engagement de paiement des frais de sejour - Commune d ...
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RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS<br />
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
PARTIE RESSOURCES<br />
REVENUS<br />
NATURE<br />
MONTANT<br />
Pension <strong>de</strong> retraite<br />
…………………………………………………………<br />
Salaire<br />
…………………………………………………………<br />
Allocation adulte handicapé<br />
…………………………………………………………<br />
Location immobilière<br />
…………………………………………………………<br />
Autres : ……………………………………………….<br />
…………………………………………………………<br />
COMPTES DE DEPOT – COMPTE COURANT – COMPTE CHEQUE<br />
Nom <strong>de</strong>s organismes Adresse <strong>de</strong>s agences Sol<strong>de</strong><br />
PLACEMENTS<br />
Nature Montant Nom <strong>de</strong>s Etablissements<br />
Livret d’Epargne<br />
Livret d’Epargne populaire<br />
Co<strong>de</strong>vi<br />
Plan d’Epargne<br />
Autre : ……………………………<br />
COFFRE EN BANQUE<br />
Nom et adresse <strong>de</strong> l’Etablissement : ………………………………………………………………………………..<br />
BIENS IMMOBILIERS<br />
Nature Emplacement Superficie<br />
Maison(s)<br />
Terre(s)<br />
Forêt(s)<br />
Autres : …………………………..<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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