Epaississement pleural
Epaississement pleural
Epaississement pleural
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
IMAGERIE ET GUIDE<br />
DIAGOSTIQUE DES<br />
TUMEURS PLEURALES<br />
Drs B. Marchand*,<br />
D.Diamouangana*, L. Pourriol*<br />
Pr Y. Berthezène<br />
ne**<br />
Services d’Imagerie<br />
Médicale<br />
*Hôpital<br />
de Fleyriat, , Bourg-en<br />
en-Bresse<br />
**Hôpital<br />
de la Croix-Rousse<br />
, Lyon
PLAN<br />
Diagnostic Topographique (dia 3)<br />
(et Dg différentiel)<br />
Gamme Diagnostique et Description<br />
Lésionnelle<br />
(dia 17)<br />
T. (tumeur) Bénignes B<br />
T. Localisées/ T. Diffuses<br />
nignes (dia 27)<br />
Questions pratiques (dia 109)<br />
<br />
<br />
/ T. Malignes (dia 56)<br />
Bénin / Malin<br />
Le Diagnostic de certitude :prélèvements?
DIAGNOSTIC<br />
TOPOGRAPHIQUE<br />
et<br />
DIFFERENTIEL
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE<br />
Masse Pleurale<br />
La topographie <strong>pleural</strong>e d’une masse est retenue devant:<br />
. Interface net avec le poumon.<br />
L’opposé n’est pas vrai: un interface irrégulier n’élimine pas une<br />
tumeur <strong>pleural</strong>e agressive infiltrant le parenchyme adjacent<br />
. Contact <strong>pleural</strong> > 25 % circonférence<br />
Angle de Raccordement<br />
Contrairement à ce qui a pu être dit l’angle de raccordement d’un masse à la<br />
paroi ne différencie pas une lésion <strong>pleural</strong>e d’une lésion parenchymateuse.<br />
Il est en fait fonction de la taille de la lésion avec un angle:<br />
Aigu / lésions volumineuses<br />
Obtus / lésions de petite taille
TOPOGRAPHIE PLEURALE<br />
Métastase <strong>pleural</strong>e d’un<br />
Ostéosarcome de petite taille<br />
Angle de raccordement aigu<br />
Fibrome <strong>pleural</strong> assez volumineux<br />
Angle de raccordement obtus
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
En pratique le problème du diagnostic différentiel peut se dans<br />
les cas suivants<br />
Masse Volumineuse<br />
Devant une masse occupant la quasi-totalité d’un hémithorax on<br />
évoquera préférentiellement les deux diagnostics suivants<br />
Tumeur Fibreuse Localisée de la Plèvre<br />
Tératome<br />
L’origine <strong>pleural</strong>e d’une lésion volumineuse est parfois difficile à<br />
affirmer. Il est alors utile de suivre la segmentation bronchique.<br />
L’arborisation bronchique sera «amputée » par une volumineuse<br />
lésion parenchymateuse (lobaire ou plurisegmentaire) tandis qu’elle<br />
restera préservée dans le cas d’une volumineuse masse <strong>pleural</strong>e.
RadioGraphics 2003 ; 23:759-783<br />
Fibrome Pleural
Tératome<br />
Le Dg est assuré par TDM : lésion mixte tissulaire, graisseuse et calcifiée
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
Masse du Médiastin M<br />
Postérieur<br />
Un rappel des structures anatomiques du médiastin postérieur<br />
(cf dia suivante) illustre les diagnostics à évoquer face à une<br />
masse nodulaire accolée au médiastin postérieur<br />
T. Pleurale<br />
T. Pulmonaire<br />
T . Neurogène :<br />
Le problème peut se poser avec des masses développées<br />
aux dépens de la chaîne sympathique (pas de difficultés<br />
face à un neurinome en sablier typique)<br />
IRM +++ : examen de choix dans cette région.
Structures anatomiques du médiastin postérieur (courtoisie du Dr N. Blineau)
Masse de découverte fortuite<br />
sur une RP(F, 29 ans),<br />
accolée au médiastin postérieur<br />
ayant fait discuter une Tumeur<br />
Fibreuse Pleurale localisée.<br />
Une biopsie percutanée<br />
(14 Gauge) a été réalisée<br />
assurant le diagnostic<br />
(histo + immunomarquage)<br />
de Schwannome<br />
de la chaîne sympathique<br />
Schwannome Bénin<br />
après<br />
exérèse complète
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL<br />
Hématome<br />
- Caillot<br />
Caillot intra <strong>pleural</strong> pouvant simuler une tumeur <strong>pleural</strong>e.
H 53 a, Malaise,<br />
TDM /EP?<br />
Liquide hémorragique /<br />
ponction sans ç tumorales
Echographie: masse hétérogène<br />
non vascularisée<br />
TDM : masse hétérogène <strong>pleural</strong>e<br />
de grande taille avec une segmentation<br />
Bronchique préservée<br />
Une indication de biopsie<br />
A été retenue (cf dia suivante)
TDM à J15 avant biopsie:<br />
Disparition de la masse
Chute reconnue secondairement<br />
En fait : caillot <strong>pleural</strong> + hémothorax<br />
Secondaire à une fracture de côte (K10)<br />
passée inaperçue initialement.
GAMME DIAGNOSTIQUE<br />
ET DESCRIPTION<br />
LESIONNELLE
TUMEURS BENIGNES<br />
Fréquentes<br />
– PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– FIBROTHORAX<br />
Rares<br />
– TUMEUR LOCALISEE FIBREUSE<br />
– Synonymes<br />
. Fibrome <strong>pleural</strong><br />
. Mésothéliome fibreux<br />
. Mésothéliome bénin focal
TUMEURS BENIGNES<br />
Exceptionnelles<br />
– Lipome <strong>pleural</strong><br />
– Ectopies<br />
endométriose<br />
spléniose<br />
– Pseudo-tumeurs calcifiées
TUMEURS MALIGNES<br />
FREQUENTES<br />
– MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
– ADENOCARCINOME PSEUDO MESOTHELIOMATEUX<br />
Primitif reste inconnu<br />
Envahissement <strong>pleural</strong> / ADK pulmonaire<br />
périphérique<br />
– METASTASES d ’ADK<br />
– F: Sein; Ovaire<br />
– H : Poumon
TUMEURS MALIGNES<br />
RARES<br />
– METASTASES / THYMOME INVASIF<br />
– HEMOPATHIES<br />
– Lymphomes : LMNH; LMH; Primitif<br />
– Leucémie<br />
– Myélome<br />
– SARCOME PLEURAL PRIMITIF<br />
– Ostéosarcome<br />
– Synovialosarcome<br />
– Sarcome d’Ewing extra-thoracique (T. d’Askin)...
LESIONS FOCALES : + svt Bénignes<br />
Schématiquement les tumeurs <strong>pleural</strong>es localisées<br />
correspondent à des lésions bénignes<br />
Fréquent<br />
– PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– Tumeur Pleurale FOCALISEE FIBREUSE<br />
Rare<br />
– Lipome Pleural<br />
– Ectopies<br />
– Endometriose<br />
– Spléniose<br />
– Pseudo tumeur localisée<br />
– T MALIGNE LOCALISEE
LESIONS FOCALES<br />
Elles correspondent rarement à des lésions malignes<br />
T Maligne Localisée<br />
– MPM : malheureusement rare !!!<br />
– Métastases<br />
– Lymphome et Thymome +++<br />
– tous<br />
– Envahissement focal par KC voisinage<br />
(poumon , os , médiastin …)<br />
– Sarcomes pleuraux<br />
– Histologies autres rares
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
DEFINITION<br />
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong><br />
– > 8 cm hauteur<br />
– > 5 cm antéro postérieur<br />
– > 3 mm épaisseur<br />
= MALIN SAUF …<br />
Schématiquement les tumeurs <strong>pleural</strong>es diffuses<br />
correspondent à des lésions MALIGNES A PART le cas<br />
du FIBROTHORAX BENIN SEQUELLAIRE :<br />
tuberculose, hémothorax étendu...
FIBROTHORAX<br />
Tuberculeux droit<br />
(prouvé par biopsie<br />
Percutanée)
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
Fréquentes<br />
– MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
– ADENOCARCINOME PSEUDO<br />
MESOTHELIOMATEUX<br />
– METASTASE D ’ADK
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– ETIOLOGIE<br />
. AMIANTE<br />
. Latence 15 ans<br />
– TOPOGRAPHIE<br />
. Plèvre Pariétale ++<br />
. Bilatérale<br />
. Postérieure, latérale, asymétriques<br />
– CLINIQUE<br />
. Asymptomatique<br />
. Intérêt épidémiologique? : signe un contact à<br />
l’amiante mais n’est en aucun cas un facteur de risque ni<br />
un marqueur de mésothéliome malin<br />
. Potentialise le risque de Kc pulmonaire/ tabac
Carcinome épidermoïde<br />
LSD/ H 68 ans , tabac<br />
+ contact amiante<br />
(Plaques <strong>pleural</strong>es<br />
calcifiées bilatérales)
PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– Signes en IMAGERIE<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> régulier, localisé<br />
. > à 3 mm d’épaisseur<br />
. < à 5 mm de diam ant-post<br />
. Pfs calcifiée<br />
– ANALYSE<br />
. RP<br />
. DEPISTAGE ++<br />
. Sensibilité 30- 80%<br />
. Spécificité 60 - 80%<br />
. TDM<br />
. TDM HR<br />
. Coupes mm et + sensible<br />
. + spécifique : épaississement graisseux ;<br />
muscle sous-pleuraux
RP<br />
Plaques calcifiées bien visibles: bien chercher<br />
les plaques diaphragmatiques
TDM<br />
Plaques fibrohyalines > 3 mm d’épaisseur, permettant<br />
d’éliminer des muscles intercostaux en cas de doute.
TDM :plaques calcifiées diaphragmatiques bilatérales.
2 TDM chez le<br />
même patient<br />
TDM avec Pneumothorax<br />
Confirmant la topographie<br />
Pariétale de cette plaque
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– ETIOLOGIE<br />
. Origine commune / cellules Mésothéliales<br />
. 5 % des T Pleurales<br />
. H = F 50-70 ans<br />
. Amiante = 0<br />
. Bénigne 60/80 % (selon séries)<br />
– TOPOGRAPHIE<br />
. Plèvre Viscérale ++<br />
– CLINIQUE<br />
. Asymptomatique : RP<br />
. Non Spécifiques<br />
. Hypoglycémie : Facteur insulin-like sécrété/T<br />
. OAPH : OstéoArthropathie Pneumonique Hypertrophiante
T PLEURALE FIBREUSE<br />
LOCALISEE<br />
– ANATOMOPATHOLOGIE<br />
. Encapsulée, bien limitée<br />
. Hypervascularisée<br />
. Pédiculée : 40%<br />
. Remaniements hémorragiques<br />
Nécrotiques<br />
++ / lésions volumineuses<br />
. Immunomarquage positif<br />
au CD 34 +
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– RP<br />
. Masse bien limitée svt Volumineuse<br />
. Pseudo masse diaphragmatique<br />
. Variation avec la position du patient en cas<br />
de lésion pédiculée<br />
. Epanchement <strong>pleural</strong> serait plus souvent<br />
associé à des lésions malignes<br />
– Echographie<br />
. Masse bien limitée<br />
. hypO ou hypER échogène
Rosado-de-Christenson ML. AFIP. RadioGraphics 2003 ; 23:759-783
Rosado-de-Christenson ML. AFIP. RadioGraphics 2003 ; 23:759-783
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– TDM<br />
. Masse Pleurale<br />
. Interface net / poumon<br />
. Contact <strong>pleural</strong> > 25 % circonférence<br />
. Bien limitée , 3- 39 cm<br />
. Svt Hétérogène<br />
. Calcifications 5%<br />
. Hémorragie : hyperdense<br />
. Nécrose, plages myxoïdes : hypodense<br />
. Rehaussement ++ / hypervascularisation
T Fibreuse Localisée<br />
Peu vascularisée
Vascularisation<br />
intralésionnelle<br />
Calcifications<br />
Intra lésionnelle<br />
Rosado-de-Christenson ML. AFIP.<br />
RadioGraphics 2003 ; 23:759-783
Rosado-de-Christenson ML. AFIP.<br />
RadioGraphics 2003 ; 23:759-783<br />
Tumeur Fibreuse Localisée<br />
Pleurale quasi Hémithoracique<br />
avec des structures vasculaires<br />
intralésionnelle bien visibles
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– IRM<br />
. Comme TDM<br />
. Masse Pleurale<br />
. Bien limitée<br />
. Rehaussement ++<br />
. HétérogH<br />
rogène<br />
. Analyse ++ rapports
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– IRM<br />
. Signal<br />
. Hémorragie hER T1 Gd-<br />
. Nécrose hOT1 hERT2 Gd-<br />
. T Fibreux mature hOT1 hOT2 Gd -<br />
. Fibrose récente hERT2 gd +<br />
. Fibrose maligne hERT2 gd +
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– Limites de l’imagerie<br />
La différenciation Bénin versus Malin n’est<br />
pas bonne sauf en cas d’envahissement<br />
évident (pariétal, médiastinal )<br />
Aussi une exérèse chirurgicale reste conseillée
T PLEURALE FIBREUSE LOCALISEE<br />
– BIOPSIE Percutanée<br />
Est faisable mais ses limites doivent être bien connues<br />
- Problème de faux négatifs car matériel volontiers<br />
peu cellulaire ( tissu fibreux )<br />
- Mauvaise fiabilité pour différenciation B / Malin en<br />
raison de contingents tissulaires localisés<br />
- Techniquement difficile pour des petites tumeurs<br />
(fermes!!!):<br />
un pistolet à avancée automatique est conseillé<br />
dans ces cas
T Fibreuse Localisée Pleurale<br />
Biopsie 18 Gauge
T PLF : PRISE EN CHARGE<br />
– EXERESE CHIRURGICALE<br />
Indiquée et de préférence exérèse « en –bloc » de<br />
la masse<br />
Permet le traitement + analyse histologique de la<br />
totalité de la pièce afin d’affirmer la Bénignité ou<br />
non<br />
– EVOLUTION<br />
– Bénin<br />
Taux de récidive locale environ 8%<br />
Reopéré généralement sans problème<br />
Incite donc à une surveillance radio clinique régulière<br />
– Malin<br />
Taux de récidive locale environ 60% de mauvais<br />
pronostic (environ 12% de Décès)<br />
Rosado-de-Christenson ML. AFIP. RadioGraphics 2003 ; 23:759-83<br />
Robinson LA. Cancer Control 2006 ; 13:264-9
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
LIPOME PLEURAL<br />
Diagnostic par TDM<br />
. Masse <strong>pleural</strong>e graisseuse : - 50 à -150 UH, en fait plutôt<br />
sous <strong>pleural</strong>e<br />
. Dg d’exclusion<br />
ENDOMETRIOSE<br />
– Clinique<br />
Endométriose pelvienne connue<br />
Hémothorax, PNO cataméniaux<br />
– Imagerie<br />
rare car le diagnostic est généralement<br />
assuré par pleuroscopie<br />
Masse <strong>pleural</strong>e bien limitée + épanchement
LIPOME PLEURAL<br />
Masse d’allure <strong>pleural</strong>e pouvant inquiéter en fenêtre<br />
parenchymateuse, le diagnostic étant porté en fenêtre médiastinale
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
SPLENIOSE PLEURALE<br />
– CLINIQUE<br />
ATCD rupture rate + brèche diaphragmatique<br />
Asymptomatique<br />
Hémoptysies récidivantes<br />
– IMAGERIE<br />
Masse(s) <strong>pleural</strong>e(s) Gauche (s) ayant la même<br />
séméiologie que la Rate (TDM/ IRM/ échographie)<br />
Dg + / scintigraphie spécifique au GR marqué au Cu<br />
PSEUDO TUMEUR<br />
Rares descriptions / forme calcifiée
LESIONS PLEURALES BENIGNES<br />
FIBROTHORAX<br />
– Oblitération fibreuse espace <strong>pleural</strong><br />
– Séquellaire<br />
. Tuberculose ++<br />
. Hémothorax, empyème …<br />
– Imagerie = Mésothéliome MPM<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus<br />
. Rétraction hémithoracique<br />
. +/- Calcifications : dans les formes typiques<br />
volumineuse calcification <strong>pleural</strong>e épaisse<br />
étendue<br />
. Dg + difficile en l’absence de calcifications
Fibrothorax Post Bacillaire
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> droit étendu<br />
Avec de rares calcifications antérieures<br />
H 25 ans<br />
Afrique centrale,<br />
depuis 4 mois<br />
Baisse de Etat<br />
Général.<br />
HIV Négatif
Biopsie 18G<br />
= BK au Zielh
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– ETIOLOGIE<br />
. AMIANTE<br />
. Latence 15 ans<br />
. Incidence + mortalité<br />
. Environnement : trémolite, zéolithe (Corse,<br />
Turquie...)<br />
. Inflammation chronique<br />
BK empyème<br />
. Radiothérapie
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– ANATOMO PATHOLOGIE<br />
. Macroscopie<br />
T Volumineuse<br />
Plèvre Pariétale ++<br />
. Il existe 3 formes histologiques qui posent des<br />
difficultés diagnostiques histologiques nécessitant des<br />
immuno - marquages afin de différencier la forme<br />
- Epithéliale de MPM versus une métastase ADK<br />
- Sarcomateuse de MPM versus un autre sarcome<br />
- Mixte ou biphasique (la + fréquente) des 2 autres
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
( MMP)<br />
– IMAGERIE F. DEBUT<br />
. Hémothorax<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> localisé<br />
. <strong>Epaississement</strong> de la Plèvre<br />
MEDIASTINALE : un des signes les +<br />
spécifiques<br />
. Pneumothorax spontané
Découverte d’un<br />
MPM au 4ème<br />
hémothorax<br />
seulement<br />
MPM
<strong>Epaississement</strong> de la Plèvre MEDIASTINALE
Femme 70 ans, ATCD Kc sein opéré il y à 3 ans<br />
Apparition masse thoracique supérieure<br />
gauche récente.<br />
Aspect inhabituel pour une métastase.<br />
Aspect de masse <strong>pleural</strong>e (refoulement des<br />
bronches segmentaires toutes visibles):<br />
Biopsie<br />
Mésothéliome Pleural Malin biphasique<br />
(relecture confirmative des lames)
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– F. LOCALISEE RARE:<br />
MPM à différenciation ostéoblastique<br />
. Masse unique localisée<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus inconstant<br />
. Dg + par biopsie et immunomarquage<br />
. Forme rare
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
(MMP)<br />
– IMAGERIE F. EVOLUEE = DIFFUSE<br />
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong><br />
– > 8 cm hauteur<br />
– > 5 cm antéro postérieur<br />
– > 3 mm épaisseur
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
(MMP)<br />
– IMAGERIE F. EVOLUEE<br />
. Forme RETRACTILE<br />
. <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus<br />
circonférentiel nodulaire<br />
scissural<br />
. Rétraction hémithorax<br />
Attraction médiastin +/- diaphragme<br />
homolatéral<br />
Pincement intercostal<br />
. Calcifications : contact amiante<br />
. /RP –TDM -IRM: les signes décrits ci-dessus se<br />
déclinent en RP , en TDM et IRM
Rétraction Hémithoracique<br />
<strong>Epaississement</strong> Pleural Circonférentiel<br />
<strong>Epaississement</strong> Plèvre Médiastinale<br />
<strong>Epaississement</strong> Pleural Scissural<br />
MPM EVOLUE
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– IMAGERIE F. EVOLUEE<br />
Résultat TDM % / 84 patients % / 50 patients<br />
n<br />
• <strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> 93 92<br />
• plèvre médiastinale 93 Non Précisé<br />
• Atteinte scissurale 76 86<br />
• Epanchement <strong>pleural</strong> 73 74<br />
• Retraction hémithoracique 73 42<br />
• Calcifications <strong>pleural</strong>es 62 20<br />
•<br />
• Envahissement pariétal 19 18
MPM EVOLUE
MPM EVOLUE<br />
Fenêtre<br />
Parenchymateuse
MESOTHELIOME MALIN PLEURAL (MMP)<br />
– F. EVOLUEE: EXTENSION<br />
. LOCALE Thoracique<br />
. Paroi<br />
. Diaphragme<br />
. Médiastin<br />
. REGIONALE<br />
. Retropéritoine<br />
. ADP coeliomésentérique<br />
. A DISTANCE<br />
. Poumon<br />
. Foie, rein , surrénale<br />
. Rares : cutanée, sein,scalp,os...
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
• I<br />
MMP: STAGING TUMORAL = TDM ++<br />
Plèvre pariétale homolatérale<br />
• II Plèvre pariétale + viscérale<br />
homolatérale<br />
• III Extension locale ( réséquable)<br />
+/- ADP homolatérales<br />
• IV Extension locale (non réséquable)<br />
+/- ADP controlatérale<br />
+/- Métastases
MPM : ADP médiastinale<br />
(chaîne cardio-phrénique droite)
Envahissement médiastinal<br />
Rétro crural d’un MPM
MPM : Envahissement péricardique
ADP : Métastase rétropéritonéale
Extension<br />
Rétropéritonéale<br />
d’un MPM le long<br />
des piliers phréniques
Extension<br />
Rétropéritonéale<br />
Douleurs<br />
Solaires<br />
Morphinorésistantes
LESIONS PLEURALES DIFFUSES<br />
MMP: STAGING TUMORAL = IRM ++<br />
- Supérieure au scanner / analyse extension<br />
tumorale<br />
- Apicale<br />
- Diaphragmatique<br />
-Pariétale.<br />
- Intérêt des acquisitions coronales (réduit<br />
depuis l’avènement des TDM multibarettes)
IRM :envahissement pariétal<br />
d’un MPM localisé.<br />
T2<br />
T1 Gadolinium et<br />
Saturation de Graisse
IRM : MPM Envahissant l’Apex<br />
T2<br />
T1 Gadolinium et Saturation de Graisse Sagittale<br />
Epanchement <strong>pleural</strong> drainé<br />
Gangue Tumorale Pleurale<br />
Envahissement Apical<br />
T2<br />
Collapsus poumon Gauche
CHIRURGIE<br />
TRAITEMENT du MPM<br />
– Chirurgie « large » pleuro-péricardo<br />
pneumonectomie +<br />
ablation du diaphragme et plastie phrénique<br />
- Traitement curatif indiqué dans les formes<br />
localisées<br />
CHIMIOTHERAPIE - IMMUNOTHERAPIE<br />
Mise en place d’essais multicentriques, imposant<br />
un staging commun et rigoureux des patients, afin<br />
d’évaluer les résultats des taritements médicaux
Critères d’opérabilité / MPM<br />
PET Scan : bilan préopératoire<br />
Reste < à médiastinosopie – laparoscopie<br />
/ 118 pts MPM / pleurectomie extra-<strong>pleural</strong>e à bilan négatif /<br />
CT+IRM+ PET Scan<br />
Médiastinoscopie + laparoscopie + lavage péritonéal<br />
9.2 % extension<br />
9.2 % extension diaphragmatique +/- péritonéale<br />
16.1 % ADP métastatique homolatérale<br />
3.6 % ADP métastatique controlatérale<br />
Après staging sur pièce anatpath complète seuls 5 pts /14<br />
N2+ correctement stadifié comparativement à la<br />
médiastinoscopie<br />
Rice DC et al. Ann Thorac Surg 2005; 80 (6): 1988
Critères d’opérabilité / MPM<br />
Imagerie<br />
Atteinte pariétale ? IRM<br />
Atteinte diaphragmatique? IRM<br />
Atteinte médiastinale<br />
(TDM = IRM)<br />
Métastase à distance :TDM<br />
Si discussion de chirurgie radicale: PET<br />
Scan (imagerie de fusion avec TDM)
Critères d’opérabilité / MPM<br />
Imagerie +++<br />
Atteinte pariétale ?<br />
Opérable si respect graisse extra-<strong>pleural</strong>e<br />
Opérable si respect tissus mous extra-pleuraux<br />
Pas envahissement osseux<br />
Atteinte diaphragmatique ?<br />
Opérable si respect surface inférieure du diaphragme<br />
Respect plan graisseux T1 / organes abdominaux<br />
+ surface inférieure diaphragme régulière
Critères d’opérabilité / MPM<br />
CT+ PET Scan : bilan préopératoire<br />
Meilleur staging tumoral et ganglionnaire que CT+IRM<br />
Erasmus JJ. J Thorac CArdiovasc Surg 2005; 129 (6): 1364<br />
Améliore détection des métastases à distance<br />
Flores RM. J Thorac CArdiovasc Surg 2003; 126 (1): 11<br />
Elément pronostic<br />
Si SUV > 4 RR de décès est 3.3 (médiane survie 14 mois / 24<br />
mois)<br />
Si histologie mixte RR décès 3.2 / épithéliale<br />
/ 63 pts MPM<br />
Flores RM. Lung Cancer 2005; 49 (Supplt1): S27-S32
MPM<br />
Formes post-thérapeutiques<br />
– Chirurgie « large »<br />
pleuro-péricardo pneumonectomie +<br />
ablation du diaphragme et plastie phrénique<br />
– Traitement palliatif antalgique<br />
alcoolisation – radiofréquence ??
Chirurgie radicale pour MPM en 2000<br />
2000 2002<br />
Poche liquidienne avec hémirétraction gauche<br />
Plaque de plastie Phrénique
Chirurgie radicale pour MPM<br />
Poche liquidienne avec hémirétraction gauche<br />
Plaque de plastie Phrénique
M P M : Traitement<br />
Alcoolisation solaire<br />
Régression des douleurs
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
METASTASES<br />
– ETIOLOGIES<br />
. H : Poumon<br />
. F : Sein<br />
. E : Leucémie<br />
– ADK pseudo Mésothéliomateux<br />
ADK pulmonaire périphp<br />
riphérique rique<br />
– + RARE<br />
. THYMOME INVASIF<br />
. HEMOPATHIE<br />
. SARCOME
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
METASTASES<br />
– IMAGERIE<br />
. Aucun élément distinctif fiable / MMP<br />
. Eléments orientation<br />
Bilatéral = + métastasesm<br />
Masse médiastinale<br />
antérieure<br />
Thymome invasif<br />
Lymphome<br />
... . Thymome HémopathieH<br />
Epanchement <strong>pleural</strong><br />
Masse (s) Nodule (s) localisé (s)
ADK Pseudo<br />
Mésothéliomateux<br />
Masses <strong>pleural</strong>es
ADK Pseudo<br />
Mésothéliomateux<br />
ADP Médiastinale<br />
Atteinte <strong>pleural</strong>e diffuse,<br />
scissurale
Kc sein<br />
Métastases<br />
Pleurales<br />
/ Kc prostate / Kc rein
Epanchement<br />
Echographie<br />
Sonde abdominale<br />
Métastase d’un<br />
Kc sein<br />
Nodules Pleuraux
Infiltrat tumoral en plage<br />
médiastinal postérieur se<br />
prolongeant dans la portion<br />
Postérieure des 2 cavités<br />
<strong>pleural</strong>es<br />
Lymphome MALT<br />
digestif connu
LMNH<br />
La majorité des pts<br />
avec un Lymphome<br />
Pleurale ont une atteinte<br />
systémique simultanée.<br />
L’atteinte <strong>pleural</strong>e peut<br />
être la seule localisation<br />
viscérale (8-10%).<br />
Les types les + fréquents<br />
sont le Lymphome B<br />
diffus à grandes cellules<br />
puis le type folliculaire.<br />
L’analyse cytologique<br />
de l’épanchement est en<br />
général négative.<br />
Atteinte de<br />
même type<br />
Vega F et al. Arch Pathol Lab Med. 2006 ;130(10):1497-502
Carcinome<br />
Thymique<br />
Indifférencié<br />
Masse médiastinale<br />
Antérieure<br />
Associée à des<br />
Nodules pleuraux
Carcinoide<br />
Thymique<br />
Masse médiastinale Antérieure<br />
Associée à des nodules pleuraux
2 ans + tard<br />
3 ans + tard<br />
Carcinoide Thymique<br />
évolution lente<br />
chez ce même patient
ATCD Ostéosarcome<br />
Omoplate Radiothérapé<br />
Masses <strong>pleural</strong>es calcifiées<br />
localisées bilatérales<br />
Ayant été « étiquetées »<br />
fibromes pleuraux<br />
localisés sans preuve<br />
histologique
1 an<br />
+ tard<br />
Métastases<br />
<strong>pleural</strong>es<br />
multiples +<br />
masses<br />
hilaires<br />
calcifiées
LESIONS PLEURALES MALIGNES<br />
SARCOMES PRIMITIFS PLEURAUX<br />
– HISTOLOGIE<br />
. Ostéosarcome<br />
. Synovialosarcome<br />
. S. d’Ewing d<br />
extra-thoracique thoracique (T d’Askind<br />
Askin)<br />
– Rares<br />
– IMAGERIE<br />
–<br />
. Masse focale<br />
. Masse diffuse hémithoracique<br />
(pleuro parenchymateuse..)<br />
. +/- calcifications
SYNOVIALOSARCOMES<br />
– Histologie<br />
. Tumeur mésenchymateusem<br />
. Composant épithélial variable<br />
. Translocation génétique g<br />
spécifique t(X;18)(p11.2;q11.2)<br />
–// Revue récente r<br />
de 12 cas Pleuropulmonaires<br />
Adulte Jeune (moy(<br />
37a) : H=F<br />
. Clinique: Toux, Dyspnée, douleur<br />
. RP: masse bien limitée e uniforme<br />
. TDM: masse bien limitée à rehaussement<br />
hétérogène<br />
, SANS calcifications<br />
. IRM : meilleure visualisation de<br />
l’extension nodulaire dans les tissus mous<br />
l’aspect multiloculaire liquidien<br />
capsule périphp<br />
riphérique rique rehaussée<br />
Frazier AA et al. Radiographics 2006; 26: 923-
Synovialosarcome<br />
H 42 ans initialement adressé<br />
pour empyème <strong>pleural</strong> fébrile.<br />
Synovialosarcome à<br />
l’anatomopathologie.
T. d’ASKIN = S. d’EWING Extra Thoracique<br />
– Histologie<br />
. La tumeur d ’Askin<br />
(1) est une tumeur primitive<br />
neuroectodermique (PNET) développd<br />
veloppée e aux dépens d<br />
de<br />
la paroi thoracique.<br />
. Le groupe des PNET correspond à des tumeurs<br />
dérivées de la crête neurale, qui présentent en commun<br />
sur le plan histologique une prolifération ration de cellules<br />
tumorales de petite taille, rondes et basophiles<br />
. Les PNET ont un aspect morphologique et un profil<br />
immuno-histochimique commun<br />
. Au sein de ce groupe c’est c<br />
l’analyse l<br />
du caryotype<br />
tumoral et/ou la détection d<br />
de transcrits (ARNm(<br />
ARNm) ) de fusion<br />
qui permet de différencier chaque type de tumeur.
F 25 ans, douleur pariétale droite au 7ème mois de grossesse.<br />
•TDM avec injection 3 semaines après la RP<br />
RP à 7 mois: Masse axillaire<br />
droite bien limitée<br />
sans lyse osseuse<br />
Nette augmentation de taille de<br />
cette masse discrètement<br />
hétérogène, à bords nets, d ’allure<br />
extra-parenchymateuse<br />
( + collapsus au contact).
IRM : coupes dans un plan CORONAL<br />
T2<br />
T1 Gadolinium<br />
Séquences avec saturation de graisse<br />
La masse tumorale occupe plus de la moitié de la cavité thoracique droite: elle<br />
envahit la paroi (flèche courbe), refoule le LID (flèche) et est associée à un<br />
épanchement <strong>pleural</strong> (étoile)
• L ’aspect de cette masse<br />
et son caractère évolutif<br />
font évoquer un processus<br />
tumoral sarcomateux pour<br />
lequel une biopsie<br />
percutanée est préférée à<br />
une simple ponction<br />
percutanée à l ’aiguille fine<br />
• = + analyse caryotype<br />
• = T d’Askin ( PNET)<br />
Biopsie sous TDM
QUESTIONS<br />
PRATIQUES
Questions Pratiques<br />
/ Bénin ou Malin ?<br />
/ Dg de certitude (Prélèvements)
1. LESIONS FOCALES : plutôt Bénignes<br />
Fréquent<br />
– PLAQUES PLEURALES ASBESTOSIQUES<br />
– Tumeur Pleurale FOCALISEE FIBREUSE<br />
Rare<br />
– Lipome Pleural<br />
– Ectopies<br />
– Endometriose<br />
– Spléniose<br />
– Pseudo tumeur localisée<br />
– T MALIGNE LOCALISEE
2. LESIONS DIFFUSES : plutôt Malignes<br />
<strong>Epaississement</strong> <strong>pleural</strong> diffus<br />
– > 8 cm hauteur<br />
– > 5 cm antéro postérieur<br />
– > 3 mm épaisseur<br />
Fréquent<br />
– MESOTHELIOME MALIN PLEURAL<br />
– ADENOCARCINOME PSEUDO<br />
MESOTHELIOMATEUX<br />
– METASTASE D ’ADK<br />
Malin SAUF Fibrothorax séquellaire (BK) ….
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
TDM: Sont en faveur de la Malignité<br />
– <strong>Epaississement</strong> P circonférentiel<br />
rentiel<br />
nodulaire<br />
– <strong>Epaississement</strong> P médiastinale<br />
– <strong>Epaississement</strong> P pariétale > 1 cm<br />
Association de ces 3 signes = Se72% Spe 83%<br />
– Envahissement extra<strong>pleural</strong><br />
– Bords externes irréguliers de<br />
épaississement<br />
Leung et al. AJR 1980;155: 965-9
PET<br />
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
– FDG PET<br />
– Captation > dans les lésions l<br />
malignes<br />
avec Seuil > 2<br />
– série n= 28<br />
Tumeur<br />
ADP<br />
Sensibilité 91 % 83 %<br />
Spécificit<br />
cificité 100 % 85 %<br />
Bernard et al. Chest 1998; 114: 713
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
PET : ATTENTION aux faux positifs/Thorax<br />
– POUMON<br />
Granulomatose :<br />
BBS – PR<br />
Infection : BK- MAC- Mycose- PleuroPNA<br />
Post-radique<br />
(2 1ers mois)<br />
NSIP<br />
– ADP : BBS-BK<br />
BK-MAC…<br />
– Plèvre : pleurocenthèse<br />
avec talcage<br />
– Médiastin<br />
Hyperplasie thymique – Thyroïdite<br />
Graisse Brune – Aortite (Takayasu(<br />
Takayasu- Athéroscl<br />
rosclérose rose<br />
inflammatoire)
EN PRATIQUE<br />
1/ Bénin ou Malin<br />
2/ Dg de certitude (Prélèvements)
DG DIFFERENTIEL B/M<br />
CYTOLOGIE - BIOPSIE PERCUTANEE<br />
– sous contrôle TDM ou ECHO<br />
– Sensibilité < 75% sur 1ères 1<br />
sériess<br />
– Risque d’essaimage d<br />
net faisant<br />
préconiser une radiothérapie rapie du trajet de<br />
ponction<br />
Metintas et al. JCAT 1995; 19: 370<br />
Miller et al. Radiographics 1996; 16: 613
MPM: Diagnostic à Aiguille 18 Gauge
DG de MALIGNITE<br />
EXAMENS DE REFERENCE<br />
– PLEUROSCOPIE + THORACOTOMIE<br />
EXPLORATRICE<br />
Sensibilité < 98 %<br />
Boutin et al. Cancer 1993; 72: 389<br />
– IMMUNOHISTOCHIMIE<br />
indispensable au DIAGNOSTIC POSITIF<br />
car différencie MMP / Métastases M<br />
++
DG de MALIGNITE<br />
COMPARAISON<br />
– série de 100 patients consécutifs cutifs avec<br />
MPM prouvés<br />
– 22 Biopsies percutanées<br />
es<br />
– 69 biopsies chirurgicales: thoracoscopie<br />
(n=69) ou thoracotomie (n=21)<br />
– Sensibilité :<br />
Percutanée e : 86% - Thoracoscopie: 94%;<br />
Thoracotomie : 100%<br />
– Essaimage : Percut : 4% - Chir: 22%<br />
Agarwal PP et al. Radiology 2006; 241(2): 589-594<br />
594
Comment Prélever?<br />
1/ si Kc 1f connu<br />
Ponction <strong>pleural</strong>e<br />
Marqueurs tumoraux<br />
TDM +++<br />
épaississements<br />
nodulaires
Comment Prélever?<br />
2/ si Asbestose connu : MPM?<br />
Ponction - Biopsies : rares<br />
Thoracoscopie =référence
Comment Prélever?<br />
3/ <strong>Epaississement</strong> diffus<br />
4 / Doute Bénin (fibrothorax) ; métastases<br />
(Lymphome) ; Sarcome…<br />
Ponction<br />
Biopsies / TDM pour marquage …<br />
Au cas par cas !!!
ADK (pseudo MPM)
CONCLUSION<br />
L’imagerie est essentielle<br />
1/ Définir la topographie <strong>pleural</strong>e<br />
(Dg Différentiel)<br />
2/ orienter le Dg B/M et type lésion<br />
3/ si plutôt Bénin = prélèvements percutanés le<br />
+ souvent (Biopsie /TDM)<br />
4/ si plutôt Malin<br />
Oriente /métastase<br />
Guide prélèvements / cas particuliers<br />
Définit opérabilité des MPM<br />
5/ ATTENTION au coût pour la société du<br />
diagnostic de plaques <strong>pleural</strong>es (ne le dire que<br />
si elles sont certaines !!!).
Change language