engagement de paiement des frais de sejour - Commune d ...
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RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS<br />
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
DOSSIER UNIQUE DE PRE-ADMISSION<br />
Modalités <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> :<br />
<br />
<br />
Hébergement à durée indéterminée<br />
Hébergement à durée déterminée<br />
Du …………………………………. Au …………………………………..<br />
Date d’entrée souhaitée : …………………………………………………………………<br />
Chambre : Simple Double<br />
Motif <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong> :<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS<br />
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS<br />
Nom : ……………………………………Prénoms : …………………………………….<br />
Nom <strong>de</strong> jeune fille : ………………………………………………………………………<br />
Date et lieu <strong>de</strong> naissance : ………………………………………………………………..<br />
Adresse : ………………………………………………………………………………….<br />
Téléphone : ……………………………………………………………………………….<br />
Situation familiale<br />
Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve)<br />
Célibataire vit maritalement Séparé(e)<br />
Nom <strong>de</strong>s enfants vivants :<br />
……………………………………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………..<br />
Ancienne profession exercée : …………………………………………………………….<br />
N° Sécurité Sociale : ……………………………………. Caisse ………………………...<br />
A.L.D.<br />
<br />
Régime : Général MSA Minier<br />
Autre (précisez) : ……………………………………………………….<br />
Caisse <strong>de</strong> retraite principale : ……………………………………………………………..<br />
Complémentaires : ………………………………………………………………………..<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS<br />
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
SITUATION LORS DE LA DEMANDE<br />
Domicile Famille Hôpital Etablissement Autres<br />
Adresse si autre que domicile (pour l’hôpital, précisez le service) :<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Personne <strong>de</strong> confiance (personne nommée en vue <strong>de</strong> prendre éventuellement les décisions à la<br />
place et dans don intérêt :<br />
Nom :………………………………… Prénom : ……………………………………………...<br />
Adresse : ………………………………………………………………………………………...<br />
Lien <strong>de</strong> parenté : ………………………….. Téléphone : …………………………….………..<br />
Adresse mail : …………………………………………………………………………………..<br />
Nom et adresses <strong>de</strong>s proches :<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Lien <strong>de</strong> parenté : ………………………….. Téléphone : …………………………….………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Lien <strong>de</strong> parenté : ………………………….. Téléphone : …………………………….………..<br />
Protection juridique : NON Sauvegar<strong>de</strong> <strong>de</strong> justice<br />
Curatelle simple Tutelle Curatelle renforcée<br />
En cours, exercée par : Nom ……………………….. Prénom ……………………………..<br />
Adresse : ……………………………………………….. Téléphone ………………………….<br />
Mé<strong>de</strong>cin traitant : Nom ………………………………… Prénom……………………………...<br />
Téléphone …………………………….<br />
Autres intervenants : ……………………………………………………………………………<br />
Dossier CLIC : OUI NON<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
VIE SOCIALE<br />
HABITUDES DE VIE<br />
<br />
SOLITAIRE – AIME LA VIE EN SOCIETE …<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
<br />
LOISIRS – PROMENADES – LECTURE – MUSIQUE …………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
POUR UN MEILLEUR ACCOMPAGNEMENT AURIEZ-VOUS D’AUTRES<br />
RENSEIGNEMENTS A NOUS COMMUNIQUER ?<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
PARTIE MEDICALE<br />
Antécé<strong>de</strong>nts essentiels (et dates) :<br />
Diagnostics actuels les plus significatifs (et dates), données cliniques :<br />
Contexte évolutif :<br />
Quels sont les pronostics envisagés sur le plan fonctionnel et l’évolution pathologique<br />
prévisible ?<br />
Traitements médicamenteux :<br />
(indiquer s’il y a <strong>de</strong>s allergies et <strong>de</strong>s régimes alimentaires)<br />
Surveillance :<br />
Quels sont les éléments <strong>de</strong> surveillance et <strong>de</strong> suivi médical recommandés ?<br />
Infections :<br />
Date GERME ORIGINE MESURES D’ISOLEMENT<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
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Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
EVOLUTION FONCTIONNELLE<br />
A remplir par le mé<strong>de</strong>cin et/ou l’infirmière et/ou l’équipe médico-sociale avec l’ai<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
l’entourage si possible. L’évaluation fonctionnelle est une partie essentielle <strong>de</strong> la <strong>de</strong>man<strong>de</strong><br />
d’inscription. La précision <strong>de</strong>s informations permet l’adéquation <strong>de</strong> l’orientation <strong>de</strong> la<br />
personne vers une structure adaptée.<br />
Grille AGGIR (Autonomie<br />
Gérontologique Groupe Iso-Ressource<br />
Cohérence<br />
(converser et/ou se comporter <strong>de</strong> façon logique et<br />
sensée)<br />
Orientation<br />
(se repérer dans le temps, les moments <strong>de</strong> la<br />
journée et dans les lieux)<br />
Fait seul<br />
totalement<br />
habituellement<br />
correctement<br />
Fait<br />
partiellement<br />
ou non<br />
habituellement<br />
ou non<br />
correctement<br />
Ne fait<br />
pas<br />
<br />
<br />
Toilette du haut<br />
(visages, mains, rasage, coiffure) <br />
Toilette du bas<br />
(toilette intime, membres inférieurs) <br />
Habillage du haut<br />
(vêtements enfilés par la tête et les bras) <br />
Habillage moyen<br />
(boutonnage, ceinture, pantalon) <br />
Habillage du bas<br />
(bas, chaussettes) <br />
Alimentation : se servir<br />
(couper la vian<strong>de</strong>, peler un fruit, remplir son<br />
verre)<br />
<br />
Alimentation : manger<br />
(porter les aliments à la bouche et avaler) <br />
Elimination urinaire<br />
(en assurer l’hygiène) <br />
Elimination fécale<br />
(en assurer l’hygiène) <br />
Transferts<br />
(se lever, se coucher, s’asseoir) <br />
Déplacements à l’intérieur<br />
(avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil<br />
roulant)<br />
Déplacements à l’extérieur<br />
(à partir <strong>de</strong> la porte d’entrée, sans moyen <strong>de</strong><br />
transport)<br />
Communication à distance<br />
(utiliser les moyens <strong>de</strong> communication :<br />
téléphone, alarme, sonnette<br />
<br />
<br />
<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
Evaluation fonctionnelle : autres éléments<br />
Poids (indispensable) : Taille :<br />
Troubles visuels : Non Peu invalidante Très invalidante<br />
Troubles auditifs : Non Peu invalidante Très invalidante<br />
Communication verbale : Non Peu invalidante Très invalidante<br />
Comportement et état psychique OUI NON<br />
Troubles du sommeil <br />
Troubles <strong>de</strong> la compréhension <br />
Déambulation, errance <br />
Agitation, agressivité <br />
Passivité <br />
Douleurs <br />
Addictions <br />
Commentaires : …………………………………………………………………………………<br />
Etat cutané : Ulcère Localisation : …………………………………………….<br />
Escarre<br />
Localisation : …………………………………………….<br />
Régime alimentaire : …………………………………………………………………………..<br />
Ai<strong>de</strong>s techniques (déambulateur, fauteuil roulant, lève-mala<strong>de</strong>, matelas anti-escarres, …) :<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Soins infirmiers (son<strong>de</strong>, pansements, stomies, injections, chambre implantable, O2, …) :<br />
…………………………………………………………………………………………………...<br />
Date <strong>de</strong> visite : ……………………..<br />
Signature du mé<strong>de</strong>cin<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
PARTIE RESSOURCES<br />
REVENUS<br />
NATURE<br />
MONTANT<br />
Pension <strong>de</strong> retraite<br />
…………………………………………………………<br />
Salaire<br />
…………………………………………………………<br />
Allocation adulte handicapé<br />
…………………………………………………………<br />
Location immobilière<br />
…………………………………………………………<br />
Autres : ……………………………………………….<br />
…………………………………………………………<br />
COMPTES DE DEPOT – COMPTE COURANT – COMPTE CHEQUE<br />
Nom <strong>de</strong>s organismes Adresse <strong>de</strong>s agences Sol<strong>de</strong><br />
PLACEMENTS<br />
Nature Montant Nom <strong>de</strong>s Etablissements<br />
Livret d’Epargne<br />
Livret d’Epargne populaire<br />
Co<strong>de</strong>vi<br />
Plan d’Epargne<br />
Autre : ……………………………<br />
COFFRE EN BANQUE<br />
Nom et adresse <strong>de</strong> l’Etablissement : ………………………………………………………………………………..<br />
BIENS IMMOBILIERS<br />
Nature Emplacement Superficie<br />
Maison(s)<br />
Terre(s)<br />
Forêt(s)<br />
Autres : …………………………..<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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