engagement de paiement des frais de sejour - Commune d ...
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RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS<br />
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes<br />
SITUATION LORS DE LA DEMANDE<br />
Domicile Famille Hôpital Etablissement Autres<br />
Adresse si autre que domicile (pour l’hôpital, précisez le service) :<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Personne <strong>de</strong> confiance (personne nommée en vue <strong>de</strong> prendre éventuellement les décisions à la<br />
place et dans don intérêt :<br />
Nom :………………………………… Prénom : ……………………………………………...<br />
Adresse : ………………………………………………………………………………………...<br />
Lien <strong>de</strong> parenté : ………………………….. Téléphone : …………………………….………..<br />
Adresse mail : …………………………………………………………………………………..<br />
Nom et adresses <strong>de</strong>s proches :<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Lien <strong>de</strong> parenté : ………………………….. Téléphone : …………………………….………..<br />
…………………………………………………………………………………………………..<br />
Lien <strong>de</strong> parenté : ………………………….. Téléphone : …………………………….………..<br />
Protection juridique : NON Sauvegar<strong>de</strong> <strong>de</strong> justice<br />
Curatelle simple Tutelle Curatelle renforcée<br />
En cours, exercée par : Nom ……………………….. Prénom ……………………………..<br />
Adresse : ……………………………………………….. Téléphone ………………………….<br />
Mé<strong>de</strong>cin traitant : Nom ………………………………… Prénom……………………………...<br />
Téléphone …………………………….<br />
Autres intervenants : ……………………………………………………………………………<br />
Dossier CLIC : OUI NON<br />
Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE<br />
03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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