décLaration en vue du rattachement - MGEN
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déclaration <strong>en</strong> <strong>vue</strong><br />
<strong>du</strong> rattachem<strong>en</strong>t<br />
des <strong>en</strong>fants à chacun des deux<br />
par<strong>en</strong>ts assurés pour le bénéfice<br />
des assurances maladie et maternité<br />
(article R 161-8 <strong>du</strong> code la Sécurité sociale)<br />
Z<br />
Ce formulaire permet de<br />
rattacher les <strong>en</strong>fants à charge<br />
(voir conditions au verso)<br />
à chacun des par<strong>en</strong>ts assurés<br />
même dans les situations où il n’y a ni<br />
séparation ni divorce. Le remboursem<strong>en</strong>t<br />
des frais sera ainsi effectué sur le compte<br />
<strong>du</strong> par<strong>en</strong>t ayant prés<strong>en</strong>té sa carte vitale.<br />
R<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts concernant le père<br />
R<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>ts concernant la mère<br />
Nom........................................................................................................................................................................................................................<br />
Nom........................................................................................................................................................................................................................<br />
Prénom................................................................................................................................................................................................................<br />
Nom de naissance...............................................................................................................................................................................<br />
Prénom................................................................................................................................................................................................................<br />
N° de Sécurité sociale<br />
Prénom................................................................................................................................................................................................................<br />
N° de Sécurité sociale<br />
Adresse...............................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................................<br />
Nom et adresse de la caisse ou de l’organisme<br />
qui règle vos prestations de l’assurance maladie.............................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
Adresse...............................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................................<br />
...................................................................................................................................................................................................................................<br />
Nom et adresse de la caisse ou de l’organisme<br />
qui règle vos prestations de l’assurance maladie.............................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
.........................................................................................................................................................................................................................................<br />
id<strong>en</strong>tification de tous les <strong>en</strong>fants<br />
Nom de famille Prénom(s) Date de naissance<br />
Père<br />
Correspondance (1)<br />
Mère<br />
(1) Désignation obligatoire <strong>du</strong> par<strong>en</strong>t qui sera destinataire des courriers de l’assurance maladie et maternité concernant le ou les <strong>en</strong>fants<br />
(cocher la case : une seule case possible par <strong>en</strong>fant)<br />
Fait à......................................................................................................................................................................................................... Le .........................................................................................................................................................................................................................................................<br />
Signature <strong>du</strong> père<br />
Signature de la mère<br />
Conformém<strong>en</strong>t à la loi « Informatique et Libertés » <strong>du</strong> 6 janvier 1978, les informations demandées, à l’exception de celles signalées par un astérisque, sont obligatoires<br />
pour le traitem<strong>en</strong>t de votre dossier qui à défaut ne peut être effectué. Elles sont destinées à l’usage interne de votre organisme gestionnaire de sécurité sociale et<br />
de ses sous-traitants ou prestataires techniques. Vous pouvez exercer vos droits d’accès et de rectification par courrier accompagné d’un justificatif d’id<strong>en</strong>tité auprès<br />
<strong>du</strong> contact CNIL de votre c<strong>en</strong>tre de sécurité sociale, domicilié à l’adresse suivante : C<strong>en</strong>tre <strong>MGEN</strong> – Gestion CNIL – 6B av<strong>en</strong>ue Joseph Rollo – 78320 La Verrière.<br />
Réf. PREST AFF 03/11-2010
Conditions nécessaires pour effectuer<br />
une demande de double rattachem<strong>en</strong>t<br />
La demande de double rattachem<strong>en</strong>t ne concerne que les <strong>en</strong>fants à charge :<br />
- dont la filiation est légalem<strong>en</strong>t établie (y compris <strong>en</strong>fant adopté),<br />
- âgés de moins de 16 ans,<br />
- âgés de moins de 20 ans s’ils poursuiv<strong>en</strong>t leurs études dans l’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t secondaire ou <strong>en</strong> dehors des<br />
établissem<strong>en</strong>ts d’<strong>en</strong>seignem<strong>en</strong>t supérieur, écoles techniques supérieures, grandes écoles et classes <strong>du</strong><br />
second degré préparatoires à ces écoles (1) ou sont atteints d’une infirmité ou d’une maladie chronique<br />
les mettant dans l’impossibilité perman<strong>en</strong>te de se livrer à un travail salarié.<br />
Remarque : Les ayants droit autonomes ne sont pas concernés par le double rattachem<strong>en</strong>t.<br />
(1) Article L. 381-4 <strong>du</strong> code de la Sécurité sociale.<br />
Pièces à joindre<br />
Z<br />
Pour CHACUN DES ENFANTS<br />
• Une copie lisible <strong>du</strong> livret de famille (pages correspondant à l’<strong>en</strong>registrem<strong>en</strong>t de(s) <strong>en</strong>fant(s)) ou de l’acte d’adoption<br />
ou un extrait d’acte de naissance.<br />
Z<br />
Pour les ENFANTS DE PLUS DE 16 ANS<br />
• Un certificat de scolarité ou un certificat médical si la scolarisation a été interrompue.<br />
Les informations déclarées pourront être vérifiées <strong>en</strong> recourant aux dispositions des articles L 114-19 et suivants <strong>du</strong> code de la Sécurité sociale.
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