Peur de tomber - SGG-SSG

Déclin fonctionnel de la
personne âgée en hôpital
Monthey, 7 octobre 2010
Dr J. Morisod,
Département de gériatrie du
Valais romand
RSV-Hôpital du Valais

Présentation clinique
• Mr F.D, 1924
• Baisse des forces dans les jambes
• Asthénie croissante
• Plusieurs chutes à domicile
• Hospitalisation Hôpital Martigny pour SIAD
• Mise en évidence d’un foyer pulmonaire et
traitement par Augmentin, puis transfert
St-Amé
• CT cérébral sp
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Evolution
• Après quelques jours d’hospitalisation, le patient étant
afébrile, avec des paramètres biologiques normalisés,
difficultés de re-mobilisation du patient, incapacité et
refus de faire les transferts, angoisse importante à la
mobilisation, refus de médicaments et d’alimentation.
• La mise en orthostatisme est particulièrement
angoissante et mal vécue, le patient s’opposant au lever
et à marcher : en position debout, flexum des genoux,
retropulsion et tronc fléchi vers l’avant
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Après une chute, si
• Désadaptation posturale marquée
• Peur de tomber exprimée
• Angoisse de la verticalisation et de la
marche
• Sidération des automatismes (disparition
des réactions de protection)
syndrome post-chute (post-fall
syndrome)
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Définition
Le syndrome post-chute se définit par
l’apparition dans les jours suivant une chute
chez une personne âgée d’une diminution des
activités et de l’autonomie physique, alors que
l’examen clinique et si besoin le bilan
radiologique ne décèlent pas de cause
neurologique ou mécanique ou de
complication traumatique.
Plus généralement, on entend par syndrome
post-chute un ensemble de troubles
psychologiques, de l’équilibre et de la marche
observés après une chute.
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Le syndrome post-chute
Chute
Diminution des
capacités
Peur de tomber
Perte
d’autonomie
Restriction
d’activité
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Syndrome post-chute
• Touche 15-20% des patients qui
chutent
• Peur de retomber constamment
associée (fear of falling)
• Mesurable par un questionnaire (FES-I)
• Entraine une perte d’autonomie et
augmente le risque de re-chuter
• La réadaptation est une urgence !
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Traitement du syndrome post-chute
• Surtout basé sur une physiothérapie spécifique et
précoce
• Utilisation empirique de médications anxiolytiques
(SSRI, NL, benzodiazépines, …)
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Principes de physiothérapie
• Retournement et passage assis au bord
du lit
• Reprogrammation sensori-motrice, lutte
contre la rétro-pulsion
• Réactivation des stratégies de posture
• Rééducation à la marche
• Relever du sol
Mourey, KS, 2001,23-27
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Catamnèse
• Marche indépendante après 6-8
semaines
• Départ en EMS avec son épouse
• Bonne qualité de vie jusqu’à son
décès fin 2005
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Historique
• 1982 Murphy : troubles de la marche et de la posture
survenant dans les suites d’une chute (Gerontology,
1982;265) =« post-fall syndrome »
• 1986 Gaudet : « Syndrome de Régression psychomotrice
» (Med&Hyg, 1986;1332)
• Forme aigue survenant principalement après une chute
(symptomatologie motrice au premier plan)
• Forme chronique révélée plutôt par une affection médicale
(symptomatologie motrice et psycho-comportementale au
premier plan, d’installation insidieuse, souvent masquée
par la pathologie de base).
• Actuellement, le syndrome post-chute est considéré
comme la forme aigue du syndrome dénommé Syndrome
de désadaptation psycho-motrice (Pfitzenmeyer, 2004)
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Histoire clinique
• Femme, 80 ans, obèse, chute dans son appartement
• Reste 3 jours à terre sans secours
• Admission : créat 859 micromol/l sur rhabdomyolyse
• Escarres sacrum
• 20 séances dialyses
• VAC pour escarre
• Remobilisation précoce impossible (VAC, dialyses…) puis
non-collaboration, désintérêt total, non-concernée
• Physio intensive et psychotropes impuissants
• Aucun signe de souffrance morale ou de tristesse
• Transferts = agression, cris, tremblements de peur
• Utilisation de l’élévateur
• Nécessité d’un placement en EMS
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Désadaptation psychomotrice
« Le sujet ralenti, mais rarement dément, ne
démontre aucun intérêt pour trouver un niveau
de fonctionnement antérieur; sur le plan moteur,
il reste assis, refuse de se lever ou de se
mobiliser. En orthostatisme, il présente de
sévères troubles de l’adaptation posturale avec
une appréhension et une peur du vide antérieur.
Il se tient le tronc rejeté en arrière, dans la
position du véliplanchiste. »
« A la marche, difficile et péniblement engagée,
les pieds sont aimantés au sol, glissants, et
polygone de sustentation est élargi. L’hypertonie
oppositionnelle est fréquente. »
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Désadaptation psychomotrice
Signes posturaux et marche :
• Déséquilibre arrière (rétropulsion)
• Position assise caractéristique
• Freezing (pieds aimantés au sol)
• Hypertonie oppositionnelle
• Disparition des réactions
d’adaptation posturale
• Akinésie à prédiminance axiale
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Désadaptation psychomotrice
Signes psycho-comportementaux :
• Ralentissement psycho-moteur
• Apathie, aboulie, indifférence
• Absence d’initiative motrice,
adynamie
• Pas de signe de souffrance morale
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Désadaptation psycho-motrice
Mesures thérapeutiques possibles :
• Physio et ergo spécifique
• Traitement du facteur déclenchant
• Anti-dépresseurs psycho-stimulants (de
type SSRI)
• Effet bénéfique de la régression
(reconnaître le droit au patient au
répit..)
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Facteurs aigus précipitants
l’apparition du SDPM
• Affections médicales :
-états de bas débits cérébraux (insuffisance
cardiaque, hypotension, troubles du rythme)
-troubles métaboliques (hypoxie,
hyperthermie, troubles hydro-électrolytiques)
• Médicaments : neuroleptiques,
benzodiazépines, analgésiques centraux
• Chute
• Alitement
• Stress psychologique, deuil, hospitalisation
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Maladies chroniques prédisposantes
au SDPM
• Déficits sensoriels, désafférentation
• Dysfonctionnements sous-corticaux :
• Atteintes vasculaires de la substance blanche :
- atteinte lacunaire : leucoencéphalopathie de type
Binswanger
- lésions d’ischémie chronique de la substance blanche
• Atteintes dégénératives : maladie de Parkinson,
syndromes parkinsoniens et dégénérescence
multisystémique.
• Hydrocéphalie à pression normale
• Dysfonctionnements frontaux
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Syndrome de glissement
• Entité purement francophone
• 1ère description en 1956 (Carrié)
• Dégradation rapide l’état général
secondaire à une affection médicale,
chirurgicale ou psychique chez un sujet
âgé et polypathologique
• Nécessité d’un intervalle libre laissant
croire que l’épisode initial est résolu
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Syndrome de glissement
Tableau clinique:
• Sujet âgé, aux ATCD médicaux chargés
• Épisode somatique aigu (trauma, infection..)
• Alors que l’évolution est favorable (intervalle
libre), brusque détérioration de l’état général
d’origine x
• Déshydratation, dénutrition
• Anorexie, adipsie
• Atonie vésicale (rétention)
• Atonie intestinale (météorisme abdominal puis
iléus paralytique) avec coprostase et fécalome
• État oppositionnel aux soins
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Syndrome de glissement
Sur le plan psychique :
• Refus de se lever, de boire, de s’alimenter,
• Retrait et inaffectivité, passivité
• Négativisme
• Refus de soins et de nourriture
• Indifférence générale, demande qu’on le laisse
tranquille,
• Souhait exprimé de mourir
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Syndrome de glissement : critères
diagnostiques actuels
• Brutale altération de l’EG sans étiologie
retrouvée c/PA (biologie non spécifique)
• Survenant après un intervalle libre post
épisode somatique aigu, apparemment réglé
• Attitude d’opposition verbale/physique envers
les soins + signes cliniques caractéristiques :
anorexie, adipsie, atonie vésicale et intestinale
• Évolution rapide vers le décès (MOF)
• « Notion d’impasse étiologique »
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Syndrome de glissement
• 86 ans, ulcère de décubitus talons
• Ttt classique
• Après 10 jours, sans facteur déclenchant
retrouvable, syndrome régressif sévère,
grabatérisation, rétention urinaire,
sondage, iléus paralytique résistant,
décès.
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Utilisation abusive du syndrome de
glissement
• Étude française (Gallopin, Rev.
Geriatrie, 1997, 81-84)
Sur 33 diagnostics de glissement
posés, 1 seul était juste
• Il est utilisé trop facilement face à des
décompensations rapides inexpliquées
de l’EG (non respect des critères
diagnostiques)
• Pathologie rare !
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Un équivalent dépressif ?
• Tableau clinique évocateur d’une
dépression mélancolique
• Seuls cas rapportés de guérison ont été
traités comme des dépressions sévères
(suffisamment tôt!)
• Mortalité élevée = rapidité de l’évolution
conjuguée au délai d’action des antidépresseurs
?
• Soins de nursing indispensables
• Attention particulière à la nutrition !
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Déclin fonctionnel
d’étiologie x
SDPM
Syndrome de
glissement
Forme aiguë
Forme chronique
Post-fall
syndrome
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Conclusion
Déclin fonctionnel d’orig x survenant à l’hôpital :
• Survenant après une chute = post-fall syndrome =>
réadaptation précoce, ttt médicamenteux de l’anxiété et
de la démotivation = bon pronostic
• Survenant après une affection médicale, d’installation
progressive =syndrome de désadaptation psychomotrice
= pronostic mauvais sur le plan fonctionnel
(EMS)
• Survenant après un intervalle libre, d’évolution très
rapide, avec laisser-aller total, refus de soins, volonté
de mourir = syndrome de glissement = pronostic très
mauvais sur le plan vital
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Conclusion
• Pathologies spécifiquement gériatriques !
(pas connues ni re-connues de tous)
• Devant faire l’objet d’une approche
gériatrique multidisciplinaire
• Explications aux équipes (frustration
dans la prise en soins) et aux proches
• Diffusion nécessaire par les gériatres de
ces concepts
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