maladie des os ou des articulations
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Nom :<br />
Prénom :<br />
Référence :<br />
(Cachet du Médecin)<br />
MALADIE DES OS OU DES ARTICULATIONS<br />
1625201000<br />
La communication du compte rendu de t<strong>ou</strong>t examen anormal ainsi que <strong>des</strong> clichés <strong>des</strong> examens radiologiques, <strong>des</strong><br />
IRM et <strong>des</strong> scanners est indispensable.<br />
Diagn<strong>os</strong>tic :<br />
Localisation :<br />
Date de déc<strong>ou</strong>verte : _______ / _______ /_________<br />
Date de la dernière consultation : _______ / _______ /_________<br />
Taille : ______ m______ Poids : ______ kg Tension artérielle : ______ /______<br />
traitée Depuis : ______ / ______ /________<br />
NON OUI Commentaires Dates<br />
Affection causale connue<br />
• t<strong>ou</strong>j<strong>ou</strong>rs présente<br />
Laquelle ? ____________________________<br />
Evolution :<br />
• épisode unique<br />
Si non, nombre d’épiso<strong>des</strong> ______________ ______________<br />
Durée _______________________________<br />
• <strong>maladie</strong> chronique<br />
• <strong>maladie</strong> t<strong>ou</strong>j<strong>ou</strong>rs évolutive<br />
• guérison clinique<br />
Si non dernière p<strong>ou</strong>ssée le ______________<br />
depuis ______________<br />
Symptômes :<br />
• gêne fonctionnelle minime modérée marquée ______________<br />
• raideur <strong>ou</strong> ankyl<strong>os</strong>e<br />
• difformité<br />
• déficit neurologique<br />
localisation ___________________________<br />
marquée invalidante<br />
Lesquels ? ___________________________<br />
____________________________________<br />
• localisations extra-articulaires<br />
• autres<br />
Lesquels ? ___________________________<br />
Lesquels ? ___________________________<br />
Traitement médical permanent intermittent<br />
• anti-inflammatoires non stéroïdiens<br />
• corticoï<strong>des</strong><br />
• sels d’or<br />
• immunodépresseurs<br />
• cytotoxiques<br />
• autre<br />
depuis ______________<br />
p<strong>os</strong>ologie_____________________________ depuis ________<br />
depuis ______________<br />
p<strong>os</strong>ologie_____________________________ depuis ________<br />
depuis ______________<br />
Lequel ? _____________________________ depuis ________<br />
Réf. 16.25.20 QMO - Page 1/2 - 12/2007
NON OUI Commentaires Dates<br />
Traitement chirurgical<br />
Lequel ? _____________________________<br />
• résultat opératoire satisfaisant Si non : séquelles __________________________________<br />
ré-intervention<br />
le ______________<br />
• intervention chirurgicale envisagée<br />
Laquelle ? ______________________ quand ______________<br />
Autre traitement<br />
Lequel ?________________________ depuis ______________<br />
(radiothérapie, kinésithérapie, etc…) en c<strong>ou</strong>rs terminé<br />
Examens réalisés au c<strong>ou</strong>rs <strong>des</strong> 2 dernières années<br />
• examen radiologique<br />
Lequel ? _____________________________ ______________<br />
Résultat (*) __________________________________________<br />
• IRM <strong>ou</strong> scanner<br />
Résultat (*) __________________________________________<br />
• détermination de la vitesse de<br />
______________________ mm (après 1h) (*) ______________<br />
sédimentation globulaire (V.S.G.)<br />
• examen radiologique du thorax normal anormal (*) ______________<br />
• épreuves fonctionnelles respiratoires normales anormales (*) ______________<br />
• autre examen<br />
Lequel ? _____________________________ ______________<br />
Résultat (*) __________________________________________<br />
Absentéisme p<strong>ou</strong>r atteinte<br />
Fréquence ____________________________<br />
<strong>os</strong>téo-articulaire<br />
Durée moyenne __________________________<br />
• reprise <strong>des</strong> activités partielle complète depuis ______________<br />
Personne séj<strong>ou</strong>rnant dans un<br />
hôpital <strong>ou</strong> un établissement similaire<br />
Invalidité <strong>ou</strong> assimilée (congé de longue durée <strong>ou</strong> de longue <strong>maladie</strong> <strong>ou</strong> donnant lieu à retraite anticipée…)<br />
• reconnue<br />
Taux_________________________ % depuis ______________<br />
• demande en c<strong>ou</strong>rs<br />
depuis ______________<br />
• demande envisagée<br />
depuis ______________<br />
Veuillez préciser en plus, en cas de :<br />
Ostéomyélite signes d’amyloïd<strong>os</strong>e fistule persistante avec éc<strong>ou</strong>lement<br />
Difformités de la colonne vertébrale atteinte cardiaque ___________________________________________________<br />
et du thorax<br />
atteinte respiratoire__________________________________________________<br />
Spondylarthrite ankyl<strong>os</strong>ante protéinurie (*) tr<strong>ou</strong>ble respiratoire restrictif<br />
Date : _______ / _______ /_________ Signature et cachet du Médecin :<br />
IMPORTANT : Les informations recueillies au moyen de ce document seront traitées avec la plus grande confidentialité selon les règles<br />
déontologiques relatives au respect du secret professionnel.<br />
Réf. 16.25.20 QMO - Page 2/2 - 12/2007
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