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RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes EVOLUTION FONCTIONNELLE A remplir par le médecin et/ou l’infirmière et/ou l’équipe médico-sociale avec l’aide de l’entourage si possible. L’évaluation fonctionnelle est une partie essentielle de la demande d’inscription. La précision des informations permet l’adéquation de l’orientation de la personne vers une structure adaptée. Grille AGGIR (Autonomie Gérontologique Groupe Iso-Ressource Cohérence (converser et/ou se comporter de façon logique et sensée) Orientation (se repérer dans le temps, les moments de la journée et dans les lieux) Fait seul totalement habituellement correctement Fait partiellement ou non habituellement ou non correctement Ne fait pas Toilette du haut (visages, mains, rasage, coiffure) Toilette du bas (toilette intime, membres inférieurs) Habillage du haut (vêtements enfilés par la tête et les bras) Habillage moyen (boutonnage, ceinture, pantalon) Habillage du bas (bas, chaussettes) Alimentation : se servir (couper la viande, peler un fruit, remplir son verre) Alimentation : manger (porter les aliments à la bouche et avaler) Elimination urinaire (en assurer l’hygiène) Elimination fécale (en assurer l’hygiène) Transferts (se lever, se coucher, s’asseoir) Déplacements à l’intérieur (avec ou sans canne, déambulateur, fauteuil roulant) Déplacements à l’extérieur (à partir de la porte d’entrée, sans moyen de transport) Communication à distance (utiliser les moyens de communication : téléphone, alarme, sonnette Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE 03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
RESIDENCE BARONNIE DU VAL DE LYS Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes Evaluation fonctionnelle : autres éléments Poids (indispensable) : Taille : Troubles visuels : Non Peu invalidante Très invalidante Troubles auditifs : Non Peu invalidante Très invalidante Communication verbale : Non Peu invalidante Très invalidante Comportement et état psychique OUI NON Troubles du sommeil Troubles de la compréhension Déambulation, errance Agitation, agressivité Passivité Douleurs Addictions Commentaires : ………………………………………………………………………………… Etat cutané : Ulcère Localisation : ……………………………………………. Escarre Localisation : ……………………………………………. Régime alimentaire : ………………………………………………………………………….. Aides techniques (déambulateur, fauteuil roulant, lève-malade, matelas anti-escarres, …) : …………………………………………………………………………………………………... Soins infirmiers (sonde, pansements, stomies, injections, chambre implantable, O2, …) : …………………………………………………………………………………………………... Date de visite : …………………….. Signature du médecin Place A.Vandaele – 59660 HAVERSKERQUE 03.28.40.61.34 – Fax : 03.28.40.60.97 – E.mail : mrhav@wanadoo.fr
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