Que faire d'une thrombose hépatique découverte en scanner ...
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<strong>Que</strong> <strong>faire</strong> d’une <strong>thrombose</strong><br />
hépatique découverte <strong>en</strong><br />
<strong>scanner</strong> multibarette?<br />
N. Siauve, A Hernigou, C Grataloup, S Couchon,<br />
C Lefort, G Frija.<br />
Service de Radiologie PR G Frija, HEGP, Paris
<strong>Que</strong> <strong>faire</strong> devant une <strong>thrombose</strong><br />
hépatique découverte <strong>en</strong> TDM?<br />
• 1. Comm<strong>en</strong>t <strong>faire</strong> le diagnostic?<br />
• 2. <strong>Que</strong>lles causes rechercher?<br />
• 3. <strong>Que</strong>l est l’impact de la TDM sur la<br />
prise <strong>en</strong> charge?<br />
• Seront distinguées les <strong>thrombose</strong>s<br />
Porte des <strong>thrombose</strong>s des veines sus<br />
hépatiques.
Thrombose porte : 3 coupes<br />
Branche portale gauche<br />
d’anatomie<br />
Branche portale antérolatérale droite<br />
Branche portale droite<br />
Branche portale postérolatérale droite
Comm<strong>en</strong>t fait-on le diagnostic<br />
de <strong>thrombose</strong> porte?<br />
• Signes directs: le caillot<br />
– Défaut de rehaussem<strong>en</strong>t après Injection<br />
• Signes indirects : troubles de perfusion du<br />
par<strong>en</strong>chyme hépatique<br />
• Augm<strong>en</strong>tation du rehaussem<strong>en</strong>t à la phase<br />
artérielle (comp<strong>en</strong>sation artérielle)<br />
• Défaut de rehaussem<strong>en</strong>t à la phase portale
Défaut de rehaussem<strong>en</strong>t à<br />
la phase portale<br />
Branche portale gauche<br />
Segm<strong>en</strong>taire VII
Troubles de perfusion<br />
à la phase portale
Att<strong>en</strong>tion à l’image de pseudothrombus!<br />
Il disparaît à la phase<br />
portale.<br />
• Il correspond à la phase<br />
artérielle à l’opacification de<br />
la veine splénique sans<br />
opacification de la veine<br />
més<strong>en</strong>térique supérieure.
Thrombose réc<strong>en</strong>te ou<br />
anci<strong>en</strong>ne?<br />
• Thrombose réc<strong>en</strong>te<br />
– Hyperd<strong>en</strong>sité spontanée du thrombus
Thrombose réc<strong>en</strong>te<br />
ou anci<strong>en</strong>ne?<br />
Thrombose anci<strong>en</strong>ne<br />
– Hypod<strong>en</strong>sité spontanée du<br />
thrombus<br />
– Cavernome<br />
• voies de dérivations porto portes<br />
• Veines de la paroi portale<br />
• Veines péribiliaires<br />
– HTP préhépatique
<strong>Que</strong>lles causes rechercher?<br />
Facteurs de risque<br />
généraux<br />
Facteurs de risque<br />
locaux<br />
génétiques<br />
acquis<br />
Inflammation, lésion du<br />
système porte, cancer<br />
abdominal, cirrhose<br />
Déficit<br />
Protéine C,<br />
Protéine S,<br />
Antithrombine<br />
Synd myéloprolifératif, Synd<br />
antiphospholipides, hémoglobinurie<br />
paroxystique nocture, cancer, inflammation,<br />
contraceptifs oraux, hormonothérapie,<br />
grossesse, post partum…
<strong>Que</strong>lles causes rechercher?<br />
• Y a t-il une cirrhose?<br />
–CHC<br />
• Foie sain?<br />
– Syndrome myéloprolifératif<br />
– Pathologie infectieuse<br />
– Pathologie inflammatoire<br />
– Cancer
Thrombose Porte et Cirrhose<br />
• Thrombose de quelle nature?<br />
• Thrombose porte tumorale<br />
– Complique 33 à 48% des CHC<br />
• Thrombose cruorique<br />
– Principal facteur de risque :<br />
ral<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t du flux portal<br />
– Incid<strong>en</strong>ce : 0,6% à 15,8%
Thrombose porte tumorale, se rehaussant après<br />
injection, irrégulière.<br />
CHC
Thrombose porte cruorique<br />
• Terrain: cirrhose avancée<br />
• Clinique<br />
– Asymptomatique<br />
– Hémorragie digestive<br />
– Douleur abdominale (infarctus<br />
més<strong>en</strong>térique)
Thrombose porte cruorique<br />
Branche<br />
portale<br />
gauche<br />
Tronc porte<br />
Veine<br />
més<strong>en</strong>térique<br />
supérieure
Thrombose Porte et Syndrome<br />
myéloprolifératif<br />
• Le syndrome myéloprolofératif doit<br />
être suspecté devant une <strong>thrombose</strong><br />
ext<strong>en</strong>sive<br />
– Intéressant la veine porte et aussi la<br />
veine splémique, la veine més<strong>en</strong>térique<br />
supérieure
Troubles de la coagulation<br />
Branche<br />
portale<br />
gauche<br />
Tronc<br />
porte<br />
Veine<br />
splénique<br />
Veine més<strong>en</strong>térique<br />
supérieure
Contrôle à 5 mois:<br />
Développem<strong>en</strong>t d’un<br />
cavernome portal<br />
Reperméabilisation<br />
de la veine<br />
splénique<br />
Reperméabilisation<br />
de la veine<br />
més<strong>en</strong>térique<br />
supérieure
Thrombose Porte et Pathologie<br />
infectieuse<br />
• Il s’agit d’une pyléphlebite:<br />
– Thrombose porte surinfectée<br />
• C’est une <strong>thrombose</strong> ext<strong>en</strong>sive.<br />
• La cause la plus fréqu<strong>en</strong>te est la<br />
sigmoïdite diverticulaire.
Thrombose Porte sur abcès spléniques<br />
<strong>thrombose</strong>s<br />
portales<br />
segm<strong>en</strong>taires<br />
Thrombose<br />
Veine<br />
splénique
Thrombose Porte sur angiocolite<br />
<strong>thrombose</strong>s<br />
segm<strong>en</strong>taires<br />
portales<br />
droites<br />
aérobilie<br />
gauche<br />
<strong>thrombose</strong><br />
portale gauche<br />
<strong>thrombose</strong><br />
portale<br />
droite
<strong>Que</strong>l est l’impact de la TDM<br />
sur la prise <strong>en</strong> charge?<br />
• L’objectif du traitem<strong>en</strong>t est la prév<strong>en</strong>tion<br />
de l’hypert<strong>en</strong>sion portale +++<br />
• Le traitem<strong>en</strong>t compr<strong>en</strong>d :<br />
– celui de la maladie de fond<br />
– celui de la <strong>thrombose</strong>: Anticoagulant
La TDM a 2 objectifs principaux <strong>en</strong><br />
matière de prise <strong>en</strong> charge:<br />
• Rechercher une maladie de fond.<br />
– Cancer, foyer infectieux, cirrhose?<br />
• Donner des élém<strong>en</strong>ts pour la mise <strong>en</strong> route<br />
du traitem<strong>en</strong>t anticoagulant.<br />
– Thrombose réc<strong>en</strong>te?<br />
– Thrombose cruorique?<br />
– Ext<strong>en</strong>sion de la <strong>thrombose</strong>?<br />
– Complications ischémiques?<br />
• cirrhose
Thrombose Porte avec<br />
ischémie du grêle<br />
<strong>thrombose</strong>s<br />
portales<br />
segm<strong>en</strong>taires<br />
<strong>thrombose</strong><br />
Tronc porte<br />
<strong>thrombose</strong><br />
veine<br />
més<strong>en</strong>térique<br />
supérieure<br />
Epaississem<strong>en</strong>t pariétal<br />
d’anses grêle
15 jours après la mise <strong>en</strong> route du traitem<strong>en</strong>t<br />
-début de développem<strong>en</strong>t d’un cavernome portal<br />
-restitution de la paroi du grêle<br />
3 ans après: cavernome portal
<strong>Que</strong>lle est la place<br />
des autres techniques<br />
d’imagerie?<br />
• L’échoDoppler est la technique de référ<strong>en</strong>ce (682<br />
référ<strong>en</strong>ces pubmed).<br />
• L’RM vi<strong>en</strong>t <strong>en</strong>suite (159 référ<strong>en</strong>ces pubmed).<br />
• La TDM multibarettes est peu étudiée (24 référ<strong>en</strong>ces<br />
pubmed).<br />
• Les performances de ces techniques n’apparaiss<strong>en</strong>t pas<br />
dans la littérature.
Thromboses des veines<br />
hépatiques
Comm<strong>en</strong>t fait-on le diagnostic<br />
de <strong>thrombose</strong> sus hépatique?<br />
• Signes directs: le caillot<br />
– Défaut de rehaussem<strong>en</strong>t après injection<br />
• Signes indirects : <strong>en</strong>semble des<br />
manifestations secondaires à l’obstruction<br />
des veines sus hépatiques : syndrome de<br />
Budd Chiari<br />
– Troubles de perfusion<br />
– Voies de dérivation intersushépatiques<br />
– Dysmorphie hépatique (50%)
<strong>thrombose</strong>s sus<br />
hépatiques<br />
segm<strong>en</strong>taires
<strong>thrombose</strong>s sus hépatiques<br />
segm<strong>en</strong>taires très bi<strong>en</strong><br />
visualisées <strong>en</strong> coronal
Thrombus dans la veine cave<br />
inférieure remontant dans<br />
l’oreillette<br />
<strong>thrombose</strong>s sus hépatiques<br />
segm<strong>en</strong>taires droites
Perfusion<br />
Les troubles de perfusion sont réversibles après levée de<br />
l’obstacle, comme dans cet exemple de léiomyosarcome de la<br />
veine cave opérée.
Voies de dérivation intersushépatiques<br />
<strong>thrombose</strong>s sus hépatiques<br />
segm<strong>en</strong>taires droites<br />
Voies de dérivation
Thrombose réc<strong>en</strong>te ou<br />
anci<strong>en</strong>ne?<br />
• Le caractère réc<strong>en</strong>t ou anci<strong>en</strong> d’une <strong>thrombose</strong><br />
s’apprécie sur le ret<strong>en</strong>tissem<strong>en</strong>t hépatique.<br />
• Thrombose réc<strong>en</strong>te<br />
– Hypertrophie des segm<strong>en</strong>ts hépatiques<br />
obstrués<br />
• Thrombose anci<strong>en</strong>ne<br />
– Atrophie des segm<strong>en</strong>ts hépatiques obstrués
Thrombose réc<strong>en</strong>te<br />
• Hypertrophie des segm<strong>en</strong>ts hépatiques<br />
obstrués
Thrombose anci<strong>en</strong>ne<br />
• Atrophie des segm<strong>en</strong>ts hépatiques<br />
obstrués
<strong>Que</strong>lle est la clinique d’une<br />
<strong>thrombose</strong> sus hépatique?<br />
• 3 formes<br />
• Forme aiguë (nécrose anoxique)<br />
– Douleur, hépatomégalie, ascite<br />
insuffisance hépatique<br />
• Cirrhose<br />
• Forme asymptomatique
<strong>Que</strong>lles causes rechercher?<br />
Facteurs de risque<br />
généraux<br />
Facteurs de risque<br />
locaux<br />
génétiques<br />
acquis<br />
Déficit<br />
Protéine C,<br />
Protéine S,<br />
Antithrombine<br />
Synd myéloprolifératif, Synd<br />
antiphospholipides, hémoglobinurie<br />
paroxystique nocture, cancer, inflammation,<br />
contraceptifs oraux
<strong>Que</strong>l est l’impact de la TDM sur la prise <strong>en</strong><br />
charge?<br />
• La prise <strong>en</strong> charge compr<strong>en</strong>d:<br />
• 1. Le traitem<strong>en</strong>t de la <strong>thrombose</strong> et la prév<strong>en</strong>tion de<br />
son ext<strong>en</strong>sion: anticoagulants<br />
• 2. Le traitem<strong>en</strong>t des complications<br />
– Ascite, hémorragie digestive…<br />
• 3. La restauration des voies de drainage<br />
– En aigu<br />
• Thrombolyse in situ (transjugulaire/percutanée)<br />
• Thrombectomie chirurgicale<br />
– En chronique<br />
• Shunt portosystémique (chirurgie, TIPS)
La TDM a 3 objectifs principaux <strong>en</strong><br />
matière de prise <strong>en</strong> charge:<br />
• Rechercher une maladie de fond?<br />
– Cancer, foyer infectieux?<br />
• Déterminer la nature de la<br />
<strong>thrombose</strong>.<br />
• Déterminer s’il s’agit d’une <strong>thrombose</strong><br />
réc<strong>en</strong>te.
Conclusion<br />
• La TDM permet un diagnostic fiable<br />
des <strong>thrombose</strong>s.<br />
• Performances non évaluées dans la littérature<br />
• Objectifs du radiologue<br />
– Bilan d’ext<strong>en</strong>sion de la <strong>thrombose</strong>, HTP<br />
– Rechercher une cause (inflammatoire, tumorale)<br />
– Cas particulier de la <strong>thrombose</strong> porte sur cirrhose<br />
(cruorique, tumorale)<br />
• Etiologie multifactorielle<br />
– Troubles de la coagulation génétiques, acquis
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