1 Prise en charge de la douleur : démarche entreprise au ... - CNRD

Prise en charge de la douleur : démarche entreprise au Centre Hospitalierde LannionVéronique BOETE, IADE – Annick CORBEL, Cadre de santé – Sylviane LE BALCH,IDE – Marie VOIRIOT-CAPELLE, Cadre supérieure de santéCentre Hospitalier – LANNION 221° - LE CONTEXTE1-1 – Présentation du centre hospitalierLe centre hospitalier de Lannion est un établissement public de santé situé en régionBretagne. Il dispose d'une capacité d'accueil de 678 lits et places, répartis de la façonsuivante 1 :qPôle Médecine (urgences, cardiologie, gastro-entérologie, médecine internediabétologie,médecine interne-neurologie, pneumologie) : 149 lits et placesq Pôle Chirurgie (bloc opératoire, anesthésiologie, chirurgie viscérale,gynécologique, ORL, vasculaire, orthopédique, traumatologique, USC,consultations externes) : 64 lits et placesqqqqPôle femmes mères enfants (gynécologie obstétrique, pédiatrie) : 32 lits etplacesPôle personnes âgées (SSRG, EHPAD, USLD, HAD) : 263 lits et placesPôle rééducation unités médico-sociales (médecine physique et de réadaptationadultes et pédiatrique, unité pour enfants poly-handicapés, CAMPS, SESSAD,plateau technique de rééducation) : 170 lits et placesPôle médico-technique : imagerie médicale, pharmacie, laboratoire, stérilisation,hygiène hospitalière1-2 – Le CLUD, dans l’établissementSuite à la loi n°95-116 du 4 février 1995, un Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)a été constitué au CH de Lannion en 1998.Il a permis :1 Données 2006 – service de communication du CH Lannion-Trestel1

qqLa mise en œuvre d'une formation institutionnelle de prise en charge de la douleurpour les professionnels médicaux et paramédicaux de l’établissementLa désignation de référents médicaux et paramédicaux, au sein de chaque service,chargés de relayer les orientations du CLUD et d'aider à la mise en œuvre desprojets de service dans le domaine de la prise en charge de la douleurEn 2005, suite à la dissolution du CLUD, Madame Le Bonniec, Directrice des soins,décide de reprendre le projet afin de maintenir la dynamique existante. Elle constitue ungroupe projet composé :qqd’un cadre supérieur de santé : Marie Voiriot-Capelled’un cadre de santé titulaire du D.U. douleur : Annick CorbelCe groupe projet a pour objectif :qqLa poursuite des travaux menés par les référents douleur (élaboration de protocoleen lien avec la prise en charge de la douleur)L’élaboration d’un projet de prise en charge de la douleur, dans le cadre du projetde soinsParallèlement, la Direction de l’établissement décide de recréer un CLUD et d’inscrire laprise en charge de la douleur dans le projet d’établissement (projet de soins et pland’amélioration de la qualité). Elle décide aussi de formaliser un dispositif opérationnel deprise en charge de la douleur, afin de clarifier les rôles de chacun et de définir lesorientations stratégiques sur plusieurs années.En 2006, des contacts sont pris avec Madame Thibault, cadre supérieure de santé auCNRD, pour la construction des différentes étapes du projet de prise en compte de ladouleur, pour :qqqqle bilan de l’existantl’élaboration du projetl’organisation d’un état des lieuxune réflexion sur le rôle des référents douleur de l’établissement et leur formationcontinue.2

2° - LE DISPOSITIF OPERATIONNEL 22-1 - Le Comité de Lutte contre la Douleur (CLUD)F Les membres du CLUD sont :qqqqqqqqqqqLe Président, médecin rhumatologueLe DirecteurLe Directeur Adjoint, chargé de la qualitéLa Directrice des soinsLe Président de la CMELa PharmacienneLa cadre supérieure, chef de projet pour la prise en charge de la douleursur l'établissementUn médecin par pôle ((5 médecins)Un représentant du CHSCT (une aide soignante, référente douleur pourson service)Les professionnels ressources, titulaires du DU douleur (1 cadre de santé,1 IADE, 1 IDE, 2 IDE à partir de septembre 2008)Un cadre de santéF Les missions du CLUD sont les suivantes :qqDéfinir les orientations stratégiques de prise en charge de la douleur surl'établissement en s'appuyant sur les actions définies par le plan d'amélioration dela prise en charge de la douleur 2006-2007, les orientations du SROS III et lesréférences de la Haute Autorité de Santé (HAS).Valider les travaux réalisés dans ce domaine sur l'établissement2-2 - Le chef de projet, les professionnels ressources et les référents douleurqLe chef de projet est chargé de mettre en œuvre les orientations du CLUD pourl'établissement, sur délégation de la Directrice des soins.2 annexe 13

qLes professionnels ressources, titulaires d’un Diplôme Universitaire douleurcollaborent aux missions du chef de projet et exercent leur expertise dans ledomaine de la prise en charge de la douleurq Les référents douleur paramédicaux et sages femmes (42 professionnels : 1infirmière diplômée d’Etat et 1 aide-soignante par service, 2 kinésithérapeutes, 1sage femme et 1 manipulatrice en électroradiologie), participent à l'élaborationdes documents douleurs (classeur douleur, protocoles, recommandations…) etétablissent un relais dans les services de soins.3° - LES ORIENTATIONS STRATEGIQUES DEFINIES PAR LE CLUD POUR2007 – 20113-1 - L'objectif premier du CLUD, réactivé en 2005, a été de maintenir etdévelopper la dynamique existante depuis 1998.En effet, le bilan au 31 décembre 2005 fait apparaître une mobilisation importante au seinde l'établissement:qqqqqFormation de 371 professionnels à la prise en charge de la douleurObtention du Diplôme Universitaire douleur pour 3 professionnelsFormation de 291 professionnels à la manutentionAcquisitions de 6 pompes à morphineEquipement en lits à hauteur variable dans tous les servicesDe plus, le CLUD a validé quelques protocoles et recommandations:qRédaction d'un classeur de prise en charge de la douleur aiguë, ainsi que desprotocoles post-opératoires immédiatsq Rédaction des protocoles EMLA® et MEOPA en 2005qRédaction de recommandations relevant du rôle autonome des professionnels paramédicaux, dans la prise en compte des douleurs provoquées par les soinsEnfin, le CLUD a établi une collaboration au sein du territoire de santé, par laparticipation d'un professionnel ressource aux réunions inter CLUDCependant, le dernier état des lieux, concernant la prise en charge de la douleur, datant de1999, la réalisation d’une nouvelle évaluation s’impose.4

De plus, afin de développer la prise en charge de la douleur dans les services de soins, ils’avère nécessaire de permettre aux référents para-médicaux d’acquérir une compétencespécifique dans ce domaine.3-2 - Il apparaissait donc fondamental d'inscrire dans les orientations stratégiques2007 – 2011 du CLUD :qqqqqL’évaluation de la prise en charge de la douleur sur l’établissementLe développement des compétences des référentsL’amélioration de la prise en compte des douleurs dont le développement del'évaluation de l’intensitéLa généralisation de la formation des professionnels médicaux et para médicauxEnfin, la poursuite de la complémentarité avec les établissements voisins4° - LES OBJECTIFS DU PROJET DE SOINS ET LE PLAN D'ACTIONLe projet de soins a eu pour objectif de mettre en œuvre les orientations stratégiques duCLUD.Le plan d'actions 2007-2008 a défini plusieurs axes :qqqqqqElaborer un organigramme sur l'établissementMettre en place un classeur douleur dans tous les servicesOrganiser une évaluation de la prise en charge de la douleur dans l'établissementen 2 étapes :‣ Audit clinique dans les dossiers de soins‣ Enquête de pratique par questionnement auprès des professionnelsparamédicaux et sages femmesFormer les référents douleurs (réactualisation des connaissances et méthodologiede diffusion de documents)Actualiser le contenu de la formation institutionnelleDéfinir les grands principes de prise en charge de la douleur par desrecommandations diffusée par pôles sur l'établissement (choix des échellesd'évaluation, identification de la douleur, évaluation de son intensité, actions,réévaluation, traçabilité)5

5° - LA METHODE DE TRAVAIL RETENUE5-1 - L’évaluation et la formation des référents ont été réalisé avec la collaboration deMadame Thibault, cadre supérieure au CNRD, notamment pour :q L’élaboration des grilles d’audit clinique et d’enquête de pratique parquestionnementqqqLa formation des référents para-médicaux et médicaux (2 jours)L’aide méthodologique pour mener l’évaluation et en faire la synthèseLe conseil pédagogique pour l’organisation de 2 journées de formation parl’équipe projet5-2 – Mise en œuvre du plan d’action pour l’année 20074 journées de formation avec l'ensemble des référents ont été organisées. Ces journéesont été partagées entre:qqUn temps de formation le matinUn temps de production l'après midiF Première journéeMatin : réflexion sur les motivations des référents – animation : Marie Voiriot-Capelle,Annick Corbel, Véronique Boete, Sylviane Le Balch – conseil pédagogique : PascaleThibaultAprès midi : élaboration d'un dispositif opérationnel de prise en charge de la douleur surl'établissement et préparation de la diffusion des classeurs douleur dans les servicesF Deuxième journéeMatin : formation – qu'est ce que prendre en charge un patient du point de vue de ladouleur? (identification de la douleur, évaluation de la douleur, traçabilité, applicationdes prescriptions médicales, mise en œuvre de moyens relevant du rôle autonome,réévaluation) – intervenant : Pascale ThibaultAprès midi : préparation de l'audit concernant l'évaluation de la douleur surl'établissement – conseil méthodologique : Pascale Thibault6

F Troisième journéeMatin : formation – évaluation de la douleur : sémiologie – qui fait quoi? (identification,utilisation des échelles) – quand? – comment? – traçabilité? – que fait-on en cas dedésaccord soignant-soigné ou soignant-soignant? - intervenant : Pascale ThibaultAprès-midi : audit clinique dans les dossiers de soins, réalisé par les référents desservicesF Quatrième journéeMatin : retour sur la formation dispensée par Pascale Thibault – mobilisation desconnaissances pour élaborer des recommandations visant à harmoniser les pratiques dansles services de soinsAprès midi : diffusion des résultats de l’évaluation 3 et élaboration de recommandationsde prise en charge de la douleur par pôles 4 - animation pour la journée : Marie Voiriot-Capelle, Annick Corbel, Véronique Boete, Sylviane Le Balch – conseil pédagogique :Pascale Thibault5-3 – Mise en œuvre du plan d’actions pour l’année 20082 journées avec l'ensemble des référents ont été organisées. Elles ont été animées par lecadre supérieur de santé et les professionnels ressources.Elles ont été consacrées à la formalisation des recommandations 4 de prise en charge de ladouleur par pôles, à leur mise en forme sur un document pour affichage et à leur diffusionau sein des services.5-4 – Plan de communication sur le projetqqqLe CLUD s'est réuni à chaque étape du projet, pour émettre un avis sur lesdocuments et les valider, définir les échelles d'évaluation retenues, diriger leprojet.La CME et la CSIRMT ont été régulièrement informées.Les cadres des services de soins ont reçu une information lors de chaque étape duprojet et ont été sollicités lors de l'évaluation (préparation des dossiers audités,3 annexe 24 annexe 347

qdistribution des questionnaires d'enquête aux professionnels de leurs équipes). Ilsont reçu le document de synthèse de l’évaluation pratiquée sur l’établissement,ainsi que les résultats concernant leur service. De plus, ils ont été chargésd'organiser une réunion d'équipe, centrée sur la prise en charge de la douleur, afinde permettre aux référents de diffuser les recommandations.Lors de chaque formation institutionnelle sur la prise en charge de la douleur, leprojet et ses étapes sont présentées aux professionnels présents, afin de lessensibiliser à l’évolution du projet.6° - PERSPECTIVESLes axes d'évolution prévisibles (ils doivent être discutés lors d'un prochain CLUD) sontles suivants:qqqqElaborer des protocoles médicauxDévelopper les projets par pôle et les inclure dans les contrats de pôleIntensifier la formation continue et l'étendre aux médecinsMener un audit ciblé en 2009, sur la traçabilité de l’évaluation de l’intensité de ladouleur7° - CONCLUSIONCette méthode de travail permet de développer une culture de prise en charge de ladouleur partagée par l'ensemble des professionnels sur un établissement. Elle nécessite,bien entendu, d'être relayée dans les services par un accompagnement de l'équipe projetet d'être à nouveau évaluée pour mesurer son efficacité. Comme toute méthode de travail,elle présente des avantages et des limites.Les facteurs de réussite pour la conduite de ce projet sont :qqqL’engagement de l’équipe de direction et du président de la CME et lacollaboration de la cellule qualité de l’établissementL’apport méthodologique et pédagogique du CNRD ainsi que son soutien tout aulong de la démarcheL’expertise et la conviction de l’équipe projet8

qqL’implication des cadres dans la conduite de l’évaluation, la diffusion desrecommandations et leur mise en œuvreLa motivation et la compétence des référents douleurLes facteurs limitatifs sont :qqqLe temps passé (par les professionnels du groupe projet, mais aussi par lesréférents douleur, en dehors de leur service)La diversité des priorités de terrain, autres que la douleurL’importance de mener un suivi sur une longue durée7° - BIBLIOGRAPHIE[1]. Socio-dynamique du changement : J.C. FAUVET et N. BUHLER – éditionsd’organisation 1994[2]. Guide pour la mise en place d’un programme de lutte contre la douleur dans lesétablissements de santé – Ministère de la santé, de la famille et des personneshandicapées – Direction de l’hospitalisation et de l’organisation des soins – mai 2002[3]. Plan d’amélioration de la prise en charge de la douleur 2006 – 2010 – Ministère de lasanté et des solidarités[4]. Manuel de certification V2 : référence 32 – H.A.S.[5]. Traçabilité de l’évaluation de la douleur – projet COMPAQH – INSERM – 2006[6]. Guide des pratiques psycho corporelles : I. Célestin-L’hopiteau et P. Thibault-Wanquet – éditions Masson 2006[7]. P. Thibault, P. Cimerman – Douleur liée aux soins : prévention et prise en charge –Objectif soins n° 166 – mai 2008 ; 349

PRISE EN COMPTE DE LA DOULEURDispositif opérationnelDes valeurspartagées par tous :Une personne quisouffre doit être :‣ Entendue‣ Comprise‣ Informée• Le traitement doitpermettre unsoulagementrapide• SonTous lesenvironnementdoit être adaptéprofessionnels del’hôpital sont engagésdans la prise encharge de la douleurLa collaboration entreles professionnels desdifférentes catégorieset le partenariat avecla personne soignée etson entourage sontles conditionsnécessaires etindispensables pourune réelle prise encompte des douleursà l’hôpital.Liens :• Cellule qualité• Communication• Formation continueANNEXE 1Le Comité de LUtte contre laDouleur : Le Directeur,Un médecin Président, 15 membresLes infirmièresressources,titulaires d’un diplômeuniversitaire douleur (1IADE- 1 cadre de santé– 1 IDE)• Définir les orientationsstratégiques de la prise encharge de la douleur• Valider les protocoles,procédures, recommandations…• Collaborer auxmissions du chefde projet• Exercer leurexpertise dans ledomaine de laprise en chargede la douleur• Animer lesgroupes detravail et lesformationsinstitutionnelles• Participer auxdifférentscongrès, réseauxet intercludLe projet d’établissement :Le DirecteurLe projet de soins :La Directrice des SoinsInfirmiers, de Rééducationet Médico-TechniquesLe projet de priseen compte de ladouleur : le chef deprojetUn groupe projet, constitué de 42 référents(infirmièr(e)s, aides soignant(e)s, sage femme, kinésithérapeutes,manipulateur-radiologie), représentant différentes catégories deprofessionnels collaborant à la prise en charge des patients• Elaborer la fiche projet, enrelation avec le Directeur projet• Organiser et animer lesréunions• Garantir l’échéancier• Organiser les formationsinstitutionnelles• Faire un bilan régulièrementavec le Directeur projet• Communiquer régulièrementsur le projet• (cadres, CSIRMT, CME)• Faire valider la production desgroupes par le CLUD• Etre force de proposition lors des réunions de référents douleuret faire part des difficultés rencontrées dans les services• Transmettre au service les informations reçues en réunion deréférents douleur• Participer à la réalisation de protocoles, procéduresrecommandations, à leur étude de faisabilité, à leur diffusion et àleur réactualisation• Avoir un rôle de conseil auprès de l’équipe lors de la mise enplace de nouveaux protocoles• Etre l’interlocuteur privilégié lorsque la prise en charge de ladouleur pose problème dans le service• Participer à l’évaluation de la prise en compte des douleurs dansl’établissement 10• Réactualiser les classeurs douleur dans les services

ANNEXE 2Synthèse de l’évaluation de la prise en charge de la douleur auCH de LannionLes documents utilisés34% des dossiers présentent un suivi de l’évaluation de l’intensité de la douleur.76% des professionnels disent évaluer l’intensité de la douleur de leur patient et39.2% le notent sur la feuille de surveillanceü La tracabilité de l’évaluation de l’intensité de la douleur sur un document desurveillance tout au long de l’hospitalisation du patient reste à développer. Lesfeuilles de surveillance nouvelle version ont un emplacement spécifique pourtracer la douleur. Lorsque la feuille de surveillance est rangée dans un classeur (etnon dans le dossier de soins), les soignants remarquent que la tracabilité de ladouleur n’est pas assurée.ü Le plan de soins guide est peu utilisé.ü La douleur post opératoire est protocolisée et sa prise en charge est tracée.ü 56% des soignants disent qu’il existe un projet douleur dans leur service.L’identification de la douleurOn retrouve des éléments d’identification de la douleur sur la feuille de transmissionciblée.Dans 60 % des dossiers, il s’agit d’une douleur aiguë. Nous constatons aussi que 26% desdossiers font mention d’une douleur provoquée par les soins (et plus si nous prenons encompte certains commentaires : douleur provoquée par le port d’une coquille oul’injection de toxines…)Seules 30% des cibles sur la feuille de transmissions ciblées sont précisées à l’aide de 3signes ou plus.Pour les professionnels, plus de 80% des douleurs identifiées sont aiguës, chroniques,provoquées par les soins ou psychologiques et plus de 65% sont liées au handicap ou à lafin de vie.L’évaluation de l’intensité de la douleur1. La rubrique « autre outil » nous interpelle. En effet, nous pensons avoirintroduit une confusion lors de l’enquête entre les items « échelles » et « outils ».En effet, la terminologie « outils » peut signifier « autres documents ou autremoyens » suivant le contexte. Cependant, le taux important de remplissage decette rubrique laisse supposer qu’il y a encore un manque de connaissancesconcernant les échelles d’évaluation de l’intensité de la douleur et que ladémarche d’évaluation de la douleur manque de cadrage.11

2. La plupart des services n’utilisent pas d’échelle d’hétéro évaluation de ladouleur, alors que tous les patients ne sont pas communicants.3. L’intensité de la douleur des patients à leur arrivée à l’hôpital est tracée dans 42%des dossiers. 52% des professionnels disent qu’ils le font systématiquement.4. 26% des professionnels évaluent l’intensité de la douleur sur prescriptionmédicale et 33.5% uniquement si le patient se plaint.Les actions mises en oeuvre1. 55% d’actions relevant du rôle autonome sont mises en œuvre en complément de77% d’actions sur prescription médicale.2. La prescription médicale fait appel à des moyens non médicamenteux dans 21 %des dossiers évalués.3. Enfin, l’utilisation peu répandue des protocoles MEOPA et EMLA nous interroge(2% lors de l’audit clinique, alors que 74% des personnes enquêtées disentl’utiliser). En effet, des protocoles ont été distribués dans tous les services à lademande des équipes. Ces protocoles ont été accompagnés de formations àl’utilisation du MEOPA, réalisées dans le cadre d’une sensibilisation à laprévention des douleurs provoquées par les soins4. Les professionnels disent disposer d’un panel important de moyens pour prendreen charge la douleur (du traitement médicamenteux à l’hypnothérapie)La ré-évaluation de la douleur après la mise en œuvre des actionsL’intensité de la douleur est réévaluée dans 74% des dossiers. 87% des professionnelsdisent le faire.Lorsqu’un patient est douloureux, sa douleur n’est pas ré-évaluée de façon systématiqueaprès la mise en place des actions. De plus, lorsqu’elle est ré-évaluée, ce n’est pasforcément avec la même échelle d’évaluation.Ceci peut s’expliquer dans un secteur comme la chirurgie où l’EVS est utilisée en postopératoire immédiat, puis relayée par l’EN ou l’EVA. Cependant pour d’autres secteurs,c’est moins compréhensible. Ceci nous renvoie à la connaissance des outils et à larigueur dans leur utilisation.12

ANNEXE 3Recommandations - Recommandations - Recommandations - Recommandations - Recommandations -Douleurs - C... Douleurs - M... Douleurs - M... Douleurs - P... Douleurs - R...13