Evaluation de la douleur du patient non communicant - CNRD

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Les items en italique se retrouvent avec des formulations comparables dans les trois grilles françaisesDoloplus 2, ECPA-2 et ECS (échelle comportementale simplifiée).Item Note moyenne sur 20et écart-typeExpression du visage : mimique et regard crispés 18,93 +/- 1,58Plaintes non verbales exprimées pendant le soin telles que : cris,18,89 +/- 1,47gémissements, geignements, grognements, soupirsRéactions pendant la mobilisation à type de crispation 17,80 +/- 2,56Réactions pendant les soins des zones suspectes à type de crispation 17,76 +/- 2,68Plaintes non verbales exprimées en dehors du soin telles que : cris,gémissements, geignements, grognements, soupirs17,34 +/- 2,88Position spontanée au repos (position antalgique) 17,15 +/- 3,39Changement de comportement 16,67 +/- 2,95Protection, soutien, frottement, ou massage d'une zone suspecte 16,21 +/- 3,60Mouvements réduits ou mobilité réduite, hors et/ou dans le lit 15,60 +/- 3,79Troubles du comportement à type d'agitation 15,5 +/- 3,72Anticipation anxieuse aux soins 14,43 +/- 4,26Sommeil perturbé 14,21 +/- 4,38Toilette et/ou habillage perturbés 13,97 +/- 3,90Signes neurovégétatifs tels que : tachycardie, hypertension, sueurs 13,63 +/- 4,06Perturbation de la relation à autrui 13,60 +/- 3,85Appétit perturbé 13,45 +/- 4,62Les outils françaisDans tous les cas, lorsque la personne âgée est communicante et coopérante, il est logique d'utiliser lesoutils d'autoévaluation : en effet, nul ne connaît mieux sa douleur que le patient lui-même. Les troisoutils d’hétéro évaluation les plus utilisés en France en 2010 comportent de nombreux itemsidentiques ou très proches : le Doloplus 2 (4), l’ECPA-2 (5), et l’Algoplus (6). En complément, leschéma corporel nous semble indispensable dans la prise en charge thérapeutique (7).Tout instrument de mesure, pour être utilisable en pratique, doit être validé. Ce qui revient à vérifierqu'il donne un résultat sensible, reproductible, fiable et spécifique.Il ne faut pas comparer les scores entre malades. Seule l'évolution d'un patient donné nous intéresse :c’est la cinétique des scores.Les grilles peuvent être divisées toutefois en deux groupes : celles faisant état d’une descriptionglobale ou bien celles qui établissent une distinction nette entre le repos d’une part, les mouvements etles soins d’autre part.- Les grilles faisant état d’une description globale : en France, le Doloplus 2 et l'Algoplus.* le Doloplus 2 est validé depuis 2001 (8). Cette grille mesure des symptômes regroupés en troisfamilles de retentissements comportant en tout dix items cotés de 0 à 3 :• retentissement somatique• retentissement psychomoteur• retentissement psychosocialL'utilisation nécessite un apprentissage. Il convient de coter en équipe pluridisciplinaire de préférence.Il ne faut pas coter en cas d'item inadapté. La cotation d'un item isolé n'a pas de sens. C'est le scoreglobal qui est à considérer. Si celui-ci se concentre sur les derniers items, la douleur est peu probable,ce qui s’accorde avec les résultats de notre enquête de 2003 citée ci-dessus. Le Doloplus 2 possède lemérite de son ancienneté, de sa validation, de la qualité du site Internet le décrivant. Il est pourtant peuutilisé, souvent considéré comme long à mettre en œuvre et à coter.L’Algoplus (9) possède le mérite d’une simplicité accrue : cinq items seulement appelant une réponsepar oui ou par non :2
1 – Visage : froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées,visage figé,2 – Regard : regard inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés,3 – Plaintes : « Aie », « Ouille », « j’ai mal », gémissements, cris,4 – Corps : Retrait ou protection d’une zone, refus de mobilisation, attitudes figées5 – Comportements : Agitation ou agressivité, agrippement.Sa brièveté pourrait assurer son succès, encore difficile à apprécier du fait de sa nouveauté (2007).L'échelle Algoplus a été spécifiquement développée pour évaluer et permettre la prise en charge desdouleurs aiguës chez un patient âgé pour tous les cas où une auto évaluation fiable n'est pas praticable(troubles de la communication verbale).L'utilisation d'Algoplus est ainsi particulièrement recommandée pour le dépistage et l'évaluation des :- pathologies douloureuses aigues (ex : fractures, période post-opératoire, ischémie, lumbago, zona,rétentions urinaires...)- accès douloureux transitoires (ex : névralgies faciales, poussées douloureuses sur cancer...)- douleurs provoquées par les soins ou les actes médicaux diagnostiques.La présence d'un seul comportement dans chacun des items suffit pour le coter « oui ».Chaque item coté « oui » est compté un point et la somme des items permet d'obtenir un score total surcinq. Un score égal ou supérieur à 3 est fortement évocateur : la présence d'une douleur est alorsdétectée avec une sensibilité de 87% et une spécificité de 80%. Il est ensuite nécessaire de pratiquerrégulièrement de nouvelles cotations. La prise en charge est satisfaisante quand le score restestrictement inférieur à deux. Testé tout d’abord aux Urgences, il pourrait constituer un outil simple dedépistage de la douleur et de suivi thérapeutique en institution gériatrique si l’on admet que lesdouleurs les plus fréquemment rencontrées sont aiguës, intermittentes et persistantes. Ellesapparaissent presque toujours lors des mobilisations et des soins.L’Algoplus s’apparente à la grille CNPI 2 publiée par Feldt (10).- Les grilles évaluant des items au repos et pendant le mouvement ou les soins.Parmi elles, l’échelle française ECPA-2 (Echelle Comportementale d'évaluation de la douleur pour laPersonne Agée) validée depuis 2007 (11). Comme le Doloplus 2, l’ECPA-2 est recommandée parl’ANAES (12). L’ECPA-2 s’adresse aux personnes âgées d’âge égal ou supérieur à 65 ans souffrant detroubles de la communication verbale. Tous les mots de l’échelle sont issus du vocabulaire dessoignants. Ainsi, l'ECPA-2 peut être utilisée aussi bien par des infirmières, des aides-soignantes quepar des médecins. Elle comprend 8 items avec 5 modalités de réponses cotées de 0 à 4. Chaque niveaureprésente un degré de douleur croissante et est exclusif des autres pour le même item. Le score totalvarie donc de 0 (absence de douleur) à 32 (douleur totale).La cotation par une seule personne est possible. Le temps de cotation varie selon l’entraînement del’observateur : elle oscille entre 1 et 5 minutes.La seule mais indispensable précaution est de coter la dimension « observation avant les soins »réellement avant les soins et non pas de mémoire après ceux-ci. Il y aurait alors contamination de ladeuxième dimension sur la première.La cotation douloureuse n’a pas de cadre restrictif : on peut l’effectuer à n’importe quel moment et larépéter à volonté.- Le schéma corporelLe patient ne pouvant pas mettre en garde les soignants quant à ses zones douloureuses, il est très utilede disposer d’un schéma corporel sur lequel elles sont consignées afin de pratiquer des manipulationsadaptées.Ce renseignement simple est d’autant plus justifié que la rotation des personnels et des patients estrapide et que l’on se situe au début du séjour hospitalier. Les familles représentent la meilleure source2 Check list of Nonverbal Pain Indicators3
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