Fiche de Renseignements 13-14 - Lycée Français de New York

LYCÉE FRANÇAIS DE NEW YORK
ANNÉE SCOLAIRE 2013-2014
2013-2014 School Year PHOTO
CLASSE ___________
FICHE DE RENSEIGNEMENTS / Personal Data Sheet
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉLÈVE / Student’s data
NOM/Last name_____________________________________ PRÉNOM/First Name_____________________________
DATE DE NAISSANCE/Date of Birth________________LIEU DE NAISSANCE/Place of Birth______________________
NATIONALITÉ(S)/Citizenship____________________________Langue Maternelle/Native Language_____________________
ADRESSE POSTALE/Mailing Address_____________________________________________________ Apt. _________
VILLE/City___________________________ ÉTAT/State________ CODE POSTAL/Zip Code______________________
TÉLÉPHONE DOMICILE/Home phone #_______________________ SEXE/Gender ______GARÇON/M ______FILLE/F
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES PARENTS / Parents’ data
Père/Father Beau-Père/Stepfather Tuteur/Guardian
Nom, Prénom/Name____________________________
Adresse/Address (si autre que l’élève/if different from student’s)
_____________________________________________
Tél domicile (si autre que l’élève)
Home # (if different from student’s) ____________________________
Mobile___________________Email_________________
Date de naissance/Date of birth ___________________
Lieu de naissance/Place of birth___________________
Nationalité/Citizenship___________________________
Langue Maternelle/Native Language________________
Profession/Occupation___________________________
Nature de l’entreprise/Industry_____________________
Poste/Title____________________________________
Nom de l’Entreprise/Company Name__________________
Adresse/Address_______________________________
________________________________________________________
Tél.__________________ Email___________________
Mère/Mother Belle-Mère/Stepmother Tutrice/Guardian
Nom, Prénom/Name____________________________
Adresse/Address (si autre que l’élève/if different from student’s)
_____________________________________________
Tél domicile (si autre que l’élève)
Home # (f different from student’s) ____________________________
Mobile___________________Email_________________
Date de naissance/Date of birth ___________________
Lieu de naissance/Place of birth___________________
Nationalité/Citizenship___________________________
Langue Maternelle/Native Language________________
Profession/Occupation___________________________
Nature de l’Entreprise/Industry_____________________
Poste/Title____________________________________
Nom de l’Entreprise/Company Name___________________
Adresse/Address_______________________________
________________________________________________________
Tél.__________________ Email___________________
ÉTAT CIVIL DES PARENTS: Mariés Séparés Divorcés Veuf/ve Vie maritale Célibataire Remariés
Parents’ marital status: Married Separated Divorced Widow/er Unmarried couple Single Remarried
EN CAS DES PARENTS DIVORCÉS, SÉPARÉS OU REMARIÉS/In case of divorced, separated or remarried parents:
1. Avec qui vit l’élève?/With whom does the student reside?__________________________________
2. Qui veut recevoir le courrier? Mère/Mother Père/Father Les deux/Both
Who wants to receive the mail?
VOIR AU VERSO / TURN OVER

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX / General Information
ADRESSE ÉLECTRONIQUE OU VOUS VOULEZ RECEVOIR LE COURRIER DU LYCÉE (EN LETTRES CAPITALES)
Email address where you want to receive Lycée’s correspondence (IN CAPITAL LETTERS)
UNE ADRESSE PAR FAMILLE/ONE PER FAMILY_______________________________________________________
COORDONNÉES D’UNE FAMILLE D’ACCUEIL À MANHATTAN EN CAS D’URGENCE (même si vous habitez Manhattan)
Name, address & phone # of an emergency family in Manhattan (even if you live in Manhattan) - OBLIGATOIRE/Mandatory
Nom & Adresse à Manhattan/Name & Address in Manhattan:_____________________________________________
Numéros de téléphone/Telephone numbers:___________________________________________________________
LANGUES PARLÉES À LA MAISON
Languages spoken at home__________________________________________________________________________
NOMS DES FRÈRES ET SŒURS/Siblings’ names
ÉCOLE FRÉQUENTÉE/School currently attending
1. ______________________ D de N/DoB_____________ _____________________________________________
2. ______________________ D de N/DoB_____________ _____________________________________________
3. ______________________ D de N/DoB_____________ _____________________________________________
4. ______________________ D de N/DoB_____________ _____________________________________________
NOMS ET ADRESSES DES GRANDPARENTS / Grandparents’ names and addresses
1. _______________________________________________________________________________________________
2._______________________________________________________________________________________________
► AUTORISATION DE COMMUNIQUER ADRESSE, NUMÉROS DE TÉLÉPHONE ET EMAIL AUX AUTRES PARENTS ET A L’APL:
Permission to communicate address, phone numbers and email to other parents and to APL:
J’autorise / I authorize
Je n’autorise pas / I do not authorize
► AUTORISATION DE PUBLIER VOTRE NOM, ADRESSE ET NUMÉRO DE TÉLÉPHONE DANS L’ANNUAIRE DU LYCÉE:
Permission to publish your name, address and phone number in the Parents’ Directory:
J’autorise avec adresse et no. de tél. J’autorise sans adresse et no. de tél. Je ne veux pas paraître dans l’annuaire
I authorize with address and phone # I authorize without address and phone # I do not wish to be published in the directory
► AUTORISATION DE PUBLIER LES PHOTOS ET/OU TEXTES DE VOTRE ENFANT SUR LE SITE DU LYCÉE:
Permission to publish your child’s photographs and/or work on the Lycée’s website:
J’autorise les photos / I authorize photos
J’autorise le travail / I authorize work
Je n’autorise pas les photos / I do not authorize photos
Je n’autorise pas le travail / I do not authorize work
► AUTORISATION DE PUBLIER LES PHOTOS ET/OU TEXTES DE VOTRE ENFANT DANS LES PUBLICATIONS DU LYCÉE:
Permission to publish your child’s photographs and/or work in the Lycée’s publications:
J’autorise les photos / I authorize photos
J’autorise le travail / I authorize work
Je n’autorise pas les photos / I do not authorize photos
Je n’autorise pas le travail / I do not authorize work
► AUTORISATION DE PUBLIER LES PHOTOS ET/OU TEXTES DE VOTRE ENFANT DANS LES PUBLICATIONS EXTÉRIEURES:
Permission to publish your child’s photographs and/or work in the outside publications:
J’autorise / I authorize
Je n’autorise pas / I do not authorize
DATE___________________________________
SIGNATURE DES PARENTS / Parents’ Signature___________________________________