SystÃ¨me RÃ©nine Angiotensine-AldostÃ©rone

Système Rénine Angiotensine-Aldostérone 

Novembre 2005, Pharmacologie DCEM1

Système Rénine Angiotensine-Aldostérone : 

Objectifs 

• Physiologie du SRAA 

• Médicaments agissant sur le SRAA 

• Indications et effets indésirables des IEC 

• Indications et effets indésirables des antagonistes 

du récepteur (AT1) de l’angiotensine II 


SRAA 

Régulation de la pression artérielle 

Système 

Vasoconstricteur 

• Angiotensinogène 

• Rénine 

• Angiotensine I, 

• Enzyme de conversion , 

• Angiotensine II 

Système 

Vasodilatateur 

Bradykinine 


Schéma du SRAA 


Angiotensinogène 

• Glycoprotéine 

• Synthétisée majoritairement par le foie 

• Libéré dans le plasma 

• Se transforme en angiotensine I grâce à la rénine 




RENINE 

• Enzyme 

• Synthétisée par le rein (appareil juxta-glomérulaire), 

• Libérée dans le plasma 

• Transforme l’angiotensinogène en angiotensine I 

• Stimulus sécrétion rénine: 

•Diminution pression perfusion rénale 

•Stimulation sympathique 

•Diminution charge en sel 

•Augmentation concentration sel ds TCD 


Angiotensine I 

• Protéine (décapeptide inactif) 

• Se transforme dans l'endothélium vasculaire en 

angiotensine II par l'enzyme de conversion 


Angiotensine II 

• Peptide actif : VASOCONSTRICTEUR ++ 

(effet hypertenseur) 

• Obtenu à partir du clivage de Ang I par l’EC 

• Stimule des récepteurs spécifiques : AT1 et AT2 

• Effets de AngII : surtout par stimulation de AT1. 

• AT2 : rôle 


Enzyme de conversion 

• Présente : Endothélium vasculaire (vx pulmonaires 

++++, endocarde, cerveau) et plasma 

• Deux rôles : 

1. Transforme angiotensine I en angiotensine II 

2. Inactive la bradykinine 




Effets de l’Angiotensine II 

• Artères 

Vaso-constriction 

Résistances périphériques 

• Cœur 

HTA, hypertrophie ventriculaire 

Stimule facteurs de croissance 

• Système Nerveux 

Stimulation sympathique 

• Cerveau 

Stimule la soif, libération de vasopressine 


Effets de l’Angiotensine II 

• Rein : 

Na + 

lumière 

Cellule principale 

R 

ATP 

K 

K + 

+ 

• Aldostérone 

aldostérone 

Na + 

interstitium 

Stimule la sécrétion d’aldostérone 

Vasoconstriction de l’artériole efférente 

glomérulaire, (maintient une PA suffisante 

pour assurer une FG si sténose art rénale) 

Augmente la réabsorption du Na 

Inhibe la sécrétion de la rénine 

Libération des prostaglandines 

Stimule la réabsorption de NA 

Favorise l’élimination de K+ 


Système Vasodilatateur 

Système des Kinines (bradykinine) 

Bradykinine = Puissant VASODILATATEUR 

ARTERIEL. 

Dégradée par l’Enzyme de conversion 


Activation du SRAA 

• Environ 20% des HTA essentielles 

• Sténose artères rénales 

• Déplétion sodée 

• Diurétiques 

• vasodilatateurs 



Objectifs 

• Physiopathologie du SRAA 






Médicaments bloqueurs du SRAA 


Kininogène 

Antagoniste β _- 

+ 

Rénine 

+ 

Kallicréine 

Angiotensine I - 

Bradykinine 

IEC 

- + 


+ 

Antagoniste 

de R AT1 

- 


+ 

inactive 

Sécrétion d’Aldostérone 

- 

Antagoniste de R de 

l’Aldostérone (spirinolactone) 


Inhibiteurs de l’enzyme de conversion : IEC 

Spécialités 

Captopril (LOPRIL® ) Cilazapril (JUSTOR®) 

Quinapril (ACUITEL® ) Trandolapril (ODRIK ®) 

Fosinopril (FOZITEC®) Enalapril (RENITEC® ) 

Lisinopril (ZESTRIL ®) Périndopril (COVERSYL® ) 

Ramipril (TRIATEC® ) Bénazépril (CIBACENE®) 

Antagonistes compétitifs de l’EC 




Kininogène 

+ Rénine + 

Kallicréine 

IEC 


Bradykinine 

- + 


+ 


+ 

inactive 



IEC : Effets dans le plasma 

Elévation de la rénine plasmatique 

Elévation de l’angiotensine I 

Diminution de l’angiotensine II 

Diminution de la sécrétion d'aldostérone 

Elévation de la bradykinine 

VASODILATATION 



Objectifs 







Hypertension artérielle 

Elévation des résistances périphériques 

Athérome 

Hypertrophie ventriculaire 

I. Rénale 

IDM 

Insuffisance cardiaque 

AVC 


IEC : Indications 

1. Hypertension artérielle (tous) vasodilatation 

2. Insuffisance cardiaque (captopril, enalapril, 

cilazapril, périndopril, quinalapril) baisse postcharge 

3. Post IDM (captopril, zestril, ramipril) 

diminution remodelage fibreux 

4. Néphropathie diabétique (captopril) 


IEC & néphropathie diabétique 

• Stabilisation de la fonction rénale 

• Amélioration hémodynamique rénale 

(diminution résistance art efférente et de la 

pression intraglomérulaire) 

• Baisse DFG et protéinurie 

• Traitement de choix chez le diabétique hypertendu 


IEC : Effets indésirables 

Effet Facteurs favorisants Précautions 

IR fonctionnelle Sténose de l’art Rénale Posologie ajustée 

++++ (vasodilat post-glom) (clairance créat) 

Surveillance K,créat) 

Hyperkaliémie Insuffisance Rénale Ionogramme 

Antialdostérone 

Chute de la PA TT diurétique Surveillance PA 

Autres tt vasodilatateur 

Régime désodé strict 

Toux sèche (non destruction de la bradykinine) 

3-9 % cas 


IEC : INTERACTIONS 

Associations déconseillées : 

Sels de potassium et diurétiques épargneurs potassiques 

(amiloride, spironolactone, triamtérène ) : 

Risque d'hyperkaliémie 

Lithium : 

Risque d'augmentation de la lithémie 

Si IEC indispensable : 

surveillance stricte de la lithémie 

adaptation de la posologie 


IEC : INTERACTIONS 

Associations nécessitant des précautions d’emploi : 

Hypoglycémiants (insuline et sulfamides ) : 

Risque d'hypoglycémie 

(explication proposée: Amélioration de la tolérance au glucose avec IEC) 

AINS ≥ 3g/j : 

Risque majoré IR aiguë (âgé et/ou déshydraté) par baisse 

de la Filtration Glomérulaire (inhibition des Pg 

vasodilatatrices-artériole afférente, due aux AINS) 

Risque de limitation des effets VasoD de la bradykinine. 

Neuroleptiques : potentialisation du risque d'hypotension orthostatique 


IEC: pharmacocinétique 

• Médicaments bien résorbés par voie orale 

• Actifs directement (captopril) ou après 

transformation en métabolite actif 

(enalapril) 

• Eliminés par voie rénale (poso si IR). 

• ½ vie allant de 3h (captopril) à 24h 

(lisinopril) 

• Administration en 1 à 2 fois par jour. 


IEC: associations synergiques 

• Avec les diurétiques (thiazidiques, de 

l’anse) : intérêt car activation du SRA qui 

limite efficacité diurétiques 

• Avec les béta-bloquants: diminution 

sécrétion rénine=augm effet IEC 




Kininogène 

+ 

Rénine 

+ 

Kallicréine 


Bradykinine 

+ 


+ 

Antagoniste 

de R AT1 


- 

+ 

inactive 



Antagonistes de l’Ang II 

Spécialités 

Losartan (COZAAR ®) 

Irbésartan 

Valsartan 

Candesartan 

Antagonistes sélectif du récepteur AT1 


Antagonistes de l’Ang II : Effets 

Elévation de la Rénine plasmatique 

Elévation de Angiotensine I, Angiotensine II 

Diminution de la sécrétion d'aldostérone 

Pas d’effet sur la bradykinine (Pas de TOUX) 

Globalement, effets idem IEC sans effet sur bradykinine 



Objectifs 







Antagonistes de l’Ang II : Indications 

HYPERTENSION ARTERIELLE 

INSUFFISANCE CARDIAQUE 


Antagonistes de l’Ang II : Effets indésirables 

Effet Facteurs favorisants Précautions 

IR fonctionnelle Sténose de l’art Rénale Posologie ajustée 

(clairance créat) 

Diurétique 

Surveillance (créat) 

Hyperkaliémie Insuffisance Rénale Ionogrammes 

Antialdostérone 

Chute de la PA TT diurétique Surveillance PA 

(HypoTA orthos.) 

Autres tt vasodilatateur 


Antagonistes de l’Ang II : INTERACTIONS 

Associations déconseillées : 

Sels de potassium et diurétiques épargneurs potassiques 

(amiloride, spironolactone, triamtérène ) : 

Risque d'hyperkaliémie 

Lithium : 

Risque d'augmentation de la lithémie 


Antagonistes de l’Ang II : INTERACTIONS 

Associations nécessitant des précautions d’emploi : 

Diurétiques : Risque hypotension artérielle brutale et/ou IR aiguë 

AINS ≥ 3g/j : 

Risque majoré IR aiguë (déshydraté) par baisse de la FG 

par inhibition des Pg vasodilatatrices, due aux AINS 

Neuroleptiques : potentialisation du risque d'hypotension orthostatique 


Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone 

• IEC , Antagoniste de l’Ang II : 

Inhibition incomplète de l’aldostérone 

• Utilisation d’un antagoniste R à l’Aldostérone 

Spironolactone (ALDACTONE ®) 


Effets de l’aldostérone 

• Augmentation de Na + 

HVG 

Diminution de la compliance artérielle 

• Diminution de K + , de Mg ++ : 

Troubles du rythme 

•Stimule la synthèse de collagène : 

Fibrose et hypertrophie cardiaque 

Fibrose vasculaire (baisse de compliance) 


Antagoniste du R de l’aldostérone : 

Indications 

• HTA 

• Insuffisance cardiaque sévère (stade III ou IV) : 


Conclusions 

• SRAA déterminant important régulation PA 

• Interactions avec plusieurs classes 

thérapeutiques 

• IEC, antagonistes RA : médicaments à 

manier avec précautions.

SystÃ¨me RÃ©nine Angiotensine-AldostÃ©rone

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