de la morphineorale en libération immédiate une heure avantun soin douloureux). (Voir chap. 15.)Quelles sont les associations d’antalgiquesjustifiées ou contre-indiquées ?Les associations se justifient quand il y a synergiepharmacologique (paracétamol/codéine, a i n s/opioïde, anesthésiques locaux/Meopa). Elles sontInformation auxpersonnes maladesLes personnes et leurentourage doiventabsolument êtreinformés des effetsindésirables desantalgiques prescrits,en particulier le risquede somnolence… Laconduite automobiledoit être contre-indiquéeen cas designe manifeste dedépression du systèmenerveux central.>63

14.Médicaments de la douleurcontre-indiquées en cas d’antagonisme entre deuxproduits (morphine/buprénorphine). L’associationde morphine à libération immédiate (LI) et libérationprolongée (LP) est conseillée pour la titrationorale et le contrôle des accès douloureux (voirchap. 15).Quelles sont les causes principales d’échecd’un traitement médicamenteux de la douleur ?Il peut s’agir : d’une erreur d’indication (morphineprescrite pour une crise migraineuse, douleur psychogène),d’une erreur de posologie ou de voied’administration, d’une absence de suivi (efficacité,ajustement posologique, effets indésirables mal contrôlés,mauvaise observance), d’une insuffisance deprise en compte des facteurs psycho-sociaux.Comment traiter les douleurs nociceptives ?De faible intensitéUtiliser les antalgiques de niveau 1 : antalgiques périphériquesnon opioïdes (paracétamol, anti-inflammatoiresnon-stéroïdiens). En cas d’inefficacité (évaluationaprès 24 heures) passer au niveau 2.D’intensité modéréeUtiliser les antalgiques de niveau 2 : antalgiquesopioïdes faibles (codéine, tramadol, dextropropoxyphèneet associations avec du paracétamol). Assurerun suivi régulier (en particulier si les sujets sont fragiles),car ces opioïdes faibles ont des effets indésirables(constipation, baisse de vigilance). Les prescrire avecprudence tant dans la posologie que dans la durée.Contre-indicationL’association de deuxopioïdes à LP (Fentanylpatch/MorphineLP) est à proscrire parrisque de surdosage.Composanted’un succèsLa réussite d’untraitement estaussi liée à laqualité relationnellesoignant-patient, età la précision de l’informationdonnée àla personne malade.D’intensité forteUtiliser les antalgiques de niveau 3, antalgiquesopioïdes forts (produit de référence : la morphine).Actuellement, on dispose en France d’autres produits: hydromorphone, oxycodone, fentanyl. Lefentanyl se présente sous trois formes galéniques :patch transdermique, dispositif pour applicationbuccale transmuqueuse et solution injectable. (Voirchap. 15).Comment traiter les douleurs neuropathiques ?Les traitements utilisés en 1 re intention sont les antidépresseurset les antiépileptiques. Les objectifs deces traitements doivent être clairement présentés auxpatients. Il est essentiel de faire comprendre que laprescription de ces médicaments est entièrementliée à leur action sur la douleur sans que cela signifieque les personnes soient ou déprimées ou épileptiques.Le traitement doit débuter par une posologiefaible : le quart de la posologie habituelle. Il fauttenir compte des effets indésirables (nausées, vomissements,somnolence) pour adapter la posologie.Niveaux 1, 2, 3de l’o m sLe passage à niveausupérieur dansl’ordre 1, 2, 3 n’estpas systématique.Le choix d’un niveaus’effectue en fonctionde l’intensitéde la douleur et deses composantes.Ainsi certainesdouleurs chroniquesnon cancéreusesne justifient pasl’accès au niveau 3(voir chap. 14). Alorsqu’une douleuraiguë nécessitedans certains cas(traumatologie)le choix d’embléedu niveau 3.Simultanéitéet classepharmacologiqueNe pas utilisersimultanément 2produits de la mêmeclasse pharmacologique(par exemple :2 antidépresseurs).Opioïdes etcontre-indicationsCrises migraineuses,céphalées chroniques,névralgies facialesessentielles, douleurspsychogènes64 65

15.OpioïdesQuand66— prescrire un traitement avecun opioïde faible ? Un opioïde fort ?— débuter un traitementavec la morphine ?— utiliser les autres opioïdes ?Qu’est-ce que les opioïdes ?Ils existent à l’état naturel dans notre organisme. Denombreux organes (cerveau, tube digestif) fabriquentet libèrent des substances appelées opioïdesendogènes (endomorphine). Ces substances participentau bon fonctionnement de notre corps, notammentau contrôle de la douleur. Les opioïdes exogènesutilisés dans le traitement de la douleur sont soitextraits du pavot (codéine, morphine) soit des opioïdesde synthèse (dextropropoxyphène, tramadol). Ilspeuvent être prescrits sous différentes formes galéniques: comprimé, gélule, solution buvable et injectable,patch…PrescripteursLes contre-indicationsdes opioïdesCrises migraineuses,céphalées chroniques,névralgies facialesessentielles, douleurspsychogènes.Où agissent les opioïdes ?Les molécules agissent sur les récepteurs des opioïdesendogènes et miment leur action. Les sitesantalgiques sont principalement médullaires, supramédullaireset périphériques lors d’une inflammation.Il existe des récepteurs opioïdes dans la plupartdes organes, ce qui explique d’autres effets (myosis,nausées, constipation).Tableau des Opioïdes faibles et fortset des agonistes partiels-antagonistes,agonistes antagonistes et antagonistes pursTyped’opioïdeFaiblesFortsAgonistes purscodéinedextropropoxyphènedihydrocodéinetramadolalfentanilfentanylhydromorphoneméthadone*morphineoxycodonepéthidinesufentanil* En France la méthadone n’a pas d’a m m pour la douleur.Agonistes partiels-antagonistesAgonistes-antagonistesAntagonistes pursbuprénorphinenalbuphinepentazocine>67

15.OpioïdesQuand prescrire un traitementpar opioïde faible (de niveau 2) ?Les opioïdes faibles sont prescrits pour des douleursnociceptives modérées, soit d’emblée, soit lorsd’échec d’un antalgique de niveau 1 (paracétamol,a i n s). Le délai d’évaluation doit être adapté à ladurée d’action de l’antalgique et le changement deniveau effectué selon l’intensité de la douleur. Il n’ya pas de critère absolu de choix. Les opioïdes faiblessont tous des agonistes purs.Quelles sont les indicationsdes opioïdes forts (de niveau 3) ?La prescription d’opioïdes forts est particulièrementrecommandée pour des douleurs nociceptives, lorsd’échec d’un antalgique de niveau 2 ou d’embléepour une douleur intense dans le cas de :– douleurs aiguës et subaiguës (chirurgie, urgences,actes invasifs, soins douloureux),– douleurs nociceptives persistantes ou récurrentes(cancer, crise drépanocytaire).Pour la douleur du cancer, comment débuterun traitement avec la morphine ?La morphine est l’opioïde fort de première intentionpour traiter la douleur cancéreuse. Dans la mesuredu possible, la voie orale est privilégiée. Du fait desgrandes variations inter-individuelles, il faut toujoursréaliser une titration (voir glossaire) initiale.Le traitement utilise des formes orales à libérationNalbuphineLa nalbuphine(souvent classée enniveau 3) possèdeune puissance limitéepar son effet plafond; en cas d’échecde ce produit, ilfaut savoir passerrapidement à unemolécule plus efficace(morphine…)La défaillanceviscéraleEn période terminale,ou en cas dedéfaillance polyviscéraleun traitementpar opioïdes peuts’appliquer en casde douleur sévère.La posologie seraadaptée pour soulagerla douleur et nonaccélérer la fin de vie.InterdosesUtilisées pour latitration et le contrôledes accès douloureux(voir glossaire)(prévisibles ou non)sous forme LI (voirglossaire) (10 % de ladose de 24 heures).Une personne quireçoit 400 mg demorphine/24 heures,aura des interdosesde 40 mg.immédiate ou libération prolongée en associationavec des interdoses. Lors de la titration initiale (oude toute modification posologique), une évaluationquotidienne est indispensable pour juger de l’efficacitéantalgique et de la tolérance du traitement.Pour la douleur du cancer, commenteffectuer la titration initiale ?La posologie initiale est habituellement de 60 mg/jour :– soit 6 fois 10 mg de morphine LI (voir glossaire) ;– soit 2 fois 30 mg de morphine LP (voir glossaire).Si la personne n’est pas soulagée, prescrire des interdoses(5 à 10 mg) en respectant au minimum uneheure entre chaque prise jusqu’à 6 à 8 prises par24 heures.La posologie initiale sera diminuée de moitié environchez les personnes fragiles (grand âge, insuffisantshépatiques, insuffisants rénaux, dénutris…).Quels sont les principaux effetsindésirables des opioïdes ?En administration chronique, la constipation estpratiquement inévitable et nécessite d’emblée desmesures hygiéno-diététiques et des laxatifs. La somnolencesurvient essentiellement lors de la phase detitration du traitement et doit disparaître en quelquesjours. Sa réapparition ou sa persistance au-delàde cette limite doit faire rechercher un surdosage,un trouble métabolique, une potentialisation pardes traitements associés. Certains troubles ont ten-Important :cas particulierSi un malade prend 4interdoses successivesà une heure d’intervalle,sans obtenirde soulagement, uneréévaluation médicalevoire une hospitalisations’imposent. Iln’y a pas de limitesupérieure aux dosesd’opioïdes agonistesforts tant que leseffets indésirablessont contrôlés.68 69

15.Opioïdesdance eux aussi à s’éliminer avec le temps : nausées,vomissements. Les sueurs, les cauchemars, la dysurie,le prurit, les troubles de l’attention, de la concentration,de la mémoire, les hallucinations, les myoclonies,peuvent survenir et sont plus ou moins bientolérés.Pour la douleur du cancer, comment remplacerun opioïde par un autre (rotation) ?La diversité des opioïdes disponibles permet deremplacer un opioïde par un autre (rotation)quand surviennent des effets indésirables rebelles.L’hydromorphone (forme LP), l’oxycodone (LI etLP), le fentanyl (patch transcutané à LP 72 heures)sont indiqués dans le traitement des douleurs d’originecancéreuse en cas de résistance ou d’intoléranceà la morphine. Le profil pharmacocinétique dupatch de fentanyl doit inciter à une grande prudencechez la personne âgée ou fragile. Le patch agit aubout de 12 heures, il faut donc, en même temps quela pose du patch, assurer l’antalgie de cette périodede 12 heures. Il ne faut pas oublier qu’après le retraitdu patch il reste encore actif durant 15 à 17 heures.Et pour les douleurs chroniquesnon cancéreuses ?La morphine est le seul opioïde qui ait l’a m m (voirglossaire) pour le traitement des douleurs non cancéreuses.La prescription n’est jamais systématique, depremière intention, ni une solution en elle-même.Dans les douleurs nociceptives non cancéreuses,cette prescription s’intègre dans un projet thérapeutiqueglobal avec des objectifs clairement définis(soulagement significatif avec amélioration fonctionnelle,reprise des activités). La prescription résulteobligatoirement d’une évaluation rigoureuse de l’ensembledes composantes (notamment psychosociales)de la douleur.Pour les douleurs non cancéreuses, quel suivi ?La prescription est effectuée par un même médecinqui, à tout moment, doit pouvoir remettre encause l’indication du traitement. Ces signes d’alertepeuvent être : un soulagement partiel (voire nul)mais une activité améliorée par l’effet psychiquede l’opioïde, la nécessité d’augmenter les doses endépit d’une pathologie non évolutive, la perte récurrented’ordonnance, le non-respect du suivi régulier(nomadisme médical…).Pour les douleurs non cancéreuses,quand faut-il arrêter le traitement ?Il est recommandé d’interrompre le traitement sila personne ne respecte pas les règles de la prise encharge, si le soulagement est insuffisant à la fin dupremier mois, si l’amélioration de la symptomatologiedouloureuse et la qualité de la vie de la personnesont liées à d’autres traitements (non médicamenteuxpar exemple). Le prescripteur devra arrêterprogressivement le traitement et rechercher avecla personne une autre solution thérapeutique. Aumoindre doute sur l’indication d’un traitement parDCNCL’intérêt de la prescriptiond’opioïdesdans le traitementdes douleurschroniques noncancéreuses (dcnc)doit être évalué avecprécision afin de nepas administrer unmédicament peuou pas efficace, etde plus susceptibled’induire une toxicomanieiatrogène.Douleurs mécaniquesou inflammatoiresCertaines pousséesde douleurs rhumatismalesinflammatoiressont mieux contrôlées,en 1 re intention, pardes anti-inflammatoiresplutôt que par desopioïdes. L’horaireet la posologie desprises d’opioïdesdoivent être modulésselon le rythme dela douleur et lesexigences de l’activitéde la personne.7071

15.Opioïdesopioïde fort, il faut faire appel à une équipe entraînée(structure de lutte contre la douleur chroniquerebelle).Comment arrêter un traitementavec un opioïde fort ?Pour les douleurs non cancéreuses,quelles modalités de titration ?Adapter la forme galénique au rythme journalier dela douleur et aux facteurs déclenchants. Choisir depréférence la morphine LP en excluant les produitsLP de plus de 12 heures. Débuter le traitement parune posologie faible 10 à 20 mg de morphine, deuxfois par jour, avec une adaptation posologique progressive.La dose maximale de morphine/jour estde 120 mg. Ne jamais utiliser la voie sous-cutanée,intraveineuse ou transdermique. Programmer uneconsultation de réévaluation hebdomadaire lepremier mois. En cas d’échec, orienter la personnevers une équipe spécialisée.Quand arrêter un traitementavec un opioïde fort ?L’arrêt ou la diminution du traitement se fonde surl’évaluation de l’intensité de la douleur et le soulagementde la personne, et non sur l’évolution favorablede la pathologie.Douleurneuropathiqueet opioïdesLes douleursneuropathiquesréagissent de manièrepeu prévisibleaux opioïdes qui nepeuvent s’envisagerqu’en 2 e intention(épuisement detous les traitementsspécifiques) aprèsavis spécialisé (depréférence par uneéquipe entraînée etmultidisciplinaire).Associations contreindiquéesd’opioïdesDes agonistespartiels et/ou antagonistes(voir glossaire)– buprénorphine, nalbuphine– ne doiventjamais être associés,sauf exception, auxagonistes purs (risquede compétition surles récepteurs).PrescriptionDurée de prescriptioninférieure à 48 heuresDoses de morphineinférieures à 60 mg/jour,durée de prescriptioninférieure à 7 joursDoses de morphinesupérieures à 60 mg/jour,durée de prescriptionsupérieure à 7 joursModalité d’arrêtArrêt simpleOpioïde faibleDiminutionpar paliersde 30-50 %Comment rédiger une ordonnance ?Les prescriptions d’opioïdes forts doivent être rédigéesen toutes lettres sur des ordonnances sécuriséesdifficilement falsifiables. Ces ordonnances sontcommandées auprès d’imprimeurs agréés dont laliste actualisée peut se retirer auprès du Conseil del’Ordre des Médecins. Toutes les formes de morphinepeuvent être prescrites pour une période maximalede 28 jours. Pour les formes injectables d’opioïdes,la durée de prescription est de 7 jours (sous-cutanéesou intraveineuses). Cette durée est de 28 jours lorsd’utilisation d’un système actif de perfusion.72 73

16.Moyens non pharmacologiques,principales approches alternativesQu’est-ce querecours thérapeutiques – acupuncture, ostéopathie,homéopathie ou mésothérapie – bien que nonconfirmés scientifiquement, peuvent être efficacesauprès de certaines personnes.— la neurostimulation ?— la méthodologiepsycho-corporelle ?— l’hypnose ?Peut-on soulager ma douleur autrementque par la prise de médicaments ?Il existe des techniques non médicamenteusespour soulager la douleur. Les traitements physiquessont nombreux : massages, kinésithérapie,physiothérapie (application de chaleur, de froid,de courant électrique), balnéothérapie, contentions(corset de maintien lombaire, collier demousse, strapping), éducation posturale et gestuelle.D’autres méthodes, dites psycho-corporellesou comportementales, permettent d’apprendre àdiminuer l’anxiété et le stress, ce qui a pour effetde minorer la perception de la douleur. D’autresLa qualitérelationnelle entre lapersonne et le professionnelde santé,des explicationssimples et clairessur la maladie etson traitementsont les prérequisde toute prise encharge antalgique.Que m’apporte la neurostimulation ?La neurostimulation transcutanée consiste à appliquersur le territoire douloureux un courant électriquede faible intensité délivré par un boîtier porté àla ceinture. La personne ressent alors une sensationnon douloureuse. Cette stimulation tactile superficielleferme la porte à la transmission de la douleur.Après une séance test, lors de la consultation initialepour ajuster les paramètres (localisation, intensité,fréquence), le courant est appliqué par la personneen ambulatoire, soit par intermittence (par exemplelors d’une à deux séances par jour d’une vingtainede minutes environ) soit en continu sur la journée.L’ajustement se fait en fonction de la durée du soulagementperçu. La neurostimulation transcutanéeproposée dans les structures de prise en charge dela douleur chronique rebelle est partiellement rembourséepar l’Assurance Maladie. Des équipes spécialiséesmaîtrisent d’autres techniques de neurostimulationnon plus périphérique mais centrale.En quoi consistent les méthodespsycho corporelles ?L’apprentissage des techniques de relaxation (trainingautogène, sophrologie) s’effectue en séanceindividuelle ou en groupe. Des consignes ritua-Autres méthodesD’autres modalitésthérapeutiquesantalgiques sontliées à l’électricité : lecourant continu pourune galvanisationou une ionisation.74>75

16.Moyens non pharmacologiques, principales approches alternativeslisées (sensation de relâchement, de lourdeur, dechaleur, de bien-être, respiration profonde, imageriementale) sont progressivement mises en place aufur et à mesure des acquisitions du patient. Selonles méthodes, une période de verbalisation sur lesperceptions, les expériences ressenties, les difficultésrencontrées, est réalisée.Comment agit l’hypnose ?L’hypnose induit une modification de l’état de conscienceplus prononcée (un état de relaxation y estsouvent associé). Le professionnel instaure une relationspécifique avec la personne pour l’accompagner,la guider en lui proposant des images mentales agréablesde confort, de bien-être. La suggestion directecentrée sur le symptôme (disparition de la douleur)n’est pas toujours la règle. En auto-hypnose, la personneapprend en plusieurs séances à retrouver seulerapidement cet état de conscience modifié, déconnectépartiellement de l’environnement externe.– l’apprentissage du lâcher prise chez les personneshypervigilantes (migraineux) ;– la mobilisation des ressources psychiques personnelles;– une perception du corps, nouvelle et différente(agréable) ;– le décentrage du symptôme, le déconditionnement,le détournement de l’attention…Qui pratique les méthodes psychocorporelles ?Plusieurs points communs unissent ces méthodes.Elles possèdent un double impact corporel et psychique.La relaxation et l’hypnose correspondentschématiquement à deux grands champs d’application: certains psychologues et psychiatres les pratiquentavec une visée de psychothérapie, d’autresprofessionnels de santé les utilisent en se centrantsur la modification de la perception de la douleur.Quel que soit le champ, une sélection préalable despatients doit être effectuée en respectant les contreindications.DonnéesexpérimentalesEn relaxationprofonde, on peut observerune action surle système nerveuxautonome : diminutionde la fréquencecardiaque et vasodilatationcutanée…Sous hypnose, il estpossible d’augmenterles seuils thermiquesde perceptionde la douleurComment agissent les méthodespsychocorporelles ?Ces méthodes s’opposent aux situations de tensionmusculaire et émotionnelle liées à la douleur et austress. Elles interrompent le cercle vicieux douleurtension.La modification de la perception de la douleurobtenue renvoie à plusieurs types d’explication :– la diminution de l’anxiété souvent très importantechez les personnes douloureuses chroniques ;TraitementantimigraineuxLe recours aux méthodespsycho-corporelles en traitementde fond de la migraineest recommandé par l’a nae s(voir bibliographie), en particulierchez l’enfant et l’adolescent: « Les données dela littérature permettent deconclure à l’efficacité de larelaxation, du rétro-contrôle,des thérapies comportementaleset cognitives dans laprévention de la migrainechez l’enfant et l’adolescent,où ces méthodes sont préférablesde première intentionaux traitements médicamenteux.Il n’est pas possiblede conclure à la supérioritéd’une de ces thérapies parrapport aux autres. »76 77

17.PlaceboCommentPrescripteursd’un symptôme ou de la maladie, on parle d’effetplacebo négatif, ou d’effet nocebo.78— définir le placebo ? L’effet placebo ?— ça marche un placebo ?— valoriser l’effet placebo ?Comment définir le placebo ?Le placebo est un moyen construit pour simuler unethérapeutique médicale, alors qu’il n’est pas scientifiquementcensé posséder de propriétés thérapeutiquesspécifiques sur la cible choisie.Comment définir l’effet placebo ?L’effet placebo consiste en tout effet attribuable à unmédicament, une médication, une exploration, unacte, un geste, indépendamment de ses propriétéspharmacologiques ou spécifiques. L’effet placebon’est pas toujours lié à un procédé thérapeutique,il peut résulter de la qualité relationnelle soignantpatient.Inversement, en présence de l’aggravationComment ça marche ?Plusieurs mécanismes sont associés.• Les mécanismes cognitifs : anticipation du soulagementde la douleur (facilitée par l’attente positive dumalade) et suggestion d’efficacité faite par le prescripteur.Efficacité favorisée par la conviction dupraticien et la confiance de la personne malade.• La réduction de l’anxiété : explications, réassuranceet attitude de soutien (empathie) des soignants.• L’activation des systèmes opioïdes : plusieurs étudesrécentes (voir bibliographie) montrent que l’effetplacebo est associé à une libération de substancespharmacologiquement actives dont les opioïdesendogènes. C’est aussi par activation de systèmesopioïdes que l’activité des médicaments antalgiquesest renforcée d’un effet placebo comme il aété démontré (voir bibliographie). Dès lors que desmécanismes neurobiologiques sont identifiés dansle cadre de l’antalgie placebo, il n’apparaît plusrationnel de définir le placebo comme étant totalementdépourvu d’activité spécifique sur le symptôme.L’effet placebo est réellement antalgique ; ilest omniprésent dans toute activité thérapeutique ycompris la chirurgie.>79

17.PlaceboUn sujet placebo-répondeur est-ilpsychologiquement fragile ?Aucune étude n’a conclu sur ce sujet : les personnesqui répondent positivement au placebo ne présententpas de profil psychologique spécifique. Toute personnemalade peut un jour ou l’autre être placebo-répondeur.Si le placebo est efficaceune fois, le sera-t-il après ?La reproductibilité de l’effet placebo n’est pas larègle. Rien ne peut laisser présager qu’une personneplacebo-répondeur le sera encore le lendemain oudans une autre circonstance.Une douleursoulagée par unplacebo est-elleune douleurpsychogène ?La réponse (positiveou négative) auplacebo n’a aucunevaleur diagnostiquequant au mécanismede la douleur.L’effet antalgiqueplacebo s’observedans tous les typesde douleur. Leplacebo n’a aucunevaleur en tant quetest thérapeutiqueQuand recourt-on systématiquementà un placebo ?Pour démontrer l’efficacité spécifique d’une nouvellemolécule, comme tout traitement a un effet placebo,il est nécessaire de recourir à des études randomiséesen double aveugle contre un placebo. Cette utilisationpour conserver un cadre éthique doit comporterla possibilité d’une prescription antalgique desecours efficace pour le groupe placebo lorsque leniveau de la douleur atteint un seuil prédéfini.Peut-on prescrire un placebo ?En tant que test thérapeutique, la prescription délibéréed’un placebo n’est plus admissible. Commetraitement antalgique, la prise en compte de toutesles composantes de la douleur du malade et la miseen place de protocoles antalgiques permettent d’éviterd’y recourir.Comment valoriser l’effet placebo ?S’il n’y a pas lieu de prescrire un produit placebo, ilfaut par contre valoriser au maximum l’effet placebolors de toute proposition thérapeutique, c’est-à-diretout mettre en œuvre pour développer une relationde confiance soignant/patient.La mauvaise imagede l’effet placeboLes professionnels desanté ont en généralune représentationerronée de l’effet placebo.Sa constatationperturbe et dérangeles praticiens et leséquipes soignantes,elle induit des attitudesnégatives vis-à-visdu malade. La plaintedu malade est alorsdisqualifiée. Cettesuspicion ruine la confianceindispensable àtoute relation de soin.80 81

18.Structures de prise en chargede la douleur chronique rebelleEst-ce possible82— d’avoir mal depuis des années ?— d’avoir mal sans arrêt : c’est dansma tête ou dans mon corps ?— qu’on me dirige versla consultation d’Évaluation etde traitement de la douleur (cetd) ?Est-ce possible d’avoir mal depuisdes années ? Que peut-on faire ?Par définition une douleur chronique rebelle auxtraitements usuels peut durer des mois, parfois desannées : au minimum 3 mois selon la définitionde l’International association for the study of pain.Cette douleur nécessite d’être évaluée sous tous sesaspects (somatiques et psycho-sociaux), avant d’envisagerune thérapeutique adaptée.Quelles sont les causesdes douleurs chroniques ?Ces douleurs ont des origines diverses. Il existe desdouleurs dues au cancer (évolution de la maladie ouséquelles des traitements) ou au VIH, des douleurschroniques d’origine neurologique par lésion dusystème nerveux périphérique ou central, des douleursrhumatologiques et musculo-squelettiques…Dans tous les cas, ces douleurs sont pluridimensionnellesmêlant aux facteurs somatiques une dimensionpsycho-affective. À l’inverse, une maladie dépressivepeut s’exprimer uniquement sur un mode douloureux(céphalées, lombalgies).Quels sont les mécanismesdes douleurs chroniques rebelles ?Ces douleurs-maladie ont des retentissements générauxau-delà de l’organe ou de la partie du corpsconcernés. La composante psycho-affective de ladouleur est déterminante. La personne maladeamplifie parfois inconsciemment sa plainte de peurque sa douleur soit niée ou mal comprise par sonentourage familial et professionnel. La crainte quecette douleur soit mise en doute par des soignantsconsultés et placés en échec thérapeutique. À laplainte douloureuse s’ajoutent une fatigabilité anormale,une perte d’intérêt, des troubles de l’attentionou du sommeil, une modification du comportement(repli sur soi, baisse d’activité, désinvestissementgénéral…).Douleurchronique,douleur aiguëL’approche médicalede la douleur aiguë(recherche étiologiqueet traitementde la cause) est trèssouvent inadaptéeà la douleurchronique rebellesous peine d’êtreinefficace et mêmeiatrogène (actesinvasifs inadaptés).Si la douleur restedifficile à contrôler,le traitement seraà visée essentiellementréadaptative.C’est souvent le caslors d’une longueévolution négligée.>83

18.Structures de prise en charge de la douleur chronique rebelleJ’ai toujours aussi mal, faut-il arrêterd’en chercher la cause ?L’excès de recours à la médecine (nomadisme médical,recherche vaine d’un diagnostic méconnu, examenscomplémentaires répétés, abus médicamenteux, chirurgiesitératives) renforce la plainte douloureuse,voire crée des douleurs iatrogènes. Dans ce contexte,le handicap fonctionnel a tendance à s’auto-entretenir,non seulement par la douleur mais aussi par leseffets secondaires des traitements.Quelles peuvent être les répercussionssur le plan social ?La situation socioprofessionnelle et financière dela personne peut être gravement affectée induisantdes demandes d’indemnisations compensatrices quiconstituent parfois des facteurs pervers de renforcementde la douleur. En situation d’accident dutravail, la consolidation est crainte par le malade quiredoute qu’elle ne conduise à un déni des douleurs etdes préjudices ressentis. Le conflit avec l’employeuret les organismes sociaux favorise la chronicité desdouleurs.Les structuresde prise en chargede la douleurchronique rebelleCes structures sontnécessairementpluridisciplinaires etpluriprofessionnelles(somaticiensde différentes spécialités,psychiatre,paramédicaux ettravailleurs sociaux).Il existe trois typesde structure : lesConsultations,les Unités (possibilitéd’hospitaliserles malades pourbilan et traitement),et les Centres (enmilieu hospitalouniversitaire,avecdes missions élargiesà l’enseignement etla recherche cliniqueou/et fondamentale)Ce sont des structuresde recours et non depremière intention.gique et sociale (approche bio-psycho-sociale). Ellecomporte notamment :– une analyse sémiologique pour préciser les mécanismesde la douleur chronique (hyperalgésie, allodynie...),(voir chap. 1) ;– une évaluation psychologique pour déterminer l’insertionde la douleur dans l’histoire de la personne(sens donné à la douleur, représentations, attentes,remaniements affectifs) ;– un bilan social pour établir le retentissement dusyndrome douloureux chronique et repérer l’influencedes facteurs sociaux sur la pérennité de ladouleur.Par la suite, après la synthèse pluridisciplinaire, leprojet thérapeutique (multimodal) sera discuté avecla personne malade : explication, éducation, engagementdans la durée, rôle des différents partenaires(malade, famille, médecin traitant, structuresdouleur).Ce projet sera régulièrement évalué et réajusté. Lesuivi doit permettre de corriger les erreurs d’interprétationde la douleur et d’enrayer les cerclesvicieux comportementaux et émotionnels en visantla reprise d’activités.Le partenariatIl est essentiel entreles différents acteursde santé et surtoutle médecin traitantafin de renforcer lacollaboration et leséchanges patient-professionnels-structure.Il doit être étendu auxorganismes sociauxet à la médecine dutravail pour favoriserla réinsertionsocio-professionnelledu malade.Quelle est la démarche spécifiquede ces structures « douleur » ?L’approche initiale est fondamentale (une, voireplusieurs, consultations nécessairement de longuedurée) pour réaliser une évaluation pluridimensionnelle: clinique et paraclinique, somatique, psycholo-Quand faire appel à une structurede la douleur chronique rebelle ?Dès que la douleur est jugée chronique et mêmesi possible avant qu’elle ne puisse être qualifiée derebelle, il faut contacter une structure douleur. Plus laprise en charge pluridisciplinaire est précoce plus leschances de contrôle et de réinsertion sont grandes.La liste actualiséede ces structuresest disponible surle site www.sante.gouv.fr (accès simplifiépar le ThèmeDouleur, puis Pland’amélioration…).84 85

19.Pour s’informer et se formerComment— acquérir les principeset les comportementsadaptés au quotidien ?— accéder à des informationsactualisées ?— bénéficier d’actionsde formation continue ?Que peut-on attendre des formations courtes ?Les formations courtes (quelques jours) de typeAdaptation à l’Emploi (non diplômante), s’adressentà l’ensemble des professionnels de santé (professionnelsmédicaux, paramédicaux et administratifs) quisouhaitent acquérir ou améliorer leurs connaissancesdans le domaine de la prise en charge de la douleur.Ces formations de courte durée sont notammentcentrées sur la dimension sociale et psychologiquede la douleur (complexité du phénomène douloureux,variabilité de sa perception et de son expression)ainsi que sur l’approche de la douleur (évaluationde l’intensité de la douleur, élaboration etmise en place de protocoles de prise en charge dela douleur). Elles doivent permettre d’acquérir desconnaissances théoriques de base mais aussi susciterun changement de comportement de la part desprofessionnels. Ainsi, les connaissances acquises àl’issue de ces formations permettront d’engager uneréflexion personnelle ou de toute une équipe sur lespratiques soignantes et aideront à la mise en placed’actions d’amélioration.86Comment choisir une formation ?Quelques questions à prendre en compte pour sélectionnerune formation : quels sont vos besoins ?Quelle est votre pratique quotidienne ? Quel est votrecontexte professionnel ? Quels sont vos objectifs ?Vers quel type de formationuniversitaire se diriger ?Les formations universitaires portant sur la prise encharge de la douleur s’adressent aux professionnelsde santé qui, dans le cadre d’un projet professionnel,souhaitent compléter et maîtriser les divers aspectsde la prise en charge de la douleur. Il est recommandéque les médecins responsables de structuresde prise en charge de la douleur chronique rebelle>87

19.Ressources pour s’informer et se formerainsi que les professionnels « ressources », dans ledomaine de la douleur (médecins, infirmiers) identifiésdans les établissements de santé suivent cetype de formation.L’université propose plusieurs types de formationdans le domaine de la prise en charge de la douleur :les diplômes universitaires, interuniversitaires,la capacité et le Diplôme d’Études SpécialiséesComplémentaires (d e s c).Les Diplômes Universitaires (d u)Ces formations ont pour objectif d’apporter ou decompléter des connaissances dans le domaine de l’évaluationet du traitement de la douleur pour répondreaux besoins spécifiques des malades dans une approcheglobale et multidisciplinaire. Cet enseignementdispensé majoritairement sur une période de 1 an estouvert à de nombreux professionnels de santé : médecinsgénéralistes ou spécialistes, chirurgiens-dentistes,pharmaciens, sages-femmes, infirmiers, kinésithérapeutes,psychologues, ergothérapeutes…Les Diplômes Inter-Universitaires (d i u) formationdes professionnels de santé à la prise encharge de la douleurCertains diplômes universitaires ont été transformésen diplômes Inter-Universitaires (d i u) formationdes professionnels de santé à la prise en charge dela douleur. Cette démarche, menée sous l’égide duCollège National des Enseignants Universitaires dela Douleur (c n e u d), a pour objectif d’harmoniserces formations dans leurs contenus, durée, validationet d’y inclure un enseignement pratique.Les organismesde formations courtesCes formations sontproposées, soit pardes associationset notammentpar l’Associationnationale pourla FormationPermanente dupersonnel hospitalier(www.anfh.asso.fr)pour les personnelshospitaliers, soitpar des organismespublics commel’École nationalede Santé Publique(www.ensp.fr), lesUnions régionales desmédecins libéraux(www.urml.fr) ou desorganismes privés.La Capacité d’évaluation et de traitement de ladouleurEnseignement théorique et pratique dispensé surune période de 2 ans, et comportant 180 heuresde cours théoriques, sans omettre un stage pratiqued’une durée minimale d’un mois. Ce cursusest ouvert aux médecins déjà installés généralistesou spécialistes, aux pharmaciens et aux chirurgiensdentistes.Le diplôme d’études spécialisées complémentairesMédecine de la douleur et médecine palliativeNon qualifiant, du groupe 1, ouvert à toutes les spécialitésmédicales et chirurgicales, il est organisé àl’intention des médecins susceptibles d’intégrer oud’encadrer « les structures douleurs » ou les structuresde soins palliatifs. Il est organisé sur 2 ans etcomporte 4 stages d’une durée de 6 mois chacun (2stages effectués au cours de l’internat, 2 stages enpost-internat). L’enseignement théorique correspondenviron à 170 heures de cours et comporte au coursde la première année 6 séminaires (tronc commun)et en 2 e année 3 séminaires de l’orientation choisie,1 séminaire de l’orientation complémentaire et 2séminaires optionnels.Formation théoriqueet pratiqueLes di u proposentun enseignementthéorique, sous formede cours d’une duréed’au moins 60 heures,et un enseignementpratique sous formed’ateliers et de tablesrondes. Le contrôle finaldes connaissancescomprend au moinsune épreuve écrite.88 89

Contrat d’engagementcontre la douleurL’amélioration del’information despatients est une desmesures prioritaires desprogrammes nationauxde lutte contre la douleur.Le Carnet douleur diffuséen 1998 est désormaisremplacé par le Contratd’engagement contrela douleur. Cette fiched’information, intégréeau livret d’accueil,est remise à chaquepatient dès le débutde son hospitalisation.Elle constitue un acted’engagement dansune politique d’amélioration de la prise en chargede la douleur. Un espace est prévu sur cette ficheafin que chaque établissement de santé puissepréciser sa politique en matière de lutte contrela douleur. Il revient à chaque établissementde santé d’assurer l’impression de cette fiche,disponible uniquement par téléchargementsur le site Internet du ministère de la Santé :www.sante.gouv.fr, rubrique Douleur puisPlan d’amélioration…Pour letéléchargementde ce document,il est nécessairede disposer dulogiciel AcrobatReader disponiblegratuitement surwww.adobe.fr90 91

BibliographieOuvrages de référence1. Les Structures d’évaluation et detraitement de la douleur. Caractéristiqueset critères de l’activité. Recommandationsa n de m, novembre 1995.2. Évaluation et suivi de la douleurchronique chez l’adulte en médecineambulatoire. Recommandations etréférences professionnelles. a nae sfévrier 1999.3. Évaluation et stratégies de prise encharge de la douleur aiguë chez l’enfantde 1 mois à 15 ans. Recommandations pourla pratique clinique. a nae s décembre 2000.4. Évaluation et prise en chargethérapeutique de la douleur chez lapersonne âgée ayant des troubles de lacommunication verbale. Recommandationspour la pratique clinique. a nae s octobre 2000.5. Diagnostic, prise en charge et suivi desmalades atteints de lombalgie chronique.a nae s décembre 2000.6. Prise en charge diagnostique etthérapeutique des lombalgies etlombosciatalgies communes de moins detrois mois d’évolution. a nae s février 2000.7. Prise en charge diagnostique etthérapeutique de la migraine chez l’adulteet chez l’enfant : aspects cliniqueset économiques. Recommandations pourla pratique clinique a nae s octobre 2002.8. Prise en charge de la douleur postopératoirechez l’adulte et l’enfant.Conférence de consensus. Sociétéfrançaise d’anesthésie et de réanimation,décembre 1997.9. Standards, options et recommandations2002 pour les traitements antalgiquesmédicamenteux des douleurs cancéreusespar excès de nociception chez l’adulte.Fédération Nationale des Centres de LutteContre le Cancer.10. Recommandations pour la pratiqueclinique : standards, options etrecommandations pour l’évaluation dela douleur chez l’adulte et l’enfant atteintsd’un cancer. Fédération Nationale desCentres de Lutte Contre le Cancer.Référencesbibliographiquesspécifiquesn Édito1. Bouhassira D et al. Prevalence of chronicpain with neuropathic characteristics inthe general population. Pain, 2007,doi:10 1016 j.pain, 2007, 08. 013.2. Genèse des recours urgents ou nonprogrammés à la médecine générale,Études et résultats n° 607 novembre 2007,www.sante.gouv.fr/drees/etude-resultats/er607/er607.pdf3. Breivik H et al. Survey of chronic painin Europe: prevalence, impact on dailylife and treatment. Eur J Pain, 2006 ; 10 :287-333.4. Étude observationnelle des patientsatteints de douleurs neuropathiques dansles structures de traitement de la douleuren France. SFETD, mai-juin 2007, (1410patients, 88 structures).5. National Institute of Health. NIHGuide : New Directions in Pain Research I.September 4 1998. August 6th, 2007-11-17.htpp://grants.nih.gov/grants/guide/pa-files/PA-98-102.htmln Chapitre 3 : L’administration demorphiniques pour un abdomen aigu1. Lee J.-S., Stiell I.G., Wells G.A.,Elder B.R., Vandemheen K., Shapiro S.Adverse outcomes and opioid analgesicadministration in acute abdominal pain.Acad Emerg Med 2000 Sep ; 7(9) : 980-77(9) : 980-987.2. Thomas S.H., Silen W., Cheema F.,Reisner A., Aman S., Goldstein J.N. etA.L. Effects of morphine analgesiaon diagnostic accuracy in EmergencyDepartment patients with abdominal pain :a prospective, randomized trial. J Am CollSurg 2003 ; 196(1):18-31.3. McHale P.M., LoVecchio F. Narcoticanalgesia in the acute abdomen – a reviewof prospective trials. Eur J Emerg Med2001 ; 8(2):131-136.4. Kim M.K., Strait R.T., Sato T.T.,and Hennes H.M.A. Randomized clinicaltrial of analgesia in children with acuteabdominal pain. Acad. Emerg. Med., 2002 ;9 : 281-287.n Chapitre 9 : Douleurs oro-faciales1. Dallel R., Villanueva L., Woda A., Voisin D.Neurobiologie de la douleur trigéminale.L. Médecine et Sciences, 2003 ; 19 : 567-574.2. Woda A., Pionchon P. Tableausémiologique et hypothèsesphysiopathologiques des algiesoro-faciales idiopathiques.Rev. Neurol, 2001 ; 57 : 265-283.3. Boucher Y., Pionchon P., Les Douleuresorofaciales. Diagnostics et traitements.Éd. CDP, paris 2006, 160 pages.n Chapitre 17 : Le placebo1. Amanzio M., Pollo A., Maggi G.,Benedetti F. Response variabilityto analgesics : a role for non-specificactivation of endogenous opioids.Pain, 2001, 90 (3) : 205-215.2. Hrobjartsson. A, Gotzche P.C. Is theplacebo powerless ? An analysis of clinicaltrials comparing placebo with no treatment.N Engl J Med, 2001 ; 345 : 1594-1602.3. Riet G. ter, de Craen A.J.M., de Boer A.,Kessels G.H. Is placebo analgesiamediated by endogenous opioids ?A systematic review. Pain, 1998, 76 : 273-275.4. Rowbotham D.J. Endogenous opioids,placebo response, and pain. Lancet, 2001,357(9272): 1901-1902.5. Vase L., Riley J.L., Price D.D. A comparisonof placebo effects in clinical trials versusstudies of placebo analgesia. Pain, 2002 ;99 : 443-452.Textes législatifset réglementairesArticle L.1110-5 du code de la santépublique (Loi n° 2002-303 du 4 mars2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé) : « […]Toute personne a le droit de recevoir dessoins visant à soulager sa douleur. Celle-cidoit être en toute circonstance prévenue,évaluée, prise en compte et traitée […] ».Article L.1112-4 du code de la santépublique (modifié par la Loi n° 99-477du 9 juin 1999 visant à garantir le droità l’accès aux soins palliatifs) : « lesétablissements de santé publics ou privés92 93

Glossaireet les établissements sociaux et médicosociauxmettent en œuvre les moyenspropres à prendre en charge la douleur despersonnes malades qu’ils accueillent età assurer les soins palliatifs que leur étatrequiert, quelles que soient l’unité ou lastructure de soins dans laquelle ils sontaccueillis […] Les obligations prévues pourles établissements mentionnés au présentarticle s’appliquent notamment lorsqu’ilsaccueillent des mineurs, des majeursprotégés par la loi ou des personnes âgées ».Article R.4311-2 du code de la santépublique (Décret n° 2002-194 du 11 février2002 relatif aux actes professionnels età l’exercice de la profession d’infirmier -Article 2) : « les soins infirmiers […] ontpour objet, dans le respect de la personne,dans le souci de son éducation à la santéet en tenant compte de la personnalité decelle-ci […] de participer à la prévention,à l’évaluation et au soulagement de ladouleur et de la détresse physique etpsychique des personnes […] ».Décret 95-1000 du 6 septembre 1995portant code de déontologie médicale,article 37 : « En toutes circonstances, lemédecin doit s’efforcer de soulager lessouffrances de son malade […] »Adresses utilesSites Internet 2007Ministère de la Santé,de la Jeunesse et des Sportswww.sante.gouv.fr(rubrique Douleur)Agence française de sécurité sanitairedes produits de santé (afssaps)www.afssaps.sante.frAssociation pour le traitementde la douleur de l’enfant (Pediadol)www.pediadol.orgCentre national de ressourcesde lutte contre la douleur (cnrd)www.cnrd.frAssociation Sparadrawww.sparadrap.orgCollège national des chirurgiens-dentistesde la douleur (cncdd)www.sfetd-douleur.orgCollège national des médecinsde la douleur (c n m d)www.sfetd-douleur.orgCollège national des psychologuesde la douleur (cnpd)www.sfetd-douleur.orgFédération nationale des centresde lutte contre le cancer (fnclcc)www.fnclcc.frHaute Autorité de Santé (ha s)www.has-sante.frInstitut national du cancerwww.inca.frInstitut national de préventionet d’éducation pour la santé (inpes)www.inpes.sante.frInstitut Upsa de la douleurwww.institut-upsa-douleur.orgLigue nationale contre le cancerwww.ligue-cancer.netSociété française d’étude des migraineset des céphalées (s f e m c)www.sf-neuro.orgSociété française d’étude et de traitementde la douleur (sfetd)www.sfetd-douleur.orgSociété française d’accompagnementet de soins palliatifs (sfap)www.sfap.orgSociété francaise d’anesthésieet de réanimation (sfar)www.sfar.orgSociété française de neurologiewww.f-neuro.orgSociété française de neurochirurgiewww.neurochirurgie.frSociété française de rhumatologiewww.rhumatologie.asso.frDéfinitionsgénéraleset abréviations• Accès douloureuxExacerbation transitoireet de courte durée dela douleur, d’intensitémodérée à sévère, chezdes malades présentantdes douleurs persistanteshabituellement maîtriséespar un traitement antalgiquede fond. On peut différencierdes accès prévisibles(mouvement, miction…)et des accès non prévisibles(exacerbations de douleurssomatiques ou viscérales).• AgonisteProduit qui se fixe à unrécepteur et qui l’activede façon plus ou moinscomplète.Un agoniste partielpossède un effet plafondface à des douleursintenses (buprénorphine,nalbuphine).Un agoniste pur possèdeune efficacité importantesans effet plafond (codéine,morphine, fentanyl…).• AntagonisteProduit (naloxone…)qui se fixe à un récepteursans l’activer et s’opposeaux effets d’un agonisteen cas de surdosageou d’intolérance de cetagoniste.• AMMAutorisation de mise sur lemarché d’un médicament.• Effet plafondEffet pharmacologique quin’augmente plus avec ladose administrée.• HyperalgésieRéponse anormalementintense à une stimulationdouloureuse mécanique outhermique.• HyperesthésieSensibilité accrue à toutestimulation douloureuseou non.• LILibération Immédiate.• LPLibération Prolongée.• MeopaMélange équimolaired’oxygène et de protoxyded’azote. Mélange gazeuxcombinant une actionantalgique et anxyolitique.• PCAPatient controlled analgesia,ou acp (Antalgie contrôléepar le patient). Techniquequi permet à la personne des’auto-administrer à l’aided’une pompe des dosesprogrammées d’antalgiques(morphine) par voieveineuse ou sous-cutanée.• TitrationMéthode d’ajustementdes posologies d’unmédicament. Cette titrations’applique soit à l’initiationdu traitement (titrationinitiale) soit à un traitementen cours (titrationultérieure ou réajustementposologique).Sources :• iasp (Internationalassociation for studyof pain) Classification ofChronic Pain : Descriptionsof Chronic Pain Syndromesand Definitons of PainTerms. 2 nd ed. Seattle,usa : iasp Press 1994.• so r (Standards, Options& Recommandations) :Traitements antalgiquesmédicamenteux desdouleurs cancéreuses parexcès de nociception chezl’adulte. f n lclcc 2003.94 95

RemerciementsCollège national des chirurgiens-dentistesde la douleurCollège national des enseignants universitairesde la douleurCollège national des généralistes enseignantsCollège national des médecins de la douleurCollège national des psychologues de la douleurFédération nationale des infirmiersSociété française d’accompagnementet de soins palliatifsSociété française d’anesthésieet de réanimationSociété française du cancerSociété française d’étude des migraineset céphaléesSociété française de neurochirurgieSociété française de neurologieSociété française de pédiatrieSociété française de psycho-oncologieSociété française de rhumatologieUnaformecDocteur An n equ i n DanielDocteur Bou r eau FrançoisProfesseur Cesselin FrançoisDocteur Collin ElisabethMadame Defontai n e-Cat t e a u Marie-ClaudeDocteur De lo r m e ThierryProfesseur Escha li e r AlainDocteur Fe rga n e BernardDocteur La nt e r i-m i n e t MichelProfesseur Lau r e nt BernardDocteur Le Bars DanielDocteur Luu Maï ChristineDocteur Me m r a m NadineDocteur Mick GérardDocteur Pe r r ot SergeDocteur Pionchon PaulDocteur Pou l ai n PhilippeDocteur Rostai ng-Ri g at t i e r i SylvieDocteur Va s so rt ErikComité de rédaction 2004Docteur Vu i l le m i n Nicole, coordinatrice sf etdDocteur An n equ i n Daniel, chef de projetProgramme national de luttecontre la douleur 2002-2005Madame Be na ss is Françoise, rédactriceDocteur Collin Elisabeth, sf etd et c n m dMadame Cu llet Danièle, chef de projetProgramme national de luttecontre la douleur 2002-2005, dhosDocteur Krakowski Ivan, past presidentde la sf etdDocteur Pionchon Paul, président de la sf etdDocteur Polle z Bruno, dgsDocteur Vi nce nt Isabelle, i n pe sRelecteurs 2004InfirmièresMadame Malka GéraldineMadame Nada li n NathalieErgothérapeuteMonsieur Te xie r Frédéric, cadre de santéKinésithérapeuteMadame Ma c i e j e w s k i Catherine, cadre de santéMédecin généralisteDocteur Pete r Jean-MichelActualisation deuxième édition,février 2008Dr Éric Se rra – DGS, Mme DanièleCu llet – DHOS, Dr Christine Ricard,coordinatrice sf etd, les membres duconseil d’administration 2004-2007 de laSFETD : Dr Laurent Balp, Dr Antoine Bi oy,Pr Serge Blon d, Dr Jean Bruxe lle,Pr Bernard Ca lvi no, Dr Claire De lo r m e-Mo r i n,Dr Mathieu Dou s s e, Dr Michel La ntér i-Mi net,Mme Jocelyne Le Gall, Dr Malou Nave z,Dr Paul Pionchon, Dr Christine Ricard,Dr Alain Se rri eDiffusionCentre national de ressources de luttecontre la douleur (cnr d)26, avenue du Dr Arnold Netter75012 ParisTél. : 01 44 73 54 21 – Fax : 01 44 73 54 22secretariat.cnrd@trs.aphp.frOuvrage financé par la Direction généralede la SantéDeuxième édition de février 2008, mise à jour de l’édition de novembre 2004.Toute reproduction, même partielle, interdite sans l’accord de la direction générale de la Santédu ministère de la Santé, de la Jeunesse et des Sports et de la Société française d’étude et de traitement de la douleur.Conception graphique : © François Caspar | Rédaction : © Françoise Benassis | Photographies : © Photodiscwww.francoiscaspar.com96

Au quotidien, vous êtes au contact de personnes malades, à soigner,conforter, informer, accompagner… Ce mémento est conçu pour vousproposer des éléments de réponses aux questions qui vous sontfréquemment posées dans différentes situations cliniques. Voustrouverez, en marge du texte, des précisions et des conseils pourmieux comprendre et réagir face à la douleur. Une attitude d’écoute,une parole qui explique, suscitent la confiance. C’est une étapeimportante pour apaiser et commencer à soulager une personne.