apport de l'imagerie dans le diagnostic et le bilan d'extension d'une ...

APPORT DE L’IMAGERIE
DANS LE DIAGNOSTIC ET LE
BILAN D’EXTENSION D’UNE
THROMBOSE VEINEUSE DU
MEMBRE SUPÉRIEUR
W ZOUAOUI , A BEN HASSINE, N FALFOUL, F BOUSSEMA, CH CHAMMAKHI, H MZABI , S
SEHILI, M H DAGHFOUS, TUNISIE

INTRODUCTION
• Les thromboses veineuses profondes des membres
supérieurs représentent 2 à 4 % des thromboses
veineuses profondes (1).
• Leur fréquence semble augmenter en raison de
l’emploi fréquent d’abords veineux centraux et la
disponibilité accrue des méthodes diagnostiques
ultrasonographiques.
• Le but de ce travail est de démontrer le rôle de
l’imagerie dans le diagnostic positif et étiologique et la
détection d’une éventuelle extension de cette affection.

PATIENTS ET METHODES
• Nous avons objectivé rétrospectivement
quatre patients ; deux hommes et deux
femmes , âgés entre 33 et 80 ans avec une
moyenne de 54 ans , hospitalisés pour
tuméfaction douloureuse d’un membre
supérieur .

• Ces quatre patients ont bénéficié de :
-un bilan biologique complet
-un ECG
-une radiographie de thorax
-un écho-Doppler
-une tomodensitométrie thoracique
• Trois d’entre eux ont eu une scintigraphie
pulmonaire.

RESULTATS
• Le bilan biologique a montré une élévation
des D-Diméres chez trois patients.
• La radiographie de thorax était normale
dans deux cas ; chez les deux autres patients
, elle a mis en évidence une cardiomégalie
et une surcharge hilaire.

• L’écho-Doppler a permis dans tous les cas de
diagnostiquer une thrombose veineuse du
membre supérieur (fig1,2).
• L’examen TDM thoracique a mis en évidence
dans trois cas une embolie pulmonaire
(fig3)associée ainsi qu’un thrombus intracavitair
de l’oreillette droite dans un cas .
• La scintigraphie pulmonaire a confirmé chez
deux patients le diagnostic d’embolie (fig4).

Écho-Doppler: Thrombose de la veine axillaire G:
la veine est dilatée, à contenu hypoéchogène non
compressible sous la sonde
Écho-Doppler: Thrombose veine humérale gauche:
le contenu de la veine est hypoéchogène,

Échographie Doppler couleur: thrombose
des veines axillaires qui sont dilatées à
contenu échogène; noter la perméabilité de
artère axillaire gauche
Echographie: coupe longitudinale de
la veine axillaire thrombosée:

Scintigraphie pulmonaire de perfusion
à l’albumine marquée au Tc 99m:
aspect d’embolie pulmonaire bilatérale
Angio-TDM thoracique: embolie
pulmonaire interessant les trois artères
segmentaires de la pyramide basale
gauche

DISCUSSION
• Les thromboses veineuses profondes des membres
supérieurs étaient généralement considérées
comme une affection rare , l’incidence annuelle
était évaluée à 3 pour 100000 habitants(2).
• Actuellement , elles semblent plus fréquentes en
raison de l’utilisation croissante des cathéters
veineux centraux.

• Les thromboses veineuses profondes des
membres supérieurs semble se répartir de
manière égale entre les deux sexes dans des
populations hospitalières.
• L’âge moyen de survenue dépend des
pathologies ou des facteurs favorisants.

• Les manifestations cliniques sont dominées
par: un œdème , des douleurs , une circulation
collatérale superficielle , un cordon veineux
sensible et induré ou une érythrocyanose.
• Une thrombose veineuse des membres
supérieurs est diagnostiquée en imagerie une
fois pour 4 suspicions cliniques (3).
• L’écho-Doppler est le moyen diagnostique de
première intention dans la grande majorité des
cas , et le seul utilisé pour les contrôles de
repérméabilisation des axes veineux.

• Les critères diagnostiques échographique sont
les suivants:
-incompressibilité totale ou partielle veineuse
associée à une dilatation veineuse.
-présence d’un thrombus endoluminal
(localisation , extension et degré d’obstruction)
associée à une absence de codage couleur
veineux et une réduction/abolition du flux
veineux spontané(4).

• La phlébographie devrait être réservée aux cas
où l’échographie est négative ou difficile et le
degré de suspicion clinique élevé(5). Elle
montre dans ce cas, une image lacunaire
endoluminale cernée par le produit de contraste
associée à une obstruction partielle ou
complète et une circulation veineuse de
suppléance.

• Il est classique de dégager trois entités
étiologiques distinctes (6) :
1. les thromboses secondaires,
2. les thromboses liées à un syndrome de la
traversée thoraco-brachiale,
3. les thromboses primitives;
• C’est ainsi, en l’absence d’une cause évidente
(cathéter veineux central, sonde de
stimulateur intracardiaque, cancer évolutif
connnu), l’imagerie médicale occupe une
place primordiale dans l’enquête étiologique.

• Plusieurs explorations radiologiques peuvent
être pratiquer:
1. La radiographie pulmonaire et/ou
l’échographie abdominale à la recherche
d’une affection néoplasique.
2. La radiographie du rachis cervical à la
recherche d’une côte cervicale ou d’une
hypertrophie de l’apophyse transverse de C7.
3. Les radiograhies centrées à la recherche
d’une anomalie de la première côte ou de la
clavicule ( cal, pseudarthrose).

4. L’échographie-Doppler ou phlébographie à la
recherche d’un syndrome du défilé thoracobrachial
avec la mise en évidence d’une pince
costo-claviculaire artérielle et/ou d’une
abolition complète du flux veineux
homolatérales à la thrombose veineuse
profonde lors des manœuvres dynamiques(4).

• Les complications évolutives des thromboses
veineuses profondes des membres supérieurs
sont marquées essentiellement par l’embolie
pulmonaire et la maladie post-thrombolique ;
les récidives semblant plus rare(7).

• La survenue d’une embolie pulmonaire est
probablement sous-estimée en pratique
courante lors d’une thrombose veineuse
profonde du membre supérieur. On estime à 7
% le nombre d’embolies pulmonaires dans les
études rétrospectives et 17 % dans les études
prospectives(8).
• Une embolie sur trois serait passée inaperçue si
l’angio-scanner thoracique voir la scintigraphie
pulmonaire n’avait pas été réalisée à titre
systématique.

• Les choix thérapeutiques sont assez
controversés pour tous les types de thromboses
veineuses profondes des membre supérieurs(9).
• La plupart des patients traités par une héparine
en première intention, et plus particulièrement
une HBPM, ont eu une évolution favorable.

• La fibrinolyse ne semblent pas être
efficace.
plus
• Si le traitement anticoagulant est contreindiqué
ou inefficace, la mise en place d’un
filtre cave supérieur est possible.

CONCLUSION
• Les thromboses veineuses profondes des
membres supérieurs sont de plus en plus
fréquentes.
• Elles peuvent être classées en trois
catégories distinctes : les thromboses
secondaires, les thromboses primitives et les
thromboses associées à un syndrome du
défilé thoraco-brachial.

• L’imagerie médicale, grâce à une palette
des techniques ( surtout l’échographie
couplée au Doppler ), intervient à trois
niveaux : le diagnostic positif , l’enquête
étiologique et le suivi de l’évolution.

REFERENCES
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• (4). I MARIE,H LEVESQUE,N CAILLEUX,E PRIMARD,C PEILLON,J
WATELET,H COURTOIS.Les thromboses veineuses profondes des membres
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• (6).P.-L. MASSOURE , J. CONSTANS , M. CAUDRY , P. MORLAT , S.
SKOPINSKI , J. BEYLOT ,M. LONGY-BOURSIER , M. LE BRAS , C. COMBE ,
A. QUINTON , J. SARIC , C. CONRI . Thromboses veineuses profondes des
membres supérieurs. À propos de 40 patients hospitalisés. Journal des Maladies
Vasculaires, 2000, 25, 4, 250-255.
• (7).PRANDONI P,POLISTENA P,BERNARDI E,COGO A,CASARA
D,VERLATO F et al.Upper-extremity deep vein thrombosis:risk factots,diagnosis
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• (8).KOOIJ JD, VAN DER ZANT FM, VAN BEEK EJ, REEKERS JA.Pulmonary
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• (9).PRIOLLET P. Thrombose de la veine sous-clavière : traitement médical. J Mal
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