Médecins - SGG-SSG

Maladies chroniques et fragilité:Prise en charge à l’unité de gériatriecommunautaire. GenèveDr Laura Di PollinaUnité de gériatrie communautaireService de médecine de premier recoursDépartement de médecine communautaire, depremier recours et des urgencesSociété Suisse de Gérontologie7 octobre 2010LDP octobre 2010 1

Plan de la présentation• Bref historique• Fonctionnement de l’unité de gériatriecommunautaire (UGC) au sein du réseau de soinsgenevois• Etude réseau de soinsLDP octobre 2010 2

Bref historique• 1972 Ouverture du Centre de gériatrie (CEGER) créépar le Pr JP Junod• 1990 Création de la Policlinique de gériatrie (Poliger)• 2004 La Poliger quitte le Département de Gériatrie etdevient un service du Dpt de médecine communautaire.• 2007 La Poliger devient une unité (unité de gériatriecommunautaire/UGC) du service de premier recours.Transfert des 8 lits Accueil Service au DRG.2004 Reconnaissance FMH de la formation approfondie en GériatrieLDP octobre 2010 3

H U GDépartement de MédecineCommunautaire et de Premier RecoursConsultations «Quartiers »Unité d’Investigations Ambulatoires (UITB)Hôpital de JourUnité Mobile de Soins Communautaires (UMSCO)Centre Santé MigrantsConsultations de toxicodépendanceService deMédecineLégaleServiced’Accueil etd’UrgencesServiced’EnseignementThérapeutique deMaladiesChroniquesService dePoliclinique deMédecine deGériatriePremier RecoursConsultation sevrage tabacConsultation Interdisciplinairede Médecine et de Prévention de la Violence (CIMPV)Consultations sans rendez-vous au SAU "Voie Orange"Institut deBioéthiqueInstitutUniversitaire deMédecine LégaleInstitut d’Histoirede la MédecineInstitut de MédecineSociale etPréventiveInstitut deMédecineCommunautaireUnité d'AlcoologieUnité de MédecinePénitentiaireConsultations ambulatoiresChamp DollonQuartier cellulaire HUGConsultation médico-psychiatrique « La Clairière»Unité de GériatrieCommunautaireConsultations à domicileDépartement deSanté et Médecine CommunautairesFaculté de MédecineUnité de Médecinedes Voyages et desMigrationsUnité EpidémiologiePopulationnelle +BUS santéHôpitaux de jourMédecine tropicale et vaccinationsAffaires humanitairesJMG/mcc/organigramme DMCPR15.08.2007Planning FamilialSanté EtudiantsUnité Santé Jeune(DEA)LDP octobre 2010 Laboratoire de parasitologie 4

HUGPartenairescommunautaires:Soins à domicileMédecins traitantsSTAFamille/Patient...Dpt de Médecine communautaire etde premier recours et des urgences.Sevice de médecine de premierrecoursUnité de gériatriecommunautaireUCGPartenaireshospitaliers:CAUDRGPsy-ger...PLATANESCAMPAGNEConsultation à domicile.pluridisciplinaireConsultation à domicile.pluridisciplinaireHôpital de jour5j/7Hôpital de jour5j/7Piquet de garde24h/24LDP octobre 2010 5

Nombre de personnes de plus de 80 ans CGSituation 2010moins de 10de 10 à 30 p.de 30 à 70 p.de 70 à 140 p.de 140 à 600 p.SatignyMeyrinVernierGd-Sac.GenèveVersoixLacLémanVandoeuvresOnexGd-lancy13kmThônexUGCLDP octobre 2010 6

Bmj 334, 570-1 (2007)LDP octobre 2010 7

Findings: OOSR (Oldest Old Support Ratio)Year 1876 1975 2003 2025 2050Geneva 13.8 9.0 4.9Switzerland 158.7 33.0 13.4 9.5 3.5United States 26.8 13.9 9.5 4.1People aged 50-74, potentially available to care for one person aged ≥ 85Robin JM et al. Who will care for the oldest people BMJ. 334, 570-1 (2007)LDP octobre 2010 8

Missions• Prendre en soins, dans son milieu de vie habituel unepopulation âgée, fragile, souffrant de multiples pathologiess’inscrivant dans une complexité médico-psycho-sociale:Favoriser le maintien à domicileEviter des hospitalisations à répétition, et visites aux urgencesinappropriéesRetarder une entrée prématurée en institutionRalentir le déclin fonctionnel et améliorer la qualité de vie.• Développer un partenariat avec le réseau formel (médecins deville et services de soins à domicile) et informel (soutien) aumieux des intérêts du patient.LDP octobre 2010 9

Missions• Formation de différents professionnels de la santé:Médecins en formation pour la médecine interne général (8x/année)Etudiants de médecine de 2 ème e 5 eme annéeStagiaires: infirmières, psychologues, assistantes sociales,physio/ergothérapeutes, diététiciennes• Recherche dans la gériatrie communautaire:Etude réseau de soins• Prévention et promotion de la santé :Alimentation, prévention des chutesTroubles cognitifsDouleurs et soins palliatifsPromotion des directives anticipées, prévention de la maltraitanceLDP octobre 2010 10

Partenaires• Services médicaux ambulatoires et hospitaliers• Services d’aide et de soins à domicile (FSASD,Sitex, CSI)• Médecin de ville / SOS médecin/ Genèvemédecine• Service de tutelles d’adultes (STA)• Foyers de jours• Familles• …LDP octobre 2010 11

Equipe multidisciplinaire• Médecins• Psychologues cliniciens• Infirmières• Aides soignantes• Animatrice en gérontologie• Ergothérapeutes• Assistantes sociales• Physiothérapeutes• Prof de Tai-chi• Secrétaires médicales• DiététiciennesLDP octobre 2010 12

2 pôles d’activités• Equipe Mobile des consultations à domicile• Hôpitaux de JourLDP octobre 2010 13

Origine des demandesProchesHôpitalMédecin traitantFSASDLDP octobre 2010 14

Département de médecine communautaire et de premier recoursService de médecine de premier recoursUnité de gériatrie communautaireDemande d’interventionNom et prénom: …………………………………………… Accord du patient : oui nonAdresse : …………………………………………………… Date de naissance : …………………………………..NPA/lieu : …………………………………………………… Etat Civil : …………………………………….………..Téléphone : ………………………………………………… Nationalité/Canton d’origine : ………………………Personne de référence : …………………………………. Assurance (No d’assuré) : …………………………..OCPA : oui nonType de demande: Bilan gériatrique (VAD) : Hôpital de jour :Avis ponctuel Mobilité Suivi conjoint avec le médecin traitant Cas remis pour suivi Mémoire Alimentation Dépendance OHMotif de la demande:Diagnostics actifs et antécédents:Traitements actuels:Encadrement:Capacité de se déplacer : Bonne Réduite Nulle Auxiliaire de marcheMédecin traitant:Téléphone :Accord du médecin traitant le : ………………………………… Pas de médecin traitantDemandeur:Nom et téléphone:Date:Retourner ou faxer au secrétariat médicalUGC LES PLATANESUGC CAMPAGNEChemin du Petit-Bel-Air 2, 1225 Chêne-BourgRoute de Loëx 151, 1233 BernexTél 022 305 5820 Fax 022 305 5825 Tél 022 727 2970 Fax 022 727 2975LDP octobre 2010 15

Quelques raisons…………• Méd. ttt ne consulte pas à domicile chez un patientfragile avec troubles de la mobilité• Méd. ttt ne veut plus suivre le patient à domicile (« troplourd »), démence, épuisement de l’entourage• Demande de la part du méd. ttt pour suivi spécifiquegériatrique (douleur, soins palliatifs, démence,maltraitance)• Patient sans méd. ttt qui consulte souvent les urgences• Demande par la police: patient Diogène, malnutrition,isolement social…LDP octobre 2010 16

Equipe mobile à domicile• Le médecin se rend au domicile accompagné d’un autreprofessionnel de la santé ou de l’infirmier du CASS, où ilseffectuent une évaluation gériatrique standardisée• Suivi global (60% de cas) (1ère ligne)• Suivi conjoint avec le médecin traitant (2ème ligne)• Avis ponctuel (trouble cognitif, douleur, mesure tutélaire, soinspalliatifs, maltraitance…)• Evaluation pour participation à l’hôpital de jour.• Un piquet médical est assuré pour l'ensemble des prestations• Des réunions de réseaux sont tenus régulièrement avec lesmédecins traitants, et le réseau formel et informel.LDP octobre 2010 17

Piquet/Garde 2010Type de consultationDemandeurs44%4547%5153%VADTéléphone2526%3840%FamilleSoins infirmiersPatientAutre2930%Durée de la consultationIssue de la consultation88%44%77%2526%4548%Téléphone- 30 minutesentre 30 et 59 minutesentre 60 et 119 minutes+ de 120 minutesHospitaliséReste à domicileDécédé1213%55%8589%

Hôpitaux de Jour• Structure thérapeutique diurne, ouverte 5j/7, qui vise à améliorer lemaintien à domicile des personnes âgées en développant leurshabilités et en soutenant le réseau informel et formel.• Participent 1 à 2 fois par semaine prise en charge individuels. (8-12 patients par groupe• Groupes thérapeutiques proposés :• Mobilité (Tai-Chi, balnéothérapie)• Mémoire• Alimentation• Dépendance (OH)• La durée de participation est limitée avec des évaluations multiprofessionnellespériodiques.• Remboursées par les assurances maladies (forfait dégressif 202.-CHF/j + 11.- CHF transport à la charge du patient)LDP octobre 2010 19

Patients suivis: ~ 500 dossiers actives• 53% de femmes, 47% d’hommes, âge moyen 80,6 ans• > 80% des patients polymorbides, polymédicamentés• 65% sont dépendants pour au moins 2 AVQ nécessitant des soins àdomicile (infirmière, aides)• > 70% ont des troubles cognitifs et/ou comorbidités psychiatriques• 53% sont socialement isolés• > 40% souffrent de douleurs chroniques• > 50 % sont malnutris• 20 à 30% présentent des problèmes d’alcool et autres addictions• 65 % ont des ATCD de chutes, donc des problèmes fonctionnels• 36 % des problèmes sensoriels surajoutés…LDP octobre 2010 20

Madame Paula• 86 ans, bien entourée parsa famille mais ne sortplus de chez elle depuis 6ans et refuse de voir unmédecin depuis 10 ans.• Troubles cognitifs légers,Hgb 5• Intervention: transfusion àdomicile, mise en placed’un encadrement, d’unpodologue et d’unphysiothérapeute.LDP octobre 2010 22

Mme Anne, 91 ans• Signalée parl’assistante sociale duCASS alertée par desvoisins• Pas de médecin traitant• « Je n’ai besoin de rien,je me débrouille trèsbien toute seule »LDP octobre 2010 23

Etude réseau de soinsLDP octobre 2010 24

Evaluation de la trajectoire et de la complexité des 253 patientsdépistés et admis au centre des urgences HUG avec la notion desoins impossibles à domicile durant 3 mois (environ 1000/an)24%39%Adressés par SOSmédecinsAdressés par lemédecin traitant70% n’ont pasvu le patient37%Patients venantd'eux-mêmes auxurgencesPitfalls in the ED triage of frail elderly with out specific complaints.octobre 2003. Rutschmann O, Chevalley T, Zumwald C, Luthy C, Vermeulen B, Sarasin FLDP octobre 2010 25

Résultats• Population fragile (90% troubles AVQ)• Population connue du réseau sanitaire (FSASD, Med ttt)• 80% hospitalisations initiés par des intervenants non médecins• 15% seulement ont été vus par leur médecin traitant• 80% ont passé plus de 12h aux urgences• 51% problème de santé aiguë• 49% problème d’organisation socialLes hospitalisations en urgence de personnes toujours plusfragiles (dont une partie importante pour des raisons«sociales») pourraient être évitées avec une meilleurecoordination entre les différents intervenants de première ligne.LDP octobre 2010 26

Etude réseau de soins, Genève• Evaluation de l’efficacité de la mise en place d’un réseauintégré avec une prise en charge par le service de soins àdomicile (FSASD), le médecin traitant et l’Unité de gériatriecommunautaire (UCG), pour une prise en soins coordonnée.• Objectif: Donner une meilleure réponse au besoin despersonnes âgées ainsi qu’une anticipation des situations decrise pour favoriser le maintien à domicile.• Issues attendues:Détecter des problèmes de santé qui bénéficieraient d’uneprise en charge plus précoce (syndromes gériatriques)Réduire ou éviter des hospitalisations à répétition, etvisites aux urgencesRetarder une entrée prématurée en institutionLDP octobre 2010 27

Méthodologie: Etude prospective contrôlée quicompare en parallèle 2 cohortes de personnes âgées fragiles*,suivis par 2 équipes infirmières différentes300 patients fragilesidentifiés par RAIGroupe intervention150 patients OnexGroupe contrôle150 patients OnexSUIVI :Evaluation gériatrique (EG) etsuivi coordonné/réunionsFSASD/médecin traitant/ UGCSUIVI :FSASD/médecin traitantRéévaluationà 1 année :EG et RAIRéévaluationà 1 année :RAI*Fragilité: personne âgée avec au moins un syndrome gériatrique (troubles de la marche ou chutes,incontinence, troubles cognitifs, dénutrition), plus de trois co-morbidités et atteinte d’au moins une desLDP octobre 2010 28activités de la vie quotidienne.

Merci de votre attention!http://geriatrie-communautaire.hug-ge.chlaura.dipollina@hcuge.chLDP octobre 2010 29