engagement de paiement des frais de sejour - Commune d ...
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RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS<br />
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS<br />
Nom : ……………………………………Prénoms : …………………………………….<br />
Nom <strong>de</strong> jeune fille : ………………………………………………………………………<br />
Date et lieu <strong>de</strong> naissance : ………………………………………………………………..<br />
Adresse : ………………………………………………………………………………….<br />
Téléphone : ……………………………………………………………………………….<br />
Situation familiale<br />
Marié(e) Divorcé(e) Veuf (ve)<br />
Célibataire vit maritalement Séparé(e)<br />
Nom <strong>de</strong>s enfants vivants :<br />
……………………………………………………………………………………………..<br />
……………………………………………………………………………………………..<br />
Ancienne profession exercée : …………………………………………………………….<br />
N° Sécurité Sociale : ……………………………………. Caisse ………………………...<br />
A.L.D.<br />
<br />
Régime : Général MSA Minier<br />
Autre (précisez) : ……………………………………………………….<br />
Caisse <strong>de</strong> retraite principale : ……………………………………………………………..<br />
Complémentaires : ………………………………………………………………………..<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr