Les antidépresseurs en rhumatologie
Les antidépresseurs en rhumatologie
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<strong>Les</strong> antidépresseurs <strong>en</strong><br />
<strong>rhumatologie</strong><br />
Avancées thérapeutiques,<br />
Paris le 9 octobre
Conflits et intérêts ?<br />
Pétillon Bercovici
Pourquoi antalgiques ?<br />
• Imipramine (Paoli, 1960)<br />
• C<strong>en</strong>tral <strong>en</strong> inhibant la recapture de la<br />
sérotonine, de la noradrénaline, de la<br />
norépinéphrine<br />
• Stimulation sur les voies inhibitrices de la<br />
douleur<br />
• Effet opioïdergique<br />
• Périphérique par blocage des canaux sodiques,<br />
anti-inflammatoire…<br />
inflammatoire…
Quels antidépresseurs ?<br />
• Imipraminiques<br />
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine<br />
• Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de<br />
la norépinéphrine<br />
= effets antalgiques indép<strong>en</strong>dant de l’effet thymoanalytique
antidépresseurs imipraminiques<br />
• Molécules:<br />
• Amitriptyline = Laroxyl<br />
• Désipramine = Pertofran ® (AMM = douleurs<br />
• Imipramine = Tofranil<br />
• Clomipramine = Anafranil ® (AMM = douleurs<br />
Laroxyl ® (AMM = douleurs rebelles)<br />
(AMM = douleurs neuropathiques)<br />
Tofranil ® (AMM = douleurs rebelles)<br />
(AMM = douleurs neuropathiques)<br />
• Mécanisme antalgique indép<strong>en</strong>dant de l’action sur la thymie<br />
(inhibition recapture sérotonine et noradrénaline, blocage<br />
NMDA, inhibition canaux sodiques…)<br />
• Posologies:<br />
• généralem<strong>en</strong>t < aux doses efficaces sur la dépression<br />
• faibles initialem<strong>en</strong>t (5-10 mg d’amitriptyline<br />
amitriptyline), augm<strong>en</strong>tation progressive +++
antidépresseurs imipraminiques<br />
• Contre-indications:<br />
• IDM réc<strong>en</strong>t<br />
• Glaucome par fermeture de l’angle<br />
• Troubles urétro-prostatiques<br />
• Effets indésirables:<br />
• C<strong>en</strong>traux: somnol<strong>en</strong>ce, confusion, tremblem<strong>en</strong>ts, dysarthrie<br />
• Anticholinergiques: sécheresse buccale, constipation, dysurie/rét<strong>en</strong>tion<br />
aigue d’urines, tachycardie, sueurs, troubles accommodation, hypoTA<br />
• Autres: prise de poids, troubles de l’érection<br />
• Nombreuses interactions médicam<strong>en</strong>teuses
• Molécules:<br />
antidépresseurs IRS<br />
• paroxétine = Déroxat ® 20mg<br />
• citalompram = Séropram ® 20 à 40mg<br />
• Fluoxétine = Prozac ® 20mg<br />
• Efficacité < imipraminiques (mais parfois comparable)<br />
• Moins d’effets indésirables ++<br />
• Posologies idem dépression voire supérieures<br />
• Intérêt ++ si dépression associée, sujets âgés ou contre-<br />
indication aux imipraminiques<br />
• Association avec imipraminiques possible mais<br />
prud<strong>en</strong>ce (syndrome sérotoninergique)
• Molécules:<br />
antidépresseurs IRSN<br />
• v<strong>en</strong>lafaxine = Effexor ® 37,5mg<br />
• Duloxetine ® = Cymbalta ® 60mgx2<br />
• Milnacipran = Ixel ® 100 à 200mg<br />
• Efficacité < imipraminiques (mais parfois comparable)<br />
• Moins d’effets indésirables ++<br />
• Posologies idem dépression voire supérieures<br />
• Intérêt ++ si dépression associée, sujets âgés ou contre-<br />
indication aux imipraminiques<br />
• Association avec imipraminiques possible mais<br />
prud<strong>en</strong>ce (syndrome sérotoninergique)
Quelle voie ?<br />
• Orale : effet dès la fin de la première semaine<br />
= effets antalgiques indép<strong>en</strong>dant de l’effet thymoanalytique<br />
• Par<strong>en</strong>térale : imipraminique<br />
- Études ouvertes (Tremblay, 2008)<br />
- Effet placebo de l’hospitalisation, de la voie<br />
par<strong>en</strong>térale<br />
- Accélère l’effet thérapeutique (Ader,2006)
DOULEURS NEUROPATHIQUES<br />
<strong>en</strong> <strong>rhumatologie</strong><br />
• Radiculalgies chroniques:<br />
• notamm<strong>en</strong>t après chirurgie discale / rôle peu probable de la<br />
fibrose épidurale<br />
• MYELOPATHIE CERVICARTHROSIQUE 20% des pati<strong>en</strong>ts<br />
• PLEXOPATHIES : avulsion et étirem<strong>en</strong>t, Infiltrative d’origine<br />
tumorale, radique, , syndrome de Parsonage et Turner<br />
• syndrome de la queue de cheval, canal étroit, sida, diabète,<br />
compression chronique<br />
• Algodystrophies (SDRC)<br />
• Causalgie postopératoire<br />
• Syndromes canalaires : Médian, mais aussi fémoro-cutané, Morton, Arnold<br />
• Idiopathiques : distales à petites fibres, syndrome des pieds<br />
brulants(érythermalgie<br />
érythermalgie)
DOULEURS NEUROPATHIQUES EN<br />
<strong>rhumatologie</strong><br />
• Polyneuropathies autoimmunes:<br />
• des cryoglobulinémies<br />
• associées au Goujerot-Sjögr<strong>en</strong><br />
• Inflammatoires: périartérite noueuse, Churg-Strauss<br />
• Vascularites: : PR, lupus, sarcoïdose<br />
• Virales: hépatite C, VIH, VZV<br />
• Radiculalgie aiguë diabétique:<br />
cruralgie aiguë (peu fréqu<strong>en</strong>te)
TRAITEMENTS généralités<br />
• Inefficacité des antalgiques habituels (paliers 1 et 2)<br />
• Morphine: efficacité assez controversée (fortes doses ?)<br />
• 3 classes médicam<strong>en</strong>teuses principales:<br />
• Le tramadol<br />
• <strong>Les</strong> antidépresseurs<br />
• <strong>Les</strong> antiépileptiques<br />
• Association fréqu<strong>en</strong>te douleurs neuropathiques et par excès<br />
nociception association médicam<strong>en</strong>teusem<br />
• Autres techniques non médicam<strong>en</strong>teuses :<br />
• Le TENS<br />
• La stimulation médullaire
Douleurs neuropathiques<br />
• Antidépresseurs tricycliques : 25 à 150mg/j <strong>en</strong><br />
augm<strong>en</strong>tant de 25mg tous les 3 à 7 jours<br />
• Antidépresseurs IRSN : Duloxetine (Cymbalta)30 à<br />
60Mg/j <strong>en</strong> augm<strong>en</strong>tant à 7 jours, V<strong>en</strong>lafaxine<br />
(Effexor)37,5 à 225mg/J<br />
• Anticonvulsivant : Gabap<strong>en</strong>tine 100/300 à 3600mg/j,<br />
Pregabaline : 50 600mg/j<br />
• Topique à la lidocaïne<br />
• Opioïde et tramadol<br />
Recommandations (Dworkin(<br />
Dworkin, , Pain (2007)
LA FIBROMYALGIE<br />
• Syndrome<br />
rhumatismal = état<br />
douloureux, musculaire<br />
évoluant de façon<br />
chronique associé à une<br />
fatigue, un dérouillage<br />
matinale, des troubles du<br />
sommeil.<br />
• Céphalées,migraines,<br />
céphalées de t<strong>en</strong>sion<br />
50%<br />
• Troubles digestifs<br />
fonctionnels 30%<br />
• AUTRES<br />
DOULEURS…<br />
= comorbidité
Origines du syndrome<br />
fibromyalgique…<br />
• Dysfonctionnem<strong>en</strong>t des<br />
c<strong>en</strong>tres de la douleur<br />
• Anomalies de la réponse au<br />
stress (troubles du<br />
métabolisme de cortisol)<br />
• Baisse du seuil douloureux<br />
• Troubles du sommeil<br />
(<strong>Les</strong> <strong>en</strong>treti<strong>en</strong>s de Carla, 2005,<br />
2006, 2007)
Dépression ?<br />
• DOULEUR /FATIGUE/TROUBLES DU<br />
SOMMEIL = SYMPTOMES DE DEPRESSION<br />
• DEPRESSION MASQUEE<br />
• DEPRESSION/DSM4 (50% acdts)<br />
• DEPRESSION : 30% / IRM fonctionnelle<br />
• ANXIETE : 48%<br />
• SOMATISATION<br />
• CATASTROPHISME
Algorithme pharmacologique<br />
(Bernstein, 2008)<br />
• 1° : pregabaline (Lyrica<br />
: 150 à 600mg) FDA,<br />
amitriptyline (25 à 50mg), cyclob<strong>en</strong>zoprine,<br />
gabap<strong>en</strong>tine<br />
• 2° : tramadol, duloxetine (cymbalta<br />
: 60mgx2),<br />
v<strong>en</strong>lafaxine : 75mg, milnacipran, fluoxetine,<br />
citalopram : 20 à 40mg
NON RECOMMANDES (Bernstein 2008)<br />
• Opioïdes<br />
• Steroïdes<br />
• AINS<br />
• B<strong>en</strong>zodiazepines<br />
• Mélatonine<br />
• Calcitonine<br />
• Hormone thyroïdi<strong>en</strong>ne
Non Pharmacologiques (Bernstein 2008)<br />
1° : exercices aérobics, thérapies cognitivo-<br />
comportem<strong>en</strong>tales, éducation thérapeutique,<br />
Approche multidisciplinaire<br />
2° : exercices physiques, acupuncture, hypnose,<br />
relaxation/biofeedback<br />
3° : ostéopathie, massages, ultrasons,<br />
électrothérapie
9 RECOMMANDATIONS DE<br />
L’EULAR<br />
• Conclusions :<br />
- Nombreux essais randomisés, contrôlés<br />
- Traitem<strong>en</strong>ts efficaces disponibles<br />
- Traitem<strong>en</strong>ts nécessitant une adaptation<br />
individuelle aux besoins du pati<strong>en</strong>t
Lombalgie chronique<br />
• Lombalgie chronique<br />
commune:<br />
Physiopathologie<br />
discutée : composante<br />
nociceptive/composante<br />
neuropathique<br />
• Douleurs rachidi<strong>en</strong>nes et<br />
fractures-tassem<strong>en</strong>ts<br />
tassem<strong>en</strong>ts<br />
vertébrales
Pourquoi l’arthrose fait-elle<br />
souffrir ?<br />
• EN PERIPHERIE :<br />
• Inflammation qui s<strong>en</strong>sibilise les mécanorecepteurs<br />
articulaires<br />
• Néoangiogénèse à la jonction osteo-cartilagineuse<br />
• Néoinnervation au même niveau qui vont faciliter la<br />
propagation de l’inflammation
L’ ARTHROSE FAIT<br />
SOUFFRIR<br />
• PAR UN EFFET CENTRAL<br />
• Au niveau médullaire : diminue le seuil de s<strong>en</strong>sibilité du<br />
neurone secondaire, <strong>en</strong>traîne une hyperexcitabilité de ce<br />
neurone, augm<strong>en</strong>te le champ récepteur<br />
• Par atteinte des contrôles inhibiteurs (la porte, les<br />
contrôles inhibiteurs desc<strong>en</strong>dants, CIDN)<br />
• Activation de zones cérébrales spécifiques de la douleur<br />
arthrosique : cortex cingulaire, , thalamus, amygdale<br />
Kulkarni B et al. Arthritis, , 2007
SYNOVITE CHRONIQUE
ARTHROSE ET ARTHRITE<br />
• Arthrose rachidi<strong>en</strong>ne<br />
• Arthrite, PR,<br />
Spondylarthropathie :<br />
amitryptiline : 10 à<br />
30mg/jour (Ader, 2006)
ALGONEURODYSTROPHIE<br />
• ANTALGIQUES / MORPHINE<br />
• AINS / TOPIQUES LOCAUX<br />
• CORTICOÏDES (phase aigue)<br />
• ANTI-TNF<br />
TNF<br />
• CALCITONINE<br />
• BLOCS SYMPATHIQUES<br />
• BIPHOSPHONATES
ALGODYSTROPHIE<br />
• TRICYCLIQUES ET IRS<br />
• GABAPENTINE (Mellick, 1995)<br />
• KETAMINE<br />
• TENS /NSTC<br />
• STIMULATION MEDULLAIRE (Blond,<br />
2006)
NEVRALGIE CERVICO-<br />
BRACHIALE<br />
• DOULEUR RADICULAIRE DU MEMBRE<br />
SUPERIEUR ALLANT DU RACHIS<br />
CERVICAL A LA MAIN TEMOIGNANT DE<br />
LA SOUFFRANCE D’ UNE RACINE<br />
NERVEUSE CERVICALE DE C5 à C8
NCB commune = cervicarthrose<br />
• Femme à partir de 50 ans<br />
• Antécéd<strong>en</strong>ts de<br />
cervicalgies/blocages<br />
• Topo C7<br />
• Rx Face, profil, ¾, bouche-<br />
ouverte : discarthrose,<br />
uncarthrose avec ostéophyte,<br />
arthrose IAP,<br />
spondylolisthesis<br />
• HERNIE DISCALE
NCB SECONDAIRES<br />
Rachis cervical :<br />
Spondylodiscite<br />
Tumeur bénigne, maligne,<br />
myélome<br />
Arthrite rhumatoïde, SPA<br />
Intra-rachis<br />
rachis : neurinome,<br />
méningiome etc.,<br />
syringomyélie<br />
Extra-rachis rachis : Pancoast-<br />
Tobias, syndrome des défilés
NCB chroniques<br />
• Séquelles d’une thérapeutique<br />
• Elongation du plexus brachial<br />
• Post-traumatique traumatique : coup du lapin<br />
• Névralgie d’Arnold<br />
• Céphalées de t<strong>en</strong>sion
Diagnostics différ<strong>en</strong>tiels<br />
• CERVICO-BRACHIALES<br />
NON RADICULAIRES<br />
PSH<br />
Epicondylite, t<strong>en</strong>osynovite de<br />
De Quervain, rhizarthrose<br />
Nerf cubital<br />
Canal carpi<strong>en</strong><br />
Algoneurodystrophie<br />
• NCB extra-rachidi<strong>en</strong>ne<br />
rachidi<strong>en</strong>ne<br />
Syndrome de Pancoast-Tobias<br />
Radiothérapie du cancer du sein<br />
Côte cervicale<br />
Syringomyelie<br />
Syndrome de Parsonage et<br />
Turner
AUTRES DIAGNOSTIQUES ?<br />
• EPICONDYLITE CHRONIQUE ?<br />
• COUP DU LAPIN /Whiplash/<br />
syndrome?
ET VOUS…<br />
•QUELLE EST VOTRE<br />
PRATIQUE ?
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