Les corticoïdes Anges ou démons? - Impact Santé

Les corticoïdes
Anges ou démons? d
Alain Saraux
CHU de la Cavale Blanche
29609 Brest Cedex

Plan
Les corticoïdes sont utilisés par les rhumatologues de façon
quotidienne soit pour passer un cap (PR notamment), soit de
façon continue (PPR-Horton, PR, connectivites et vascularites).
Un groupe de l’EULAR, en 2007, a fait le point sur les risques de
la corticothérapie (risque supérieur à 4% par année
d’exposition) et des recommandations publiées en 2009
positionnent mieux leurs indications.
L’objectif de cet atelier est de discuter, a partir de 3 cas
cliniques :
• L’indication de la corticothérapie dans les cas d’arthrite débutante
indifférenciée ou déjà classable
• le rapport bénéfice-risque de la corticothérapie quelle que soit la
pathologie
• la vitesse et le moyen de justifier la décroissance des corticoïdes
selon la pathologie

L’indication de la corticothérapie dans les
cas d’arthrite débutante indifférenciée ou
déjà classable
Madame C, 35 ans, présente depuis 3 mois des
arthrites des MCP, IPP et MTP, ainsi que d’un d
genou
Le DAS est à 5,3
Elle a juste une érosion d’une d
3 ème MTP mais pas de
FR ou anti CCP
Vous débutez d
le méthotrexate
m
Mettez-vous des corticoïdes per os ou injectables pour
attendre l’effet l
du traitement fond?

Recommandation Eular 2009
PR RécenteR
1. Instauration du traitement : Prescrire un traitement de fond
dès que le diagnostic de PR est fait.
2. Ajustement en fonction des objectifs : Le traitement a pour
objectif d’obtenir d
une rémission ou une faible activité de la
maladie aussitôt t que possible.
3. Traitement de fond de 1 ère
intention : MTX.
4. Alternative au traitement de fond de 1 ère
intention (en cas
d’intolérance ou de contre-indication au MTX) : sulfasalazine,
léflunomide et sels d’or d
injectables.
5. Mono vs combo : Un traitement de fond en monothérapie
est
préférable
rable à une association.
EULAR 2009 - D’après une communication de R. Landewé - Eular guidelines for the management of rheumatoid
arthritis. Thursday, 11 june 2009

Recommandation Eular
PR RécenteR
6. Les corticoïdes peuvent être utilisés s pour une durée initiale
courte en association au traitement de fond de synthèse.
se.
7. Si les objectifs du traitement ne sont pas atteints :
• addition d’un traitement de fond biologique en
présence d’un d
facteur de mauvais pronostic*,
• remplacement par un autre traitement de fond
synthétique tique en l’absence l
de facteur de mauvais pronostic
8. Chez les patients avec réponse r
incomplète
au MTX et/ou aux
autres traitements de fond synthétiques,
tiques, un anti-TNF doit être
associé au MTX.
14. Les patients naïfs de tout traitement de fond mais avec
facteurs de mauvais pronostic doivent faire envisager une
association d’embld
emblée méthotrexate plus biothérapie.

Recommandation
EULAR 2007
Les avantages et effets secondaires doivent être mis en balances
La dose, la durée, la décroissance d
sont fonction de l’él
’évolution de
la maladie et du terrain (niveau de preuve pour le bénéfice b
dans
les PR débutantes)
d
Les comorbidités s doivent être
évaluées (HTA, diabète, ulcères,
fractures, cataracte ou glaucome, infections chroniques,
dyslipidémie, coprescription d’AINS) d
Dans les traitements prolongés, dose minimale à rechercher ainsi
que l’utilitl
utilité de poursuivre
Ca et vit D +/- biphosphonates si
• ≥15mg/j ou fracture
• ≥7.5 3 mois et femme ménopausm
nopausée e ou homme de 70 ans ou densito basse
Si AINS associer IPP, misoprostol ou coxib
Hoes JN, Ann Rheum Dis 2007, 66: 1560-1567

Recommandation
HAS 2007
Efficace à la phase d’état mais effets indésirables constants
cardiovasculaires, métaboliques et osseux, augmentant la
morbidité cardiovasculaire voire la mortalité
Il est recommandé d’utiliser sur une durée la plus courte, la
posologie minimale efficace
Avec comme objectif un sevrage complet
cortico-dépendance 0,1 à 0,15 mg/kg/j soit environ 6 à 9 mg pour
60 kg
Donc ici tout dépend de son poids
Prescription
• Soit transitoire
• Soit palliative en cas de contre indication ou échec aux ttt de fond,
biothérapie et AINS
• Posologie minimale (poussée maximum 0.2 mg/kg, au long cours 0.15
mg/kg, plus si atteinte extra articulaire systémique)

PR débutantes : Les recommandations HAS
Débuter le traitement de fond le plus précocement possible
Méthotrexate per os en première intention
•En l’absence de contre-indication
•Dose initiale : 10 mg/semaine à
adapter au patient
•Associé aux folates
PR active sans signe de sévérité
•Augmentation de dose : toutes les 4 à 8 semaines
en cas d’insuffisance de réponse thérapeutique
mesurée par le DAS 28
• Dose maximale : 25 mg/semaine
PR active sévère d’emblée
Signes de sévérité :
•HAQ > 0,5
•ou lésions structurales à l’imagerie
•ou manifestations systémiques
(autres que ténosynovites)
Léflunomide :
20 mg par jour (pas de dose de charge)
ou
Sulfasalazine
1g par jour puis augmenter par paliers
hebdomadaires jusqu’à 2 à 3g/jour
Si contreindications
Si intolérance
ou insuffisance
de réponse
Méthotrexate forme
parentérale
(IM, SC)
+ gestes locaux (infiltrations)
Association de traitement de fond
Par exemple :
Infliximab ou
étanercept ou
adalimumab
+ MTX
Par exemple :
MTX
+ sulfasalazine
+ hydroxychloroquine
+ corticoïdes
! Prescription de corticoïdes
Toujours en association à un traitement de fond après diagnostic confirmé, l’indication et la durée sont du ressort de l’avis spécialisé,
éventuellement, dans l’attente de l’effet des traitements de fond.
Dose minimale efficace : ne pas dépasser 10 mg/jour ou 0,15 mg/kg/jour de prednisone per os ou équivalent.
HAS. Recommandations septembre 2007 : www.has-sante.fr

BARFOT study
OBJECTIF: Évaluer la rémission r
et la radiographie à 4 ans selon qu’un
un
traitement par prednisolone est prescrit 2 ans
METHODS:
• 150 sur 211 éligibles patients randomisés s 7.5 mg encore suivis à 4
ans prednisolone (P) ou placebo (NoP)
8 du groupe P ont stoppé, , 16 ont pris plus
7 du groupe non P en ont finalement pris
• Rémission si DAS 28

BARFOT study
RESULTATS
• 64% femmes et 64% FR+,
• Durée e de la maladie: 6 mois.
• A 2 ans
rémission P et NoP / 55% vs 30%, p = 0.003.
analyse longitudinale: plus de rémission r
si P
Patients en rémission r
à 2 ans ont un Sharp plus bas total Sharp à 2 et
4 ans.
DMO similaire selon que rémission r
ou non et selon le traitement
• CONCLUSION:
Prednisolone 7.5 mg plus DMARD augmente les chances de
rémission
Bénéfice clinique et radiographique.

PR récente r
et prednisone à faible dose
Dans la PR récenter
cente, , pour savoir si une corticothérapie rapie précoce
à faible dose est
susceptible d’accd
accélérer le contrôle de la maladie et d’obtenir d
un meilleur taux de
rémission.
210 PR récentes r
(< 1 an) répondant r
aux critères res ACR de PR.
Protocole thérapeutique débutant d
par MTX 10 mg/semaine, avec une titration
jusqu’à
20 mg/semaine, puis MTX + anti-TNF, afin d’obtenir d
un DAS < 2,4.
Randomisation pas de corticothérapie rapie associée e (no PDN) vs corticothérapie rapie par
prednisone à faible dose (12,5 mg/jour pour 2 semaines, ensuite abaissée à 6,25
mg/jour).
Critère re principal :
• Rémission (DAS < 1,6),
• Rechute ou rémission r
non durable
(= élévation secondaire du DAS ≥ 1,6)
EULAR 2009 - D’après une communication de M. Todoerti - OP-0130
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):112

PR récente r
et prednisone faible dose
Activité de la maladie sur 12 mois
4
Groupe
DAS moyen (IC 95%)
3
2
No PDN
(n = 82)
*
PDN
(n = 77)
0 2 4 6 9 12
Mois
* Pour les valeurs moyennes du DAS et des intervalles de confiance à 95% dans les groupes prednisone et non prednisone, la
différence des DAS moyens à 6 mois est statistiquement significative entre les 2 groupes ; p = 0,0012
EULAR 2009 - D’après une communication de M. Todoerti - OP-0130
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):112

PR récente r
et prednisone faible dose
Rémission clinique sur 12 mois
% de patients
40
30
*
No PDN
20
10
PDN
0
* p = 0,006 à 6 mois
O 2 4 6 9 12
Mois
EULAR 2009 - D’après une communication de M. Todoerti - OP-0130
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):112

PR récente r
et prednisone faible dose
% de patients
Rémission clinique durable
100
80
22,2%
76,7%
PDN
60
40
P = 0,014
No PDN
20
77,8% 33,3%
0
Rechute
P = 0,014; Odds ratio = 4,48, IC95% = [1,35;14,81]
EULAR 2009 - D’après une communication de M. Todoerti - OP-0130
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):112
Pas de rechute

PR récente r
et prednisone faible dose
Conclusions
Dans la PR récente, un traitement précoce avec de faibles doses
de prednisone, en association au traitement de fond
conventionnel, conduit à :
• Un contrôle plus précoce de la maladie avec un plus fort taux
de rémission.
•Une plus forte probabilité de rémission durable sur le long
terme.
EULAR 2009 - D’après une communication de M. Todoerti - OP-0130
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):112

STIVEA
arthrites récentes r
(4-11 semaines )
≥2 2 arthrites des mains
113 IM de stéroides vs 132 sous placebo.
3 IM de 80 mg methylprednisolone à une
semaine d’intervalle.
d
Suivi 12 mois
Verstappen SMM, McCoy M, Roberts C, et al. A 3-week course of IM
steroid injections may prevent the progression of very early inflammatory
polyarthritis: Results of the STIVEA trial Presented at: EULAR 2008; June
11-14, 2008; Abstract OP-0041.

STIVEA
A 6 mois, 78% du groupe placebo vs 62% sous
corticoïdes, sont adressés s au rhumatologue et le
groupe placebo a plus souvent un traitement
A un an 60% ont des arthrites dans le groupe placebo
contre 50% dans l’autre l
(20% sans arthrite à un an
sous corticoïdes contre 10% sous placebo)
Arthrite indifférenci
renciée e chez 19% du groupe placebo et
20% du groupe traité à un an

Polyarthrite indifférenci
renciée e et bolus de
corticoïde
: étude
SAVE
(Stop Arthritis Very Early)
Etude multicentrique, randomisée en double aveugle
Arthrites indifférenciées récentes (< 16 semaines d'ancienneté)
1 injection IM , soit de 120 mg de méthylprednisolone (n = 198),
soit de placebo (n = 185)
Suivi effectué sur 12 mois
Critère principal d'évaluation : rémission sans traitement à 1 an
EULAR 2009 - D’après une communication de KP. Machold - OP-0131
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):113

Polyarthrite indifférenci
renciée e et bolus de
corticoïdes
- Etude SAVE à 1 an
60
50
Corticoïdes (n = 198) Placebo (n = 185)
NS 56,7
NS
50,3
50,7
45,1
40
30
20
10
12,1
NS
14,1
0
% rémissions % patients avec
DMARD
EULAR 2009 - D’après une communication de KP. Machold - OP-0131
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):113
% PR avérées

Etude SAVE - Conclusion
Le pourcentage de patients en rémission à un an est faible (< 15%)
et près d’une polyarthrite indifférenciée est devenue une PR avérée.
Le traitement très précoce des arthrites indifférenciées par
corticothérapie initiale à dose forte apporte un soulagement
symptomatique à la 2 e semaine.
Contrairement à l’étude STIVEA, le bénéfice initial de la
corticothérapie en injection initiale unique ne se maintient pas à 6
mois ou à 1 an.
A 1 an, il n’y a pas de différence concernant le pourcentage de
patients en rémission, celui des patients prenant un traitement de
fond et celui des patients avec diagnostic de PR avérée.
EULAR 2009 - D’après une communication de KP. Machold - OP-0131
Ann Rheum Dis 2009;68(Suppl3):113

Etude COBRA
155 patients avec PR récente (< 2 ans)
Index global *
1.6
72%
1.2
Prednisolone
60 mg/jour
«Step-down»
(MTX + SSZ + Pred)
SSZ seul
0.8
49%
0.4
Prednisolone 7.5 mg/jour
«Step-down»
MTX
7.5 mg/sem
0.0
0
SSZ 2000 mg/jour
16 28 40 56
Semaines
Boers M et al. Lancet. 1997;350:309-318.
* Cinq mesures d’activité Amélioration des critères ACR

Etude COBRA
Bénéfice structural à long terme
155 patients avec PR récente (< 2 ans)
Score de Sharp total
50
40
30
8.6 points/an
SSZ seul
MTX + SSZ
+ Prednisolone
20
10
5.6 points/an*
0
0
1 2 3 4 5 Années
Landewé RB et al. Arthritis Rheum. 2002;46:347-356.
* p < 0.03 vs groupe SSZ

Etude BEST
69
Stratégie
successive
Stratégie
additive
Stratégie
combinaison
Stratégie
anti-TNF
Palier 1
MTX 15 mg
MTX 25 mg
MTX 15 mg
MTX 25 mg
MTX 7,5 mg
+ SSZ
+ prednisone
60 mg 7,5 mg
MTX 25 mg
+ IFX 3 mg/kg
Palier 2
SSZ
MTX + SSZ
MTX 25 mg
IFX 10 mg/kg
Palier 3
Léflunomide
MTX + SSZ
+ HCQ
MTX +
ciclosporine
prednisone
SSZ
Goekoop-Ruiterman, Ann Intern Med 2007

Etude BEST : résultats r
structuraux à
2 ans
9
8
7
6
5
4
3
Score total
Erosions
Pincement
2
1
0
Successive Additive Combinaison MTX + INF
Plus d’effets indésirables dans le bras combinaison

Métaanalyse Cochrane (2007) :
discussion et conclusion des
auteurs
Les corticoïdes
à faible dose ajoutés s au traitement standard
réduisent la progression des érosions et du pincement
Les données de la littérature suggèrent que les effets secondaires
sont modestes et souvent non statistiquement différents de ceux
observés s dans les bras comparateurs* (et peuvent être prévenus en
ce qui concerne la densité osseuse)
Les données sont convaincantes et le traitement pourrait être utilisé
Toutefois, persistent des inquiétudes en ce qui concerne les effets
secondaires à long terme, comme les effets cardiovasculaires, et des
travaux complémentaires mentaires sont nécessairesn
Kirwan, Cochrane Database of Systematic Reviews 2007
* Da Silva, ARD 2006

Métaanalyse Cochrane (2007) :
commentaires
Résultats intéressants mais
• A court terme
• Effets secondaires de corticoïdes : essentiellement à
long terme
• Très s peu de données en ce qui concerne les
corticoïdes en tant que traitement d’induction d
avant
arrêt t (COBRA)
• Rapport bénéfice/risque b
des corticoïdes
à long terme et
surtout rapport bénéfice/risque b
en comparaison avec
ceux des alternatives thérapeutiques

Question 2
Vous discutez du choix entre infiltration plus
AINS, corticoïdes per os, ou anti TNF
d’emblée….
• Combien de patient ont arrêté leurs corticoïdes
après s 2 ans lorsqu’on on les a débutd
butés?
• Quels sont les risques des corticoïdes?

Combien de patient ont arrêté leurs
corticoïdes après s 2 ans?
La moitié des PR sous corticoïdes
à 2 ans
Très s peu de PR sous corticoïdes ont arrêté en
débutant une biothérapie, même m me si beaucoup
l’ont baissé (cohortes).

Quelle surveillance?
Les recommandations EULAR
Poids
TA
Œdèmes périphp
riphériquesriques
Insuffisance cardiaque
Profil lipidique
Glycémie et/ou glycosurie
Pression intraoculaire
Surveillance fonction
• Du risque individuel, de la dose journalière re et de la dose
cumulée
• Du « nombre de patients à screener »,, de la sévérits
rité de
l’effet indésirable, et du coût t et de la faisabilité du screening
Hoes, ARD 2007

Quelle surveillance?
Les recommandations EULAR
Nb à screener Sévérité Coût Faisabilité
Poids 1,5 Faible Faible Haute
TA
? Modérée Faible Haute
Oedèmes ? Faible Faible Haute
Insuf cardiaque ? Haute Modéré Modérée
Dyslipidémie ? Modérée Modéré Modérée
Glycémie/ 12,5 Modérée Modéré
glycosurie
Haute
Glaucome 18,1 Modérée Modéré Modérée
Hoes, ARD 2007

Prévalence attendue des effets
secondaires
Un groupe de travail de l’EULARl
• Revue de la littérature
• Identifie 7 groupes d’effets d
secondaires fréquents (plus de 4
pour 100 patient-ann
années d’exposition)
d
Cardiovasculaire,
Infectieux,
gastro-intestinal,
Endocrinologique,
Dermatologique,
Musculosquelettique
Ophthalmologique

Prévalence attendue des effets
Prévalence attendue
secondaires
6 mois 12 mois
Facies lunaire 17.1 27.9
Oedemes 17.1 21.7
Diabète non controlé 11.6 13.2
Hématomes
12.4 19.4
Fractures 1.6 4.7
Prise de poids ( 5%) 23.3 60.5
Tous (sauf poids) 44.2 58.1
*129 participants dans une étude de suivie de PPR

Système
Cardiovasculaire
Infectieux
Gastrointestinal
Dermatologique
évènement
Dyslipidemie
Eau et electrolyte
Oedeme
Insuffisance cardiaque
Hypertension
infection
ulcere
Pancreatite
Prise de poids
Atrophie cutanée
Acné
Hirsutisme
Alopecie
Minimum
Dosage
Dosage
clinique
Dyspnée
TA
question
question
question
poids
Question et examen
Question et examen
Question et examen
Question et examen

Système
Musculosquelet.
endocrinologique
ophtalmologique
évènement
Osteoporose
Osteonecrose
Myopathie
Diabete
cataracte
Minimum
DXA
question
Question et examen
Dosage
consultation

Quelle surveillance?
Les recommandations HAS
Il n’est pas recommandé d’arrêter une corticothérapie pendant la
période péri-opératoire, en raison du risque d’insuffisance surrénale.
Le suivi de la tolérance des traitements doit être fait en adéquation avec
le RCP et le contexte clinique incluant les comorbidités.
• L'emploi des corticoïdes nécessite une surveillance particulièrement
adaptée, notamment chez les sujets âgés et en cas de colites
ulcéreuses (risque de perforation), anastomoses intestinales
récentes, insuffisance rénale, insuffisance hépatique, ostéoporose,
myasthénie grave.
• En cas d'antécédents ulcéreux, la corticothérapie peut être prescrite,
avec une surveillance clinique et au besoin après fibroscopie.
Lorsque la corticothérapie est indispensable, le diabète et
l'hypertension artérielle ne sont pas des contre-indications mais le
traitement peut entraîner leur déséquilibre. Il convient de réévaluer
leur prise en charge.
HAS, septembre 2007

Pour les os?
Les recommandations HAS dans la PR
Corticothérapie
≥7,5mg/j, >3mois
Mesures générales
Femmes ménopausées
OUI
NON ou hommes
Antécédents
de fractures
Biphosphonates 2 ans
Si pas d ’ATCD de
fracture ostéoporotique
: densitométrie
Si T score -1,5 sur
au moins 1 site
Biphosphonates 2 ans
Ostéodensitométrie
Si T score -1,5 sur
au moins 1 site
Biphosphonates 2 ans
La poursuite du traitement au-delà de 2 ans doit être réévaluée au cas par cas
HAS mai 2007

Date
Posologie de cortisone
Clinique
Imagerie et avis
Données à surveiller
Poids
Taille
Tension artérielle
Digestif (douleur abdominale)
Oedeme
essoufflement
Troubles psychiques
Atrophie cutanée, acné, hirsutisme, alopécie
Amyotophie
Déficit quatriceps
Douleur de hanche et fracture
infection
Ostéodensitométrie* (inclusion puis
2 ans si facteur de risque ou refus de traitement)
Radiographie de rachis si rachialgies ou perte de taille
Radiographie pulmonaire (recherche de tuberculose) à l’inclusion
et si signes
Consultation ophtalmologique si trouble de la vision
…../…../2…..
………..mg/j
Oui Non
…….… Kg
……..…Cm
…/…mmHg
…………
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
…………….
résultat
…………….
…………….
Biologie
Posologie de cortisone
Traitement associé
Glycémie
kaliémie
calcémie
phosphorémie
calciurie
phosphaturie
VS
CRP
Potassium (si >20 mg/j ou hypoK+)
Calcium vitamine D (systématique)
Biphosphonate (si >7,5 mg)
Régime sans sel (strict si >15 mg/)
………Mmol/l
………Mmol/l
………Mmol/l
………Mmol/l
………Mmol/l
………Mmol/l
………mg/l
……………..

Balance bénéficeb
fice-risque
corticoïdes anti inflammatoires
Risques des corticoïdes
Cardiovasculaires
• diabète
• rétention sodée: HTA et IC
• hypokaliémie
• polynucléose (sans signification)
Infectieux
Digestifs: perforation de diverticulose
Neuropsychiques
Ophtalmologique: glaucome cataracte
Cutané: atrophie cutanée, acné, vergeture
Ostéonécrose
Ostéoporose cortisonique fracture: 30%
des patients après 5 ans
Myopathie cortisonique
Lipomatose épidurale
Syndrôme de sevrage et rebond
Risques des AINS
• Digestifs
Hauts
bas
• Cardiovasculaires
Insuffisance rénale, HTA
Insuffisance cardiaque
Accidents coronariens, AVC
• Autres
allergies

Balance bénéficeb
fice-risque
corticoïdes anti TNF
Risque des corticoïdes
Cardiovasculaires
• diabète
• rétention sodée: HTA et IC
• hypokaliémie
• polynucléose (sans signification)
Infectieux
Digestifs: perforation de diverticulose
Neuropsychiques
Ophtalmologique: glaucome cataracte
Cutané: atrophie cutanée, acné, vergeture
Ostéonécrose
Ostéoporose cortisonique fracture: 30%
des patients après 5 ans
Myopathie cortisonique
Lipomatose épidurale
Syndrôme de sevrage et rebond
Risque des anti TNF
Infections
• Tous germes dont opportunistes
(légionnellose, listeriose….)
• Tuberculose
Affections malignes (lymphome,
néoplasie)
Généraux: tolérance du produit
• éruption, fièvre
• rare érythrodermie,
œdème laryngé,
bronchospasme, hypoTA
Locaux: réactions r
à l’injection sous-
cutanée
• 20 à 40%
Démyelinisation
Manifestations auto-immunes
Rares

Recommandation des AINS
HAS 2007
Les AINS (coxibs inclus) sont des médicaments
m
symptomatiques utiles sur douleur et raideur (grade A)
Il n’est n
pas possible de recommander une forme plutôt
qu’une une autre
Il est nécessaire n
de prescrire
• À posologie minimale efficace et pendant la durée e la plus
brève possible
• En évaluant le bénéfice b
risque particulièrement rement chez le plus
de 65 ans ayant des comorbidités s (IC, I rénale, r
HTA, tabac,
diabète, dyslipidémie, antécédebnt d’ulcd
ulcère) en associant les
mesures préventives notamment digestives

L’inflammation plus que la corticothérapie
est un facteur de risque de mortalité cardio-vasculaire
Cohorte Rochester : 603 PR suivis 15 ans
354 décès d s cardiovasculaire
Critère re de jugement : mortalité Cardiovasculaire
Facteur rhumatoïde
VS
Gonflement petites artic.
Destructions radiologiques
Nodules rhumatoïdes
Vascularite rhumatoïde
Poumon rhumatoïde
DMARDs
Corticoïdes
Durée e de la PR < 4 ans
Durée e de la PR ≥ 8 ans
Analyse univariée ajustée
HR (IC 95%)
1,40 (0,98-2,02)
2,10 (1,51-2,94)
2,86 (1,13-7,22)
1,55 (1,09-2,19)
1,73 (1,20-2,50)
2,50)
3,30 (1,38-7,87)
3,10 (1,52-6,30)
1,15 (0,82-1,62)
1,54 (1,12-2,11)
2,11)
0,80 (0,32-2,02)
2,02)
0,84 (0,37 (1,90)
Analyse multivariée
HR (IC 95%)
2,03 (1,45-2,83)
2,41 (1,00-5,81)
2,32 (1,11-4,84)
Maradit-Kremers H. Arthritis Rheum 2005; 52, 722-732

Mortalité cardiovasculaire selon le traitement
63811 patient-années de suivi
19580 patients PR
1129 décès
Traitement
Observations
Hazard Ratio
Ni MTX ni A.TNF 35309 1
95% C.I.
Prednisone 1.60 1.42, 1.81
Etanercept sans MTX 6649 0.62 0.46 - 0.84
Infliximab sans MTX 9407 0.95 0.70 - 1.29
MTX sans A.TNF 34638 0.82 0.72 - 0.94
MTX + Etanercept 5767 0.59 0.41 - 0.84
MTX + Infliximab 21397 0.69 0.55 - 0.87
Réduction de la mortalité cardio-vasculaire sous MTX et anti-TNF
Michaud K. ACR 2005 - EULAR 2006

Mortalité cardiovasculaire selon la posologie de cortisone
Cohorte de 779 PR incluses entre 1996 et 2001
• Suivi longitudinal 3 971 patients-ann
années
• 139 décès, d
dont 76 d’origine d
cardiovasculaire (CV)
• Étude par modèle de Cox de la mortalité selon la dose de corticoïde reçu (apr
(après
ajustement sur l’âl
’âge, le sexe, les comorbidités, les facteurs de risque CV, l’activitl
activité de la PR)
Hazard-ratio (IC 95
)
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Mortalité CV
0 < 4 5-9 > 10
3,8 [2,1 ; 6,8]
Dose quotidienne
de prednisone (mg/j)
5
4
3
2
1
0
-1
-2
Mortalité globale
0 < 4 5-9 > 10
3,2 [2,0 ; 4,9]
Dose quotidienne
de prednisone (mg/j)
Hazard-ratio
ratio
Mortalité CV
Mortalité globale
Absence de prednisone (PDN) 1 1
par mg de PDN (dose quotidienne) 1,09 [1,04 ; 1,15] 1,06 [1,04 ; 1,08]
par 10 g de PDN (dose cumulée)
1,03 [1,01 ; 1,04] 1,03 [1,01 ; 1,04]
del Rincon I ; ACR 2007, Boston (abstract 289)

Risque infectieux des corticoïdes
Médicare US 15,597 PR : infections sérieuses s
justifiant hospitalisation
• Population tatale: OR 2.2/100 (2.0-2.4) 2.4) patient-ann
années
• OR anti TNF vs MTX: 2 (1.3-2.9)
• Modèle ajusté anti TNF vs MTX (RR 1.0 [95% CI 0.6-1.7])
• OR prednisone vs [RR] 2.1 [95% CI 1.5-3.1])
>5 mg/day (for < or = 5 mg/day, RR 1.34
6-99 mg/day, RR 1.53
10-19 19 mg/day, RR 2.97
> or = 20 mg/day, RR 5.48 [P for trend < 0.0001])
Pneumonie du national databank for rheumatic diseases (NDB)
• 16788 patients
• 749 pneumonies
• Anti TNF: pas d’augmentation d
du risque
• Corticothérapie rapie toute dose: OR: 1.7 (1.5 2)
• Corticothérapie
rapie ≤5mg: : OR: 1.4 (1.1-1.6)
1.6)
Schneeweiss, arthritis Rheum2007, 56:1754-64
Wolfe, arthritis Rheum 2006, 54, 628-634

Question 3
Vous traitez une PPR par corticoïdes
Quelles dose de départ d
choisisez-vous et
comment la diminuez-vous?

Le traitement de la PPR
Semaines
Prednisolone (mg/j) Réduction lente Réduction rapide
15 1 to 6 1 to 3
12.5 7 to 12 4 to 6
10 13 to 62 7 to 12
9 63 to 66 13 to 16
8 67 to 70 17 to 24
7 71 to 74 25 to 32
6 75 to 78 33 to 40
5 79 to 82 41 to 48
4 83 to 86 49 to 56
3 87 to 90 57 to 64
2 91 to 94 65 to 72
1 95 to 98 73 to 80
Total 5,915 mg 3,265.5 mg

Rapide ou lent?
Il y a de bonnes raisons pour suivre les deux
attitudes….
• Rapide
• Lent
moins d’effets d
secondaires
4 fois moins de recidive
Absence d’éd
’étude randomisée e pour l’instantl
Kremers HM, et al. Relapse in a population based cohort of
patients with polymyalgia rheumatica. J Rheumatol 2005;
32: 65-73.