IRM des lésions kystiques du pelvis féminin

IRM des lésions kystiques
du pelvis féminin
LS Fournier, M Brisa, C Lefort,
G Frija

Définitions
Kyste:
Collection liquidienne avec une paroi
A l’IRM, ce sont des lésions en
hypersignal T2
En fonction de leur étiologie, le signal
en pondération T1 sera variable

Protocole IRM d’exploration
du pelvis féminin
Antenne phased-array
Axial, Sagittal, Coronal T2
Axial T1, Axial T1 FATSAT
Axial T1 FATSAT Gd

Problématiques adressées
Les lésions kystiques bénignes de
la filière génitale
- Col de l’utérus: kyste de Naboth
- Vagin: kyste d’inclusion ou
vestigial du canal de Gartner
- Vulve: kyste de la glande de
Bartholin

Problématiques adressées
Les lésions kystiques annexielles
- Est-ce l’ovaire ?
- Si la réponse est oui, est-ce un
cancer?
Critères de malignité à connaître
Les lésions kystiques tubaires
- Hydrosalpinx
- Hématosalpinx

Problématiques adressées
Les lésions kystiques: diagnostic
différentiel
- origine digestive
- origine péritonéale
- origine ostéoarticulaire

Les lésions kystiques
bénignes de la filière
génitale

Kyste de Naboth
Au niveau du col utérin
Inversion de l’épithélium glandulaire
sécrète du mucus et se kystise
Parfois multiples
Hypointense en T1, hyperintense en
T2
Pas de prise de contraste

Sagittal T2:
Lésion
arrondie
hyperintense
du col

Sagittal T2 +
saturation de
graisse:
Lésion
hyperintense
ne chutant
pas de signal

Sagittal T1 +
saturation de
graisse +
injection de
gadolinium:
Lésion
hypointense
sans prise de
contraste

Peuvent être
multiples

Axial T2: hyperintense
Axial T1: parfois hyperintense
(contenu riche en protides)

Kyste du vagin
Kyste d’inclusion épithéliale, après
un traumatisme chirurgical ou
obstétrical, correspond à un
granulome inflammatoire chronique
Plutôt dans les parois latérales
Hypointense en T1, hyperintense en
T2
Pas de prise de contraste

Axial, sagittal, coronal
T2:
Lésion arrondie
hyperintense de la paroi
latérale du vagin

Axial T1: lésion
hypointense
Axial T1 +
saturation de
graisse + injection
de gadolinium: pas
de prise de
contraste

Aviez-vous vu les
kystes de Naboth?

Kyste du vagin
Kyste du canal de Malpighi-Gartner,
naît de vestiges du canal de Wolff
Plutôt à la partie antérolatérale du
vagin
IRM: même séméiologie

Kyste de la vulve
Kyste de la glande de Bartholin
Oblitération du canal excréteur de la
glande (inflammatoire ou traumatique)
A la partie postérieure d’une des
grandes lèvres
Hyperintense en T2
Hyperintense en T1 si contenu
mucineux
Pas de prise de contraste

Axial T2:
Lésion arrondie
hyperintense à la
partie postérieure
de la grande lèvre
droite
Axial T1:
Lésion arrondie
hyperintense
Pas de chute de
signal après
saturation de la
graisse (contenu
mucineux)

Les lésions kystiques
annexielles

Kystes de l’ovaire
Kyste latéro-utérin
Doute sur origine ovarienne?
PAS D’ATCD D’OVARIECTOMIE !!!
PAS D’OVAIRE NORMAL VISIBLE
Enjeu: diagnostiquer le cancer

Kyste simple
Hypointense en T1, hyperintense en
T2
Paroi fine
Pas de septations
Pas de nodule mural

Kystes simples: préménopause
Ovaire normal présente des
structures liquidiennes = follicules
Kyste folliculaire si taille ≥ 3-4 cm
en première partie de cycle (< J10)
Ou kyste lutéinique (kyste du corps
jaune ou kyste progestatif)
Surveillance
Peuvent se compliquer: rupture,
hémorragie

Axial T2 + saturation de graisse
Follicules ovariens
Axial T1 + saturation de graisse +
injection de gadolinium

Follicules ovariens
Axial T2
Axial T1 + saturation de graisse +
injection de gadolinium

Sagittal T2:
Lésion ovarienne
hyperintense en
T2 mesurant 35
mm

Axial T1:
Lésion ovarienne
hypointense
Axial T1 +
saturation de
graisse + injection
de gadolinium:
Paroi fine, pas de
cloison
Kyste simple
Femme en activité
génitale

Kystes simple: postménopause
Ovaires atrophiques, souvent non
visibles
Lésion < 3 cm
surveillance
Lésion kystique taille ≥ 3 cm
20% sont des cancers !!!

Axial, sagittal, coronal T2:
Lésion kystique de 18 cm
refoulant la vessie

Axial T1 +
saturation de
graisse + injection
de gadolinium:
Pas de prise de
contraste
Axial T1:
Lésion hypointense
(liquidienne)

Femme ménopausée
Lésion loculée
intervention chiruricale
= kyste simple

Kystes hémorragiques
Complication d’un kyste simple
Endométriome
Mais ! Le sang n’est pas toujours
hyperintense en T2

Signal du sang en IRM
Délai
< 24h
T1
Iso
T2
iso
24-48h
Lésions qui vont nous intéresser
Iso
Hypo
3-5j
Semainesmois
> 1 an
Hyper
Hyper
Hypo
Hypo
Hyper
hypo

Sagittal T2
Sagittale T1 + injection de
gadolinium
Lésion hyperintense en T2
Niveau liquide-liquide en T1 = sédiment hémorragique
d’âge différent (hypo et hyperT1, hyperT2)

Kyste dermoïde
= Tératome mature
Signal de la graisse:
hyperintense en T1
hyperintense en T2
chute du signal en T1 + saturation
de graisse
± calcification
± nodule de Rokitansky = nodule
tissulaire correspondant à matériel
sébacé

Axial T1:
Lésion ovarienne droite en hypersignal

Axial T2:
Lésion ovarienne droite en hypersignal

Axial T1 + saturation de graisse:
Chute du signal = GRAISSE

Axial T2:
Hyperintense,
hétérogène
(matériel)
Axial T1 :
Hyperintense
= sang ou graisse

Axial T1 + saturation
de graisse:
Chute du signal d’une
portion de la lésion
= GRAISSE
Axial T1 +
saturation de
graisse +
injection de
gadolinium

Ovaires
Follicule ou
kyste simple
Dermoïde
Hémorragique ou
endométriosique
Cancer
HypoT1, Gd(-)
HyperT1, chute de
signal en FATSAT
Calcium, nodule de
Rokitansky
T1 variable, inchangé
en FATSAT
Parois épaisses,
septas, vegétations
POST MENOPAUSE

Cancer ovarien
Taille > 4 cm
Parois > 3mm
Septas > 3mm
Végétations (Gado+)
Autres
Ascite
Adénopathies

Présence d’ascite = CANCER
Sagittal T2 +
saturation de
graisse:
Lésion
ovarienne
cloisonnée
chez une
patiente
ménopausée

Axial T2
Axial T1
Axial T1 + saturation de graisse +
injection de gadolinium
CANCER
Lésion
ovarienne
cloisonnée
avec prise de
contraste
des septas

Coronal T2:
Lésion ovarienne
volumineuse avec
logettes

CANCER
Axial T1 +
saturation
de graisse +
injection de
gadolinium:
Lésion
ovarienne
volumineuse
avec
logettes et
prise de
contraste
nodulaire de
la paroi

Annexiel non ovarien =
Origine tubaire
Forme tubulée
Plicaturée (peut ressembler à des
septas)
Un septa va d’une paroi à l’autre
si ne s’insère qu’à une paroi,
possiblement paroi tubaire
Parois marginées

Septa incomplet
Coronal T2: lésion hyperintense = lésion ovarienne
cloisonnée ou trompe?

Axial T1 + saturation de graisse + injection de
gadolinium: lésion hypointense et prise de
contraste des parois

SUIVRE SUR LES COUPES SUCCESSIVES
Structure tubulaire = TROMPE = hydrosalpinx

Ov
Axial T1
=structure
plicaturée en
hypersignal
Ovaire en avant,
aussi en
hypersignal,
donc structure
= trompe

Ov
Sagittal T2 =lésion ovarienne et dilatation de la
trompe gauches en hypersignal

Ov
Sagittal T2 + saturation de graisse = hypersignal
persiste = SANG = endométriome ovarien et
hématosalpinx

Les lésions kystiques:
diagnostic différentiel

Diagnostics différentiels
Origine digestive: abcès
appendiculaire (droite) ou
diverticulaire (gauche)
Origine péritonéale = pseudokyste
péritonéal (forme irrégulière,
parois très fines)

Patiente de 68 ans, ATCD d’hysterectomie pour
lésion bénigne (?). Découverte d’une masse
pelvienne kystique à l’échographie avec
adénopathie iliaque gauche.

Axial et
sagittal T2:
volumineuse
lésion kystique
et tissulaire

Coronal T2:
deux
portions
kystiques
Dilatation
urétérale gauche
avec compression
extrinsèque

Axial T1
Axial T1 +
saturation
de graisse +
injection de
gadolinium
Masse
tissulaire et
kystique mal
limitée
occupant la
totalité du
pelvis

Axial T2: envahissement de la paroi
postérieure de la vessie

Axial T1: atteinte péritonéale avec
infiltration de la graisse et « stranding »

Diagnostic évoqué: cancer ovarien
Diagnostic opératoire: sigmoïdite
pseudo-tumorale
Axial T2:
très
nombreux
diverticules
sigmoïdiens

Patiente de 56
ans, ATCD
d’hysterectomie
et annexectomie
bilatérale pour
fibromes
Vessie
Sagittal T2:
Formations
kystiques en
arrière de
la vessie

Axial T1 + saturation de graisse + injection
de gadolinium: prise de contraste de la paroi

Diagnostic opératoire: pseudokystes
péritonéaux
Secondaire à des cloisonnements ou
adhérences post-traumatiques,
post-chirurgicales avec suites
inflammatoires

Diagnostics différentiels
Origine ostéoarticulaire
Origine rachidienne

Coronal T2
Patiente de
41 ans:
découverte
fortuite de
lésions
kystiques
pelviennes
bilatérales
OVAIRES?

A L’IRM, le diagnostic différentiel est
simple: kyste périradiculaire sacré (« de
Tarlov ») s’étendant à partir des racines
sacrées.
Chez cette patiente, kystes multiples et
bilatéraux.

Kyste ovarien
gauche?
NON: Kyste
mucoïde paraarticulaire
coxofémoral
Suivre la structure

Suivre la structure
Aviez-vous vu les
kystes de Naboth?

Conclusion
Les lésions kystiques du pelvis sont
fréquentes
Leur origine est variable: filière
génitale mais aussi digestive et
rachidienne
L’enjeu des kystes ovariens est de
diagnostiquer le cancer